郭秀麗

【摘要】目的：評(píng)價(jià)分析對(duì)子宮腺肌病采取病灶局部切除術(shù)聯(lián)合曼月樂環(huán)治療的臨床療效。方法：回顧性分析2020年 3月至2021年 3月醫(yī)院收治的子宮腺肌病患者臨床資料，其中隨機(jī)選擇50例采用病灶局部切除術(shù)治療者作為觀察對(duì)象;將其中術(shù)后放置曼月樂環(huán)的30例患者列為觀察組，其余20例術(shù)后采用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑治療的患者列為對(duì)照組;比較兩組患者臨床治療效果存在的差異。結(jié)果：治療前比較兩組患者月經(jīng)量、痛經(jīng)程度視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、子宮體積與子宮內(nèi)膜厚度差異尚不大（P>0.05），治療后再與治療前相比，以上評(píng)價(jià)指標(biāo)皆有不同程度改善，觀察組月經(jīng)量較對(duì)照組更少、痛經(jīng)程度 VAS 評(píng)分更低、子宮體積與子宮內(nèi)膜厚度均已明顯小于對(duì)照組（P<0.05）;治療期間統(tǒng)計(jì)到觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較，明顯更低（P<0.05）;治療前，觀察組患者的檢測(cè)黃體生成素（LH）、卵泡雌激素（FSH）、雌二醇（E2）和血清抗苗勒管激素（AMH）水平和對(duì)照組相比（P>0.05）;治療1 年時(shí)，觀察組 FSH、LH、E2水平均明顯低于對(duì)照組，組間數(shù)據(jù)對(duì)比差異明顯（P<0.05）;觀察組 AMH 水平要明顯高于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)對(duì)比差異較大（P<0.05）。結(jié)論：病灶局部切除術(shù)聯(lián)合曼月樂環(huán)治療子宮腺肌病有其治療優(yōu)勢(shì)，能改善患者疾病癥狀，且安全性較好。

【關(guān)鍵詞】子宮腺肌病;病灶局部切除術(shù);曼月樂環(huán); GnRH-a

【中圖分類號(hào)】R713? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A? 【文章編號(hào)】2096-5249（2022）14-0040-04

子宮腺肌病指的是子宮內(nèi)膜間質(zhì)和腺體由于侵入子宮肌層而形成的彌漫性、局限性病變，該病多見發(fā)生在生育年齡以及圍絕經(jīng)期女性群體當(dāng)中，有月經(jīng)量過多、痛經(jīng)呈進(jìn)行性加重、生育功能降低等主要表現(xiàn)，對(duì)女性生活質(zhì)量有很大影響[1-2]。目前，臨床尚缺乏治療子宮腺肌病的有效藥物，主要還是采取手術(shù)治療，其中全子宮切除術(shù)一直以來的應(yīng)用都獲得了療效上的肯定，能達(dá)到徹底根治的目的，但缺點(diǎn)是無法保留患者的生育能力。隨著近年來子宮腺肌病的發(fā)生有逐漸趨于年輕化的趨勢(shì)，應(yīng)很多想要保留生育能力患者的要求，病灶局部切除術(shù)用于臨床治療，雖然能夠緩解患者的痛經(jīng)狀態(tài)、改善疾病癥狀，但卻存在著一定概率的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。為了既能夠滿足患者的生育功能保留要求，又能夠改善疾病癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)，本研究通過比較手術(shù)聯(lián)合曼月樂環(huán)與促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）兩種治療方案的治療效果，找到更具價(jià)值的子宮腺肌病治療方案。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

回顧性分析2020年 3月至2021年 3月醫(yī)院收治的子宮腺肌病患者臨床資料，其中隨機(jī)選擇50例采用病灶局部切除術(shù)治療者作為觀察對(duì)象，根據(jù)不同治療方案，將其中術(shù)后放置曼月樂環(huán)的30例患者列為觀察組，年齡25～ 46（36.3±2.5）歲，孕次1 ～5（3.1±0.6）次，病程 2～ 5（3.5±0.8）年;其余20例術(shù)后采用GnRH-a 治療的患者列為對(duì)照組，年齡23～ 43（33.1±2.3）歲，孕次1 ～4（2.6±0.5）次，病程1 ～5（3.1±0.7）年。組間基礎(chǔ)資料比較值符合研究可比性前提條件（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí);有保留子宮的強(qiáng)烈要求;藥物治療無效;近期無生育要求;皆有不同程度的痛經(jīng)呈進(jìn)行性加重表現(xiàn)，或合并月經(jīng)量增多;婦科檢查見子宮呈球形增大，但<10周大小，肌層有不均勻回聲，有局部突起。

排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)宮腔鏡或診斷性刮宮檢查，發(fā)現(xiàn)存在可疑宮腔占位，內(nèi)膜或?qū)m腔惡性病變的情況;存在麻醉禁忌癥;激素類藥物治療禁忌癥;宮內(nèi)節(jié)育器放置禁忌癥;腎臟、肝臟嚴(yán)重疾病。

