基于PASS軟件和人工復評模式抗菌藥物處方點評結(jié)果與問題分析

馬明明 費群 丁曉晴 朱珊珊 徐夢

【摘要】目的：探討醫(yī)院抗菌藥物處方點評模式，促進臨床合理用藥，為抗菌藥物的管理和l臨床使用提供借鑒。方法：采用合理用藥軟件系統(tǒng)隨機抽取2016年1月至2020年12月本院門急診抗菌藥物醫(yī)囑，由系統(tǒng)初評、臨床藥師人工復評模式點評抗菌藥物不適宜處方，將不適宜處方按照不合理用藥類型采用帕累托圖找出其原因與對策。結(jié)果：醫(yī)院門診不適宜抗菌藥物處方率從2016年的3.66%（701/19152）下降至2020年的0.94%（74/7840），急診從2016年的7.61%（452/5938）下降至2020年的0.78%（23/2964），近五年呈逐年下降趨勢，均（P<0.05），具有統(tǒng)計學意義。不適宜抗菌藥物處方主要存在問題為處方書寫不規(guī)范，2016年1月至2020年12月初評與復評處方不一致份數(shù)門診由23份下降至0份，急診由18份下降至3份。結(jié)論：2016年1月至2020年12月門急診抗菌藥物使用情況基本合理，但仍存在不適宜用藥情況，嚴格根據(jù)臨床用藥指征選擇合適的抗菌藥物，以減少耐藥菌株出現(xiàn)和不良反應(yīng)發(fā)生。現(xiàn)階段抗菌藥物管理工作初見成效，持續(xù)改進抗菌藥物處方點評流程和方法，為醫(yī)院前置審核做鋪墊。

【關(guān)鍵詞】抗菌藥物，處方點評，合理用藥

【中圖分類號】R954.【文獻標識碼】A.【文章編號】2096-5249（2022）21-0161-04

*基金項目：黑龍江省衛(wèi)健委科研課題（2019-131）

抗菌藥物管理計劃（Antibiotic Stewardship Program，ASP）在世界醫(yī)療機構(gòu)中的起到重要作用[1-3]。但是，很多醫(yī)療機構(gòu)由于缺乏專職人員和財政資源，大多數(shù)醫(yī)院在實施集中式ASP項目面臨挑戰(zhàn)[4]。為了確保項目的成功實施，非常需要在抗菌藥物處方管理時有效地整合抗菌藥物管理的模式[5]。處方點評旨在改善抗菌藥物處方實踐的干預措施，提供了將抗菌藥物管理從ASP的主要責任轉(zhuǎn)變?yōu)樵诨颊叱跏坚t(yī)療團隊中更普遍的做法的機會。四川美康合理用藥檢測系統(tǒng)（Prescription Automatic Screening System）要求臨床藥師具有相關(guān)專業(yè)藥學知識以及及時和醫(yī)患溝通的能力，這些系統(tǒng)具有成本效益，并且對抗菌藥物管理具有有益效果[6-9]。

2000年至2010年17個國家的抗菌藥物用量調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全球增長了36%，其中76%是由于包括中國在內(nèi)的五個國家的增長。在我國，抗菌藥物的過度使用和濫用包括患者對抗菌藥物的過高期望和信念以及經(jīng)驗用藥等，也增加了細菌耐藥的風險，因此，為了更合理使用抗菌藥物，在優(yōu)化臨床療效的同時，以減少抗菌藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)等也是臨床藥師現(xiàn)在的當務(wù)之急。從2012年發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和國家抗菌藥物臨床使用專項整治方案出臺后，全國醫(yī)院各項抗菌藥物使用措施均出現(xiàn)顯著下降，本院同年也開展抗菌藥物月點評工作，其中以門急診抗菌藥物處方為主，從抗菌藥物處方管理書寫是否規(guī)范、用藥是否適宜和處方是否超常規(guī)，這3個方面進行點評，初始之時，采用人工抽取處方并進行點評，工作量繁重且耗時耗力，不利于常態(tài)化管理，后根據(jù)醫(yī)院信息化系統(tǒng)完善，在2016年本院配備PASS合理用藥軟件系統(tǒng)，點評工作進行了合理化改善，先是系統(tǒng)進行初篩點評，然后臨床藥師在進行人工復評，若還存在異議，就提交到本院抗菌藥物領(lǐng)導工作小組進行最后終評。分析本院PASS系統(tǒng)使用后，通過人機合作，共同完成門急診抗菌藥物處方點評工作，分析門急診抗菌藥物處方使用情況，探討本院門急診抗菌藥物點評工作的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過PASS合理用藥軟件系統(tǒng)隨機抽取2016年1月至2020年12月每月15～25日共10 d門急診使用抗菌藥物處方，對處方點評的結(jié)果進行處理分析。

1.2 點評依據(jù)

