王長庚

【關(guān)鍵詞】急性ST段抬高型心肌梗死;急診PCI圍手術(shù)期;替羅非班;有效性;安全性

急性心肌梗死（AMI）是心血管內(nèi)科常見病，發(fā)病率較高，多由冠狀動脈急性、持續(xù)性缺氧缺血引起，主要特征為胸痛、心電圖異常和心肌酶升高等[1]。臨床上根據(jù)心電圖表現(xiàn)的不同將其分為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）兩種類型，其中STEMI發(fā)病率極高，在臨床中極為常見，具有起病急驟、進(jìn)展迅速、病情兇險等特點，若治療不及時，可直接危及到患者生命安全，需采取早期治療，及早治療可有效改善預(yù)后[2]。現(xiàn)臨床上治療該病以盡早開通梗死血管，挽救瀕死心肌為主要原則，以冠狀動脈再灌注治療為主，常見的再灌注手段較多，主要有靜脈溶栓、經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）和冠狀動脈旁路術(shù)（CABG）等，其中靜脈溶栓治療血管再通率較低，再通后血管再閉塞率、殘余狹窄率以及缺血再發(fā)生率較高[3]。PCI雖具有較為顯著的效果，但該治療方法可導(dǎo)致患者血管內(nèi)膜受損，引起圍術(shù)期血小板活化聚集，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，誘發(fā)血栓形成，使血管內(nèi)血流減少甚至無復(fù)流，進(jìn)而誘發(fā)心肌灌注不良，同時可影響術(shù)后微循環(huán)再灌注和預(yù)后，增加無復(fù)流、慢血流、再灌注延遲等發(fā)生風(fēng)險，無復(fù)流、慢血流等可影響患者預(yù)后，對患者造成的危害較為嚴(yán)重。加之該病的發(fā)生與血小板聚集和活化導(dǎo)致的動脈粥樣硬化血栓形成有著極為密切的關(guān)系，故抗血小板治療需貫穿STEMI治療的全程[4]。研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用替羅非班可有效抑制血小板聚集，抑制血栓形成，進(jìn)而改善預(yù)后，替羅非班屬于非肽類血小板受體GPⅡb/Ⅲa高選擇性拮抗劑，可有效阻止血小板聚集、黏附等活化反應(yīng)，有效抑制血小板介導(dǎo)的血栓形成，發(fā)揮良好的抗血小板聚集和抗血栓作用，且該藥不良反應(yīng)少，安全性高[5]。本研究即分析探討了STEMI患者急診PCI圍手術(shù)期冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班的有效性和安全性，具體如下。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2020年8月至2021年11月本院心血管內(nèi)科收治的36例STEMI患者，將其隨機(jī)分為兩組，分別為對照組（18例），其中男10例，女8例，年齡42～78（60.23±8.14歲）;研究組（18例），其中男9例，女9例，年齡42～76（60.78±8.65歲）。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析后顯示無差異（P>0.05），可對比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者的疾病均經(jīng)臨床確診;（2）均行介入治療;（3）臨床資料全面;（4）同意此次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能異常者;（2）合并嚴(yán)重腦血管疾病者;（3）肝、腎功能衰竭者;（4）合并惡性腫瘤者;（5）哺乳期或妊娠期女性;（6）活動性內(nèi)臟出血者;（7）合并血小板減少癥者。

1.2方法

對照組行急診PCI，術(shù)前給予患者阿司匹林腸溶片（北京中新藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H13023461）300mg嚼服、氯吡格雷片（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000542）600mg或替格瑞洛（阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130020）180mg口服，并予以普通肝素（國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20033326）100U/kg靜脈注射，后實施PCI手術(shù)。研究組于急診PCI圍手術(shù)期冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班（魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090328），PCI術(shù)前于患者冠脈內(nèi)緩慢注入5μg/kg的替羅非班，3min內(nèi)注射完畢，隨后以0.15μg/（kg·min）的速度持續(xù)泵入36h。兩組術(shù)后均予以阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛口服，給予規(guī)范雙聯(lián)抗血小板治療，囑患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不宜自行增減藥量或停藥，并為患者提供用藥護(hù)理、病情監(jiān)測、基礎(chǔ)護(hù)理、飲食護(hù)理、健康教育、環(huán)境護(hù)理、心理護(hù)理等護(hù)理措施。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組治療有效性、治療前后心功能和安全性，并對數(shù)據(jù)作以分析。治療有效性評價標(biāo)準(zhǔn)[6]：顯效，經(jīng)過治療后，患者臨床癥狀消失，心電圖檢查正常，冠脈中造影劑充盈，正常心肌染色，心肌灌注正常;有效，臨床癥狀明顯緩解，心電圖有所改善，造影劑基本通過血管的閉塞和狹窄部位，中等量的心肌染色;無效，未滿足顯效或有效標(biāo)準(zhǔn)，計算總有效率。心功能指標(biāo)主要觀察左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等。安全性通過不良反應(yīng)發(fā)生率評價，常見不良反應(yīng)有皮下瘀斑、牙齦出血等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。以[n（%）]和（x—±s）分別表示計數(shù)資料和計量資料，分別采用χ2檢驗和t檢驗。以P<0.05為數(shù)據(jù)有差異。