1.2? 方法

（1）病灶局部切除術(shù)。①腹腔鏡手術(shù)。創(chuàng)建二氧化碳?xì)飧?，將子宮充分暴露出來，于子宮肌層注射垂體后葉素（6 U，已經(jīng)稀釋），結(jié)合患者具體的子宮形態(tài)、病灶所在位置和外凸具體情況，確定手術(shù)切口位置，經(jīng)單極電凝鉤將子宮腺肌病病灶表面的漿肌層組織切開，對(duì)病灶做銳性切除處理，切除病灶后，再一次結(jié)合四周組織彈性表現(xiàn)、血運(yùn)情況等判定是否存在遺留病灶，之后電凝止血，使用可吸收線縫合手術(shù)切口，修復(fù)子宮。②開腹手術(shù)。充分暴露術(shù)野，將子宮提到腹腔切口外，子宮肌層注射垂體后葉素，呈“U”型盡量在貼近子宮肌層處將病灶切除，排除創(chuàng)面組織彈性差、子宮體積異常等問題后，縫合切口、修復(fù)子宮。

（2）曼月樂環(huán)放置。觀察組30例患者在術(shù)后首次月經(jīng)的3 ～5 d 內(nèi)放置曼月樂環(huán)，囑患者排空膀胱，取截石位，嚴(yán)格按照放置說明進(jìn)行操作。

（3） GnRH-a 治療。對(duì)照組20例患者在術(shù)后首次月經(jīng)第1 d，于下腹壁皮下注射 GnRH-a，使用醋酸亮丙瑞林，注射劑量3.75 mg，之后每間隔28d 注射1 次，共注射 4次。

1.3? 觀察指標(biāo)

（1）分別于治療前和治療后，對(duì)兩組患者的月經(jīng)量進(jìn)行測(cè)定和記錄，使用月經(jīng)失血圖法進(jìn)行測(cè)定，當(dāng)月經(jīng)量超過80 mL 時(shí)，代表月經(jīng)量過多。（2）使用視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)兩組患者治療前及治療后的痛經(jīng)程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分自0 ～10分，分值越高、表示痛經(jīng)越嚴(yán)重。（3）依據(jù)患者定期婦科檢查資料和陰道超聲測(cè)量結(jié)果，依據(jù)橢圓體積得到患者的子宮體積數(shù)據(jù)，計(jì)算公式：0.523×長徑×前后徑×橫徑=子宮體積（cm3），另外記錄患者中內(nèi)膜厚度。（4）治療期間對(duì)兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的記錄，包括脫環(huán)、閉經(jīng)、陰道點(diǎn)滴出血等。（5）治療前和治療1 年時(shí)，抽取患者空腹靜脈血5 mL，通過靜置與離心操作后，選取上清液，使用電化學(xué)發(fā)光法，檢測(cè)黃體生成素（LH）、卵泡雌激素（FSH）、雌二醇（E2）的水平，并使用酶聯(lián)免疫法及其配套試劑，選用羅氏全自動(dòng)免疫化學(xué)發(fā)光儀檢測(cè)其血清抗苗勒管激素（AMH）水平。

1.4? 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

使用 SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用（ x（—）± s ）形式代表計(jì)量數(shù)據(jù)，行 t 檢驗(yàn);采用[n （%）]形式代表計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，行χ檢驗(yàn)。以 P2<0.05代表檢驗(yàn)結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 治療前后比較兩組患者月經(jīng)量的變化

治療前，兩組患者月經(jīng)量差異不大（P>0.05），治療后兩組月經(jīng)量均明顯減少，同時(shí)觀察組月經(jīng)量較對(duì)照組更少（P<0.05），見表1。

2.2? 比較治療前后兩組患者痛經(jīng)程度VAS評(píng)分

治療前，兩組患者痛經(jīng)程度 VAS 評(píng)分并無差異性（ P >0.05），治療后觀察組的 VAS 評(píng)分要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對(duì)照組（P<0.05）;且觀察組、對(duì)照組組內(nèi)治療后與治療前相比， VAS 評(píng)分均顯著降低，且組內(nèi)數(shù)據(jù)對(duì)比差異顯著（ P <0.05），見表2。

2.3? 對(duì)比治療前后兩組子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度差異及變化

治療前組間子宮體積與子宮內(nèi)膜厚度差異性尚不大（P>0.05），治療后觀察組患者子宮體積與子宮內(nèi)膜厚度均已明顯小于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

2.4? 治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%（2/30），對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為30.00%（6/20），兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比差異顯著（P<0.05），見表4。

2.5? 對(duì)比兩組患者治療前和治療后AMH性激素水平

治療前，觀察組患者的 FSH、LH、E2、AMH 水平和對(duì)照組相比，差異不大（P>0.05）;治療1 年時(shí)，兩組患者的 FSH、LH、E2水平對(duì)比發(fā)現(xiàn)，觀察組各值水平均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組 AMH 水平要明顯高于對(duì)照組（P<0.05）. 見表5。