門急診抗菌藥物處方點評主要依據(jù)為《處方點評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[201 0]28號）[10]、《2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[201 2]32號）、衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則2015年》、中國藥典《臨床用藥須知》和藥品說明書以及臨床指南等進行門急診處方點評分析。

1.3 點評方法

上述抽取的門急診抗菌藥物門急診處方，最初進行系統(tǒng)評價階段，然后再由調(diào)劑藥師負責集中初評階段，點評結(jié)果為初評結(jié)果，最后由臨床藥師負責集中點評，點評結(jié)果為復評結(jié)果。處方點評軟件：四川美康PASS合理用藥軟件

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 27.0進行統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計分析。計量資料用（x—±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 門急診不適宜抗菌藥物處方結(jié)果分析

本院2016年1月至2020年12月門急診抗菌藥物處方數(shù)逐年遞減，2016年1月至2020年12月門診抗菌藥物處方數(shù)占比為11.49%～5.82%，其中抽查抗菌藥物處方點評數(shù)為45.77%～38.38%，2016年1月至2020年12月急診抗菌藥物處方數(shù)占比為36.26%～23.24%，抽查抗菌藥物處方點評數(shù)為36.85%～35.65%；通過四川美康PASS合理用藥軟件進行系統(tǒng)初篩點評，再由調(diào)劑藥師進行初評，最后由臨床藥師進行統(tǒng)一復評，門診不適宜抗菌藥物處方數(shù)初評結(jié)果比率從2016年3.78%下降至2020年的0.94%，復評結(jié)果比率從2016年3.66%下降到2020年的0.94%，急診不適宜抗菌藥物處方數(shù)初評結(jié)果比率從2016年7.92%下降至2020年的0.88%，復評結(jié)果比率從2016年7.61%下降至2020年的0.78%，以上差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表1。

根據(jù)表1結(jié)果看出2016年至2020年門診系統(tǒng)和調(diào)劑藥師初評結(jié)果在逐年降低，從2016年的3.78%降至2020年的0.94%，急診初評點評結(jié)果從2016年的7.92%降至2020年的0.78%；后經(jīng)臨床藥師復評門診抗菌藥物處方結(jié)果從2016年的3.66%至2020年的0.94%，急診復評結(jié)果從2016年的7.61%降至2020年的0.78%。門診不適宜抗菌藥物處方初評與復評不一致從2016年的23份慢慢減至2020年的0份，急診不適宜抗菌藥物處方初評與復評不一致從2016年的18份慢慢減至2020年的3份，不一致處方份數(shù)也在逐年降低，主要存在不一致問題為調(diào)劑藥師點評不準確，臨床藥師給與補充2016年有20張，2017年10張，2018年9張，2019年10張。

2.2 門急診不適宜抗菌藥物處方存在問題

根據(jù)門急診點評結(jié)果不適宜抗菌藥物處方問題統(tǒng)計分析，存在問題較多的是處方書寫不規(guī)范，其中開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的，所占比例較高，其次為醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的；存在問題第二多為用藥不適宜方面，其中存在問題較多為適應(yīng)癥不適宜，從2016年至2020年，逐年遞降，其次是用法用量不適宜，從2016年至2020年有所升高，重復用藥這5年的比率也有所升高，其他存在不適宜問題這5年均有所下降，差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

3 分析與討論

3.1 門急診不適宜抗菌藥物處方比率逐年下降，存在問題比率也在逐年下降

從近5年數(shù)據(jù)統(tǒng)計看出，2016年本院兩個院區(qū)門診抗菌藥物處方數(shù)為41840，其中通過對19152份抗菌藥物處方進行初始點評和復評，初評結(jié)果723份（3.78%），復評結(jié)果701份（3.66%），2016年急診抗菌藥物處方數(shù)為44445份，其中通過對16116份抗菌藥物處方進行初始點評和復評，初評結(jié)果470份（7.92%），復評結(jié)果452份（7.61%）；在2020年門診抗菌藥物處方數(shù)為20428，其中通過對7840份抗菌藥物處方進行初始點評和復評，初評結(jié)果74份（0.94%），復評同樣結(jié)果，2020年急診抗菌藥物處方數(shù)為8314份，其中通過對2964份抗菌藥物處方進行初始點評和復評，初評結(jié)果26份（0.88%），復評結(jié)果23份（0.78%），通過以上結(jié)果比較2016年1月至2020年12月門診復評結(jié)果從3.66%降至0.94%，急診復評結(jié)果從7.61%降至0.78%，總體呈現(xiàn)逐年下降趨勢。雖近幾年門急診抗菌藥物處方有所減少，但是通過處方點評這樣方法能夠更好的降低門急診抗菌藥物處方不合格率，使得本院門急診醫(yī)師開具處方更加規(guī)范，以減少不合理、不適宜、不規(guī)范抗菌藥物處方，為提高本院抗菌藥物管理作出努力。除此之外，近幾年本院臨床藥師都會根據(jù)國家抗菌藥物宣傳周進行專題宣傳，在門診大廳給患者及醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物使用的宣傳，提高患者及醫(yī)務(wù)人員對于細菌耐藥的認識，更加合理適度的使用抗菌藥物。