2結(jié)果

2.1兩組治療有效性對比

總有效率：研究組100.00%，對照組72.22%，前一組更高（P<0.05），見表1。

2.2兩組治療前后心功能指標(biāo)對比

心功能指標(biāo)對比：治療前兩組無差異（P>0.05），治療后研究組均優(yōu)于對照組（P<0.05），見表2。

2.3兩組安全性對比

不良反應(yīng)發(fā)生率：研究組16.67%，對照組11.11%，兩組無差異（P>0.05），見表3。

3討論

AMI是臨床上常見的一種心血管疾病，具有較高的發(fā)病率，是指冠脈血供急劇中斷或減少，促使患者心肌持久、嚴(yán)重缺血而誘發(fā)心肌壞死的一種疾病。AMI主要表現(xiàn)為持久劇烈的胸骨后疼痛、WBC水平上升、發(fā)熱、血清心肌壞死標(biāo)志物及進(jìn)行性的心電圖變化等[7]。STEMI是其中常見的一種類型，發(fā)生率較高，是指在冠脈不穩(wěn)定斑塊的病變基礎(chǔ)上，多種因素導(dǎo)致冠脈持續(xù)阻塞，造成冠脈持續(xù)性、急性缺氧缺血，表現(xiàn)為胸痛時間持續(xù)>20min，血清心肌壞死標(biāo)記物明顯升高并有動態(tài)變化，心電圖具有典型的ST段抬高的一種疾病[8]。以胸骨后疼痛等為主要臨床表現(xiàn)，若不采取及時早期的治療，病情持續(xù)進(jìn)展可并發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至可導(dǎo)致患者發(fā)生猝死，需及早治療，及早治療可有效延緩疾病進(jìn)展，改善預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)，該類患者的治療關(guān)鍵在于早期開通IRA、縮小梗死面積、最大程度上挽救心肌、盡快恢復(fù)血流灌注、改善心室功能，進(jìn)而有效避免心力衰竭和其他并發(fā)癥的發(fā)生[9]。

目前臨床上治療該病的方法較多，常用手段有靜脈溶栓治療、PCI治療等，靜脈溶栓治療可通過靜脈溶栓藥物疏通患者堵塞的血管，促使血流灌注恢復(fù)，該治療主要具有操作簡便、易推廣等優(yōu)點，對保護(hù)患者左室功能，降低死亡率等效果明顯，雖具有以上優(yōu)點，但研究發(fā)現(xiàn)，不論對患者使用何種靜脈溶栓藥物，靜脈溶栓的血管再痛率仍較低，數(shù)據(jù)統(tǒng)計，約為60%～70%，其中僅一半的患者經(jīng)溶栓后冠脈血流可達(dá)到TIMIⅢ級，同時1%～2%的患者可出現(xiàn)出血并發(fā)癥，具有再痛率低、出血風(fēng)險高等不足[10]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，PCI治療在該病的治療中得到了廣泛應(yīng)用，PCI手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，可有效開通患者閉塞的血管，迅速疏通狹窄、受阻或閉塞的冠狀動脈管腔，有效解除動脈梗死，改善心肌血流灌注，進(jìn)而有效改善患者心肌缺血缺氧，同時該手術(shù)可有效改善或保護(hù)患者心功能，預(yù)防心室重塑的發(fā)生，于發(fā)病早期行PCI治療可有效減輕患者的心肌細(xì)胞受損程度，減輕心肌缺血-再灌注損傷，具有對患者創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)點。在該病的早期治療中，PCI治療比靜脈溶栓體現(xiàn)出更為明顯、高效的治療效果優(yōu)勢，據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，該治療可保證九成以上的STEMI患者冠狀動脈血流得到良好再通，且約85%以上的患者血流恢復(fù)可達(dá)到TIMI3級，PCI治療STEMI患者雖具有較為顯著的效果，但該手術(shù)仍存在一定不足，如該手術(shù)可激活血小板，并可能導(dǎo)致冠狀動脈血栓發(fā)生脫落，使遠(yuǎn)端微循環(huán)血管阻塞，進(jìn)而導(dǎo)致無復(fù)流，加之STEMI患者多為急性血栓形成，術(shù)中極易出現(xiàn)慢血流和無復(fù)流。研究發(fā)現(xiàn)，無復(fù)流是導(dǎo)致心肌梗死患者短期預(yù)后的重要因素之一，嚴(yán)重影響術(shù)后療效，同時研究發(fā)現(xiàn)，介入術(shù)后仍存在一定血管再閉塞風(fēng)險，血管再閉塞對患者造成的危害和不良影響也較為嚴(yán)重，故于PCI圍術(shù)期給予患者抗血小板聚集治療十分重要[11]。