3? 討論

子宮腺肌病的病癥特征表現(xiàn)在痛經(jīng)的慢慢惡化上，月經(jīng)量不斷增多、月經(jīng)時(shí)間不斷延長，甚至造成不孕 [5]。發(fā)生痛經(jīng)的原因考慮到可能是由于異位于肌層的子宮內(nèi)膜隨著激素周期出血浸潤而發(fā)生無菌性炎癥、病灶脹痛，因此有痛經(jīng)表現(xiàn);月經(jīng)量的增多、月經(jīng)周期的延長則可能和子宮體積變大、異位內(nèi)膜造成肌層侵及引發(fā)大量出血、卵巢功能異常等因素相關(guān)[6-8]。目前臨床治療方案并不明確，且治療方法有很多，子宮全切術(shù)雖然是能夠根治的有效方法，可以消除患者臨床癥狀，但卻不能滿足年輕患者保留生育功能的需求，意味著患者將會(huì)失去子宮，卵巢血液中有50%都是來自子宮動(dòng)脈分支的，所以子宮全切除術(shù)會(huì)導(dǎo)致卵巢減少 50%的血液來源，勢(shì)必會(huì)影響到年輕女性的內(nèi)分泌，并發(fā)生盆底組織結(jié)構(gòu)的變化，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。隨著我國二胎政策、三胎政策的開放，人們對(duì)于保留生育功能和器官完整性的愿望愈趨于強(qiáng)烈，越來越多的患者提出保守性手術(shù)治療需求。而病灶局部切除術(shù)雖然能夠滿足患者生育需求，也可切除病灶，緩解疾病癥狀，但是也僅限于解決了當(dāng)前問題，術(shù)后尚存一些遺留問題，如子宮增大、進(jìn)行性痛經(jīng)等。因此，有必要術(shù)后聯(lián)合其他方式加以鞏固治療[9-11]。

子宮腺肌病的保守性治療方法有：藥物治療、病灶切除、介入治療和射頻消融術(shù)等。但是單純使用藥物治療子宮腺肌病的效果并不符合預(yù)期，主要表現(xiàn)在停藥之后易于復(fù)發(fā)上，且長時(shí)間用藥也會(huì)加大不良反應(yīng)發(fā)生概率，因此使用藥物治療并不是最佳選擇。介入治療則是通過對(duì)子宮動(dòng)脈進(jìn)行栓塞、對(duì)子宮血供加以阻斷，促使病灶缺血、壞死，達(dá)到治療目的，而子宮腺肌病患者子宮血管顯著增多、側(cè)支循環(huán)建立也更多，導(dǎo)致介入治療效果受限。

GnRH-a 通過抑制卵巢激素分泌、降低雌二醇水平，阻滯子宮腺肌病病灶發(fā)展，具體而言是通過消耗下丘腦- 垂體傳導(dǎo)的突觸前物質(zhì)，對(duì)垂體促性腺激素的釋放加以抑制，促使卵泡雌激素、黃體生成素的水平降低，繼而減少卵巢雌、孕激素的釋放，保證機(jī)體內(nèi)的雌激素水平處于絕經(jīng)狀態(tài)下，實(shí)現(xiàn)對(duì)排卵、卵泡發(fā)育的抑制，從而促使子宮內(nèi)膜萎縮，減小子宮體積，改善患者痛經(jīng)癥狀，形成“可逆的藥物去勢(shì)”。隨著其在臨床的普遍應(yīng)用，有關(guān)不良反應(yīng)也受到關(guān)注，本文研究觀察到，與觀察組比較，對(duì)照組患者治療期間有關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率更高。觀察組患者術(shù)后采用曼月樂環(huán)輔助治療，即左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)，其治療機(jī)理是通過緩釋技術(shù)，每24h 在子宮中釋放20μg 的左炔諾孕酮，可直接、快速的作用于子宮局部，同時(shí)釋放到血液循環(huán)中的量非常小，因此造成的不良反應(yīng)較低，凸顯出針對(duì)性強(qiáng)的治療優(yōu)勢(shì)。左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)持續(xù)釋放左炔諾孕酮，可有效抑制在位子宮內(nèi)膜細(xì)胞的增殖、加速其凋亡速度，并促使異位子宮內(nèi)膜萎縮，使內(nèi)膜厚度變薄，減小子宮體積，隨之月經(jīng)量得減[12-14]。上文研究表明，觀察組患者在治療后月經(jīng)量較對(duì)照組更少、痛經(jīng)程度 VAS 評(píng)分更低、子宮體積與子宮內(nèi)膜厚度均已明顯小于對(duì)照組;兩組患者的 FSH、LH、E2水平對(duì)比發(fā)現(xiàn)，觀察組各值水平均明顯低于對(duì)照組;觀察組 AMH 水平要明顯高于對(duì)照組。

綜合所述，病灶局部切除術(shù)聯(lián)合曼月樂環(huán)治療子宮腺肌病有其治療優(yōu)勢(shì)，能改善患者疾病癥狀，且安全性較好。

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（收稿日期：2021-10-22）