3.2 門急診不適宜抗菌藥物處方問題分析

從表2看出2016年1月至2020年12月門急診不適宜抗菌藥物處方主要問題：（1）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的，如處方診斷書寫冠心病、高血壓病，開具抗菌藥物頭孢克洛緩釋片（Ⅱ），0.375 g/次，2次/d，口服，開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全；（2）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的，如處方診斷書寫急性支氣管炎，開具莫西沙星注射液，0.4 g/次，1次/d，靜脈滴注，所開處方醫(yī)師不具有開該抗菌藥物處方權(quán)限，莫西沙星注射液為限制級使用抗菌藥物；（3）適應(yīng)癥不適宜，如處方診斷書寫脂肪肝，開具頭孢克肟膠囊，0.2 g/次，2次/d，口服；（4）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，如處方診斷書寫急性支氣管感染，開具莫西沙星片，0.4 g/次，1次/d，5盒，口服，處方無慢性病診斷，開藥數(shù)量超過7日用量（3盒）；（5）用法、用量不適宜，處方診斷書寫急性支氣管炎，開具頭孢克洛緩釋片（Ⅱ），0.375 g/次，3次/d，口服，頭孢克洛緩釋片說明書中給藥頻次為2次/d，不應(yīng)超頻次給藥；（6）藥品劑型或給藥途徑不適宜，如處方診斷尿路感染，開具左氧氟沙星片，0.5 g/次，1次/d，外用，跟醫(yī)師溝通此情況多為開處方點擊失誤，溝通后可修改；（7）重復給藥，如上呼吸道感染，開具頭孢克肟膠囊，0.2 g/次，2次/d，口服，頭孢克洛緩釋片（Ⅱ），0.375 g/次，2次/d，口服，頭孢克洛和頭孢克肟同為頭孢菌素類抗菌藥物，治療上呼吸道感染開具一種即可，重復給藥易誘導細菌耐藥，增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生的概率。

針對以上處方問題采取相應(yīng)解決措施，部分醫(yī)師開具處方診斷書寫不規(guī)范，如“體檢”、“復查”“開藥”等，點評結(jié)果上交給門診部，由門診部進行溝通與指導；其次，關(guān)于其他不適宜抗菌藥物處方情況，點評結(jié)果與醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控辦溝通，結(jié)合其他評分標準，評分結(jié)果刊登在本院每月綜合目標考核藥事管理科室評分中，處方合理率為100%的醫(yī)師提出表揚，使醫(yī)師們更加規(guī)范抗菌藥物處方的開具，更加合理的使用抗菌藥物，更好的為患者提供用藥服務(wù)。

3.3 門急診抗菌藥物處方點評模式的改進與門急診處方前置審核趨勢

2016年合理用藥軟件系統(tǒng)應(yīng)用上時候，調(diào)劑藥師不適應(yīng)點評模式，但隨著時間推移，現(xiàn)在本院門急診抗菌藥物處方點評模式已經(jīng)很完善，并且點評結(jié)果能夠及時反饋給臨床科室和醫(yī)務(wù)部。存在初評與復評不一致的情況時，臨床藥師和調(diào)劑藥師進行及時有效的溝通，及時解決存在的問題，門診不適宜抗菌藥物處方初評與復評不一致從2016年的23份慢慢減至2020年的0份，說明調(diào)劑藥師和臨床藥師點評結(jié)果基本一致。隨著臨床藥師工作量的提升，現(xiàn)階段點評模式提升為臨床藥師進行復評不適宜抗菌藥物處方，考慮到臨床藥師們的工作任務(wù)，所以從2021年開始臨床藥師進行集中不適宜抗菌藥物處方點評，提高工作效率。

綜上所述，處方點評就是診斷干預以及醫(yī)囑用藥的科學性與合理性[11]。本院現(xiàn)階段門急診抗菌藥物處方點評模式的建立和實行都得到了很好的結(jié)果和反饋，但門急診還是有不合理用藥情況，用藥不合理已成為限制臨床治療效果的主要問題之一[12]，因此應(yīng)加強門急診抗菌藥物的使用管理，嚴格根據(jù)臨床適應(yīng)證選擇合適的抗菌藥物，慎重選擇治療藥物，減少耐藥菌株的出現(xiàn)和不良反應(yīng)；處方前置審核需要優(yōu)化信息建設(shè)、藥師培訓和人力投入、建立專家共識、優(yōu)化管理流程、被動轉(zhuǎn)變主動，通過一系列措施實施預攔截、預警和分析，減少不當處方的發(fā)生，減少患者的影響和損害。

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