目前臨床上常用的口服抗血小板藥物均是在上游抑制血小板活化，而血小板糖蛋白受體（GPⅡb/Ⅲa）抑制劑（GPI）作用在血小板的最后環(huán)節(jié)，是最強(qiáng)的抗血小板藥物。阿昔單抗是第一個用于臨床的GPI，但該藥具有不可逆性、免疫原性和非特異性[12]。此后，小分子GPI陸續(xù)問世，替羅非班是目前臨床上最常用的GPI，該藥作為小分子GPI在急性冠脈綜合征（ACS）及PCI治療中積累了大量臨床研究證據(jù)，并在臨床中得到了廣泛應(yīng)用。替羅非班屬于可逆性拮抗劑，其化學(xué)本質(zhì)為血小板表面受體，可競爭性占據(jù)GPⅡb/Ⅲa受體，對纖維蛋白原和血小板GPⅡb/Ⅲa受體的結(jié)合產(chǎn)生較為明顯的抑制作用，從而對血小板功能發(fā)揮良好的抑制作用，有效抑制血小板的聚集，使出血時間延長，從而抑制血栓的形成，利于患者術(shù)后血流灌注的改善，并可有效改善患者心肌缺血缺氧情況，改善其心功能，加快病情康復(fù)，并可有效預(yù)防心血管不良事件的發(fā)生以及PCI治療后心臟缺血并發(fā)癥的發(fā)生[13]。同時該藥可競爭性阻斷血管性血友病因子（vWF）與血小板受體的結(jié)合，從而對血小板黏附、聚集等活性反應(yīng)發(fā)揮良好的抑制作用，進(jìn)而抑制血栓形成[14]。該藥的抗血小板聚集作用極強(qiáng)，對各種刺激因素誘發(fā)的血小板聚集都有效，且抑制作用和劑量相關(guān)，可有效縮小血栓大小，也可抑制或延遲血栓形成，持續(xù)靜滴血藥濃度可達(dá)穩(wěn)定，血漿蛋白結(jié)合率約為65%，可使血栓形成不容易阻塞患者的血管，促進(jìn)再灌注的形成，可有效減少急性冠脈綜合征和冠脈內(nèi)介入治療后冠心病事件的發(fā)生率，改善患者預(yù)后[15]。以推薦劑量應(yīng)用該藥時，在30min后對血小板聚集的抑制率可達(dá)90%，停用后，患者的血小板聚集功能可恢復(fù)，即該藥的抗血小板聚集作用是可逆的[16]。同時該藥在體內(nèi)很少代謝，主要以原形經(jīng)膽汁或腎臟排泄，不良反應(yīng)少，安全性高。

PCI術(shù)前應(yīng)用替羅非班可盡早阻斷纖維蛋白原和血小板的結(jié)合，抑制血小板聚集，避免手術(shù)中大量血栓形成，從而利于提升手術(shù)療效，術(shù)后應(yīng)用替羅非班可有效改善術(shù)后血流灌注。且該藥停藥后患者的血小板功能恢復(fù)很快，不會增加圍術(shù)期出血發(fā)生率。但為確保治療的安全性，在應(yīng)用該藥時應(yīng)充分評估患者出血風(fēng)險，根據(jù)患者具體情況選擇適宜劑量，在保證療效的同時避免嚴(yán)重出血并發(fā)癥發(fā)生，使用中需嚴(yán)密觀察出血反應(yīng)，監(jiān)測出血時間、血小板計數(shù)等，并減少血管以及其他創(chuàng)傷，不用于妊娠期女性、哺乳期女性，不與其他靜脈注射的GPⅡb/Ⅲa受體合用，以確保治療的安全性，避免用藥不當(dāng)對患者造成的危害。本研究結(jié)果顯示，總有效率：研究組100.00%，對照組72.22%，前者高于后者（P<0.05），可見于PCI圍手術(shù)期應(yīng)用替羅非班是切實有效的，可有效提升治療效果，這主要與該藥可發(fā)揮良好的抗血小板聚集作用有關(guān)，血小板聚集得到抑制后，可有效避免術(shù)中大量血栓形成，進(jìn)而促使手術(shù)療效得到進(jìn)一步提升。且心功能指標(biāo)對比：治療前兩組無差異（P>0.05），治療后研究組均優(yōu)于對照組（P<0.05），表明應(yīng)用替羅非班對患者心功能的改善更為明顯，究其原因與該藥抗血小板聚集作用強(qiáng)，可有效提升手術(shù)療效有關(guān)，手術(shù)療效提升后，慢血流和無復(fù)流減少，對術(shù)后療效和預(yù)后的不良影響減少，進(jìn)而利于心功能的改善。同時兩組不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行對比：研究組16.67%，對照組11.11%，兩組之間對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），表明替羅非班與阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、肝素等相比不良反應(yīng)均較少，且組間對比無差異，表明替羅非班具有較高的安全性，為提升手術(shù)療效，減少術(shù)中慢血流和無復(fù)流發(fā)生，改善預(yù)后，降低心血管不良事件發(fā)生率，可將該藥物在該類患者的治療中廣泛推廣開來。

綜上所述，STEMI患者急診PCI圍手術(shù)期冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班可促使臨床效果得到進(jìn)一步提升，并可有效改善患者心功能，同時該藥的安全性較高，該藥具有較高的臨床使用價值，可在該病的圍術(shù)期中廣泛應(yīng)用。