馬麗婷 王志永

摘要：目的 探討醫(yī)院醫(yī)保管理中運用PDCA循環(huán)法干預的效果。方法 選取2020年～2021年寧夏回族自治區(qū)第五人民醫(yī)院收治的218例患者作為研究對象，隨機分為對照組與觀察組，每組各109例。對照組采用常規(guī)管理，觀察組運用PDCA循環(huán)法干預，分析不同管理方法的患者住院費用、報銷比例、護理滿意度、醫(yī)保違規(guī)拒付比例、疑點病例情況。結果 在住院費用方面，觀察組患者中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保次均費用、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保次均費用明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05） ;在報銷比例方面，觀察組患者中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報銷比例、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷比例明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05） ;觀察組患者中的醫(yī)保違規(guī)拒付比例為2.75 %，低于對照組的4.59 %，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05） ;常規(guī)組患者中的疑點病例占比為6.42 %，低于對照組的10.09 %，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05） 。結論 醫(yī)院醫(yī)保管理中運用PDCA循環(huán)法干預，可以有效減少不良醫(yī)保病例情況，合理控制醫(yī)保報銷比例，降低醫(yī)保費用，避免醫(yī)保違規(guī)拒付比例，減少醫(yī)保資源的浪費。

關鍵詞：醫(yī)院醫(yī)保管理;PDCA循環(huán)法;效果

隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展與改革的推進，我國醫(yī)保體系不斷地完善，醫(yī)保覆蓋率不斷擴展。醫(yī)療保險的管理質量水平也直接關系醫(yī)療機構的生存發(fā)展與人們的生活質量。管理者的管理理念與管理能力，直接關系著醫(yī)保管理的實際狀況。本文選取2020年～2021年寧夏回族自治區(qū)第五人民醫(yī)院收治的患者案例，分析運用PDCA循環(huán)法干預后患者住院費用、報銷比例、護理滿意度、醫(yī)保違規(guī)拒付比例、疑點病例情況，現報道如下。

1對象與方法

1.1 一般資料

選取2020年～2021年寧夏回族自治區(qū)第五人民醫(yī)院收治的218例患者作為研究對象，隨機分為對照組與觀察組，每組各109例。對照組中男58例，女51例;年齡21～74歲，平均（44.59±5.18） 歲。觀察組中男63例，女46例;年齡22～75歲，平均（45.07±4.61） 歲。兩組患者在年齡、性別等信息對比無統(tǒng)計學意義，P>0.05，可對比。本次研究通過了醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)管理。

觀察組運用PDCA循環(huán)法干預，分為計劃、執(zhí)行、檢查、處理等4個階段，具體內容如下。

（1） 計劃階段主要分為3個步驟：了解整理醫(yī)療保險管理現狀情況，確定對應的管理目標，設定對應的管理重點。隨著人們生活水平的提升，百姓對疾病的預防治療有了更高的要求與訴求[1]。但我國現存的醫(yī)療資源以及服務水平參差不齊，發(fā)展并不同步，在?？萍膊》旨壴\療方面的制度還有待完善，人們所面對實際醫(yī)療工作的掛號難、看病難等問題還沒有得到全面落實。大型公立?？漆t(yī)院的接診量相對較大，患者人數多，進而導致醫(yī)保資金壓力提升。近些年來，醫(yī)療改革工作不斷地推陳出新，各種政策逐步的完善，較多的治療項目納入醫(yī)保范圍內，百姓從中得到了較大的獲益，進而也導致醫(yī)?；鹗褂妙~度的提升，甚至導致預付指標超標的問題，對應的醫(yī)保管理壓力也相對更大。要做好醫(yī)保管理目標的明確設定，需要做好醫(yī)療行為的規(guī)范化，確保資金的安全性，由此來提升患者的就診滿意度，優(yōu)化醫(yī)院對社會的積極影響力。落實所有員工在醫(yī)療保險政策方面的掌握程度，確保在總額預付制度下不超標的醫(yī)保基金狀況，盡可能地有結余，由此來確保參保人員的權益。在醫(yī)療保險管理重點方面，需要規(guī)范醫(yī)療行為，提升全員醫(yī)保政策知曉合格率，避免不合理收費，合理的管控醫(yī)療費用的增長速度，減少平均每次的醫(yī)療費用。同時醫(yī)保政策需要讓患者有充分的知情權，讓其了解自費項目以及有關同意書的簽署，保證患者的自主選擇權。

（2） 執(zhí)行階段：積極地宣傳醫(yī)保政策。依照有關管理通知做好政策宣傳工作，對全院職工展開線上以及線下的培訓指導[2]。尤其是后疫情時期，網絡培訓的利用會更為明顯。還需開展對應的考核，保證政策上知曉合格率。新入職人員還需要由醫(yī)保辦主任講解對應的醫(yī)保政策，相關內容需要做成對應的宣傳畫冊張貼在有關部門的醒目區(qū)域，引起患者以及工作人員的重視，展開對應的監(jiān)督工作。設置科室醫(yī)保聯絡員制度，做好重點培訓，讓其可以進行有關問題的監(jiān)督及解答，及時做好與醫(yī)保辦公室的溝通，建立及完善對應的溝通機制[3]。積極采用信息化手段做好醫(yī)保管理工作，通過信息中心對醫(yī)保費用進行實時監(jiān)控。對于超標、異常數據情況要反饋給科室負責人，了解分析具體原因，規(guī)范有關醫(yī)療行為。通過全景視圖軟件對臨床收費情況進行動態(tài)監(jiān)督，做好掛號次數的管控，確保1位患者在1個就診單元中支付1次醫(yī)師服務費，避免醫(yī)保資金不合理的支出。做好有關檢查及監(jiān)督，由專門科室進行實地現場檢查，避免醫(yī)?；痱_取，保證醫(yī)?；鸬陌踩?。設立監(jiān)督檢查小組，做好日常醫(yī)政、物價等多項工作的監(jiān)督管控，由高年資的醫(yī)師進行對應病例的檢查。定期召開有關管理控制會議，做好集中討論，及時發(fā)現問題，規(guī)范有關醫(yī)療行為，達成有關醫(yī)保管理的共識，促使PDCA管理工作得到良性循環(huán)。

（3） 檢查階段：定期以及不定期地了解有關醫(yī)療保險政策執(zhí)行情況，包括門診病歷書寫率、患者同意書簽署等情況，將有關工作納入了績效考核中[4]。

（4） 處理階段：積極關注問題的解決情況，分析檢查結果，找出存在的問題，進行進一步的討論形成共識，設定對應的操作標準，對管理計劃做進一步的優(yōu)化。

1.3 觀察指標

對比兩組患者的住院費用、報銷比例、醫(yī)保違規(guī)拒付比例、疑點病例情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 22.0軟件對臨床資料進行統(tǒng)計分析，計數資料用（%） 表示，行χ2檢驗，計量資料用（x±s） 表示，行t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 兩組患者的住院費用比較

在患者住院費用方面，觀察組患者中的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保次均費用、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保次均費用明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05） ，見表1。

2.2 兩組患者醫(yī)保報銷比例比較

在報銷比例方面，觀察組患者中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報銷比例、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷比例明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05） ，見表2。

2.3 兩組患者醫(yī)保違規(guī)拒付、疑點病例占比比較

觀察組患者中醫(yī)保違規(guī)拒付比例為2.75 %，低于對照組的4.59 %，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05） ;觀察組患者中疑點病例占比為6.42 %，低于對照組的10.09 %，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05） ，見表3。

3討論

隨著醫(yī)療改革工作的推進，一方面給予患者更多的醫(yī)療保障，另一方面在醫(yī)院管理方面也需要做好欺詐、騙保等行為的防控，盡可能提升資金安全性，讓醫(yī)療支付方法改革得到有效優(yōu)化。行業(yè)的發(fā)展在一定程度上會導致醫(yī)療支付費用水平的不斷提升，醫(yī)療服務行為缺乏規(guī)范性，治療資源配置不均衡，容易導致有關參保人員的權益受損，違規(guī)拒付問題會產生醫(yī)院在經濟及對外形象的負面影響。所以，需要積極的加強模式化的醫(yī)療行為規(guī)范，降低醫(yī)療拒付等不良問題。

在實際的醫(yī)保管理工作中，需要充分完善專管員機制。有關醫(yī)保管理工作不僅要讓管理者了解有關政策條規(guī)，同時還需要成熟地掌握有關管理流程，由此來縮減醫(yī)保管理中的偏差問題。要優(yōu)化有關管理職責，發(fā)揮醫(yī)保專管員作用，在各科室配備對應的專管員。專管員一般從科室基層人員中選拔，他們對科室的整體工作情況熟悉，同時與工作人員的互動也更為有效。然后對其進行對應的培訓，掌握有關醫(yī)保工作的要點及規(guī)則。日常工作中，專管員要做好醫(yī)保資料的整理。因此，專管員需要積極地學習有關技能以及政策，監(jiān)督科室醫(yī)生用藥狀況，保證用藥合理性，每個月總結分析醫(yī)保數據。一旦出現超額問題，需要確定超額的原因，針對問題積極開展頭腦風暴，優(yōu)化整體的工作水平以及工作效率。

要做好收費管控。醫(yī)保費用報銷具有一定的限制性，合理地控制患者的支出費用，嚴格管控收費管理是有效途徑。做好藥品費用管理及治療費用的管控，保證用藥合理性，同時縮減治療周期，降低有關醫(yī)療費用。要強化醫(yī)療基金管理工作，非必要情況下不可以隨意使用儲備資金。當醫(yī)保報銷超過有關基金標準之后，需要及時向政府反饋，或者尋求社會機構的支持。要展開精細化管理，做好醫(yī)保預算以及財產管理的細化工作，減少粗放管理導致的資源浪費問題。

總而言之，醫(yī)院醫(yī)保管理中運用PDCA循環(huán)法干預，可以有效減少不良醫(yī)保病例情況，合理控制醫(yī)保報銷比例，降低醫(yī)保費用，避免醫(yī)保違規(guī)拒付比例，減少醫(yī)保資源的浪費。

參考文獻

[1]潘伊琳，崔改英，王佳，等.運用PDCA循環(huán)法提高婦產醫(yī)院醫(yī)?？哿P還款率[J].中國民商，2021，（5）：259-260.

[2] 潘伊琳.運用PDCA循環(huán)法降低婦幼醫(yī)院新生兒科醫(yī)保違規(guī)費用的探究[J].中國科技投資，2020，（33）：73-74.

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