夏中玉 徐建達(dá) 魏康

【關(guān)鍵詞】針刺;斜方肌阻滯;骨折術(shù)后;疼痛程度;炎癥反應(yīng)

骨折是常見的外科手術(shù)，導(dǎo)致骨折的因素比較多，例如跌倒、車禍、暴力擊打等，患者多表現(xiàn)為腫脹、疼痛等，當(dāng)前治療方式主要為手術(shù)，其不僅可有效愈合骨折端，且可進(jìn)一步改善生活質(zhì)量。骨折可見于各種年齡段，多由輾軋、高處跌落或直接暴力導(dǎo)致，但是由于老年人骨密度降低，所以骨折的發(fā)生率高于其他群體[1]。因老年患者常伴有多種疾病，因此需要謹(jǐn)慎、合理的選擇麻醉藥物。同時(shí)該類患者生理特點(diǎn)較特殊，腦功能出現(xiàn)生理性退化，一系列生理性變化以及麻醉手術(shù)的刺激，二者極易引發(fā)腦代謝及腦血管疾病，在手術(shù)過程中產(chǎn)生更加強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，增加術(shù)后炎癥反應(yīng)與疼痛程度，延緩術(shù)后康復(fù)[2]。隨著中醫(yī)學(xué)在臨床應(yīng)用的增多，當(dāng)前已有大量傳統(tǒng)針刺與現(xiàn)代麻醉技術(shù)結(jié)合的研究。研究發(fā)現(xiàn)[3]，應(yīng)用針刺能夠輔助麻醉，在術(shù)后減輕患者疼痛程度，但具體機(jī)制尚無明確定論。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

以2018年10月至2021年10月常州市中醫(yī)醫(yī)院骨折患者80例為研究對(duì)象，所有患者均需進(jìn)行手術(shù)固定治療。將其按隨機(jī)數(shù)字分組法分為觀察組與對(duì)照組，各40例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合骨折影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且需要手術(shù)固定治療;（2）單側(cè)骨折;（3）無麻醉禁忌者;（4）提前了解過研究相關(guān)內(nèi)容并自愿加入且在同意書上簽字者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時(shí)患有關(guān)節(jié)炎等疾病者;（2）有其他部位嚴(yán)重?fù)p傷的患者;（3）合并嚴(yán)重臟器功能障礙或損傷者;（4）合并其他原因?qū)е碌奶弁凑摺?/p>

1.2方法

對(duì)照組行使斜方肌阻滯。具體方法為患者采取側(cè)臥位，保持患側(cè)在上，并應(yīng)用碘伏對(duì)穿刺部位皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，應(yīng)用B超高頻線陣探頭，顯示斜方肌圖像，將探頭位置固定，局部麻醉皮膚及皮下組織，采用平面外技術(shù)進(jìn)穿刺針，指導(dǎo)達(dá)到壁層胸膜后，回吸無血無氣之后，進(jìn)行藥物注射。注射濃度為0.3%25mL羅哌卡因[廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司;國藥準(zhǔn)字H20050325，規(guī)格75mg（以C17H26N20·HCl計(jì)）]。麻醉誘導(dǎo)藥物為咪達(dá)唑侖（由江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格10mL∶50mg），劑量0.05mg/kg;舒芬太尼[由宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格2mL∶100μg（按C22H30N2O2S計(jì)]，劑量0.5～0.6μg/kg;依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022379，規(guī)格10mL∶20mg），劑量0.3～0.4mg/kg;羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123188，規(guī)格2.5mL∶25mg），劑量0.9mg/kg。術(shù)中依次靜脈輸注瑞芬太尼[江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格1mg（以瑞芬太尼計(jì)）]，劑量0.5～1.5μg/（kg·min）;丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格10mL∶0.1g），以100～120μg/（kg·min）的劑量進(jìn)行麻醉維持，間斷注射順苯磺阿曲庫銨[江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格10mg（以C53H72N2O12計(jì)）]，以0.1～0.2μg/（kg·min）的劑量維持肌肉松弛。

觀察組行使針刺聯(lián)合斜方肌阻滯。針刺具體方法為患者采取俯臥位，選取印堂穴、金門穴、內(nèi)關(guān)穴、合谷穴，針刺前對(duì)皮膚應(yīng)用聚維酮碘進(jìn)行消毒，并應(yīng)用0.3mm×25mm的一次性毫針進(jìn)行針刺，金門穴、內(nèi)關(guān)穴、合谷穴采取直刺，進(jìn)針深度為12～20mm應(yīng)用施瀉法1min后，以右轉(zhuǎn)為主，捻轉(zhuǎn)角度大，用力較重，頻率較快。對(duì)印堂穴以鄉(xiāng)下30°角斜刺進(jìn)針，深度為10～15mm，施小幅度、高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。隨后對(duì)患者行斜方肌阻滯，方法與對(duì)照組相同，留針至手術(shù)結(jié)束。

1.3觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組患者進(jìn)入手術(shù)室麻醉前、麻醉后即刻以及手術(shù)結(jié)束拔管時(shí)的心臟指數(shù)（CI）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）等指標(biāo)情況。（2）炎癥因子：檢測(cè)患者手術(shù)前與手術(shù)1d后C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）水平，采用的方法是酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法，并對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)，觀察白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）水平。（3）疼痛程度與舒適度：選用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)患者蘇醒后6h、蘇醒后24h的運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分和靜息VAS評(píng)分，觀察患者疼痛程度，總分為0～10分，分?jǐn)?shù)越低代表疼痛程度越低[5]。應(yīng)用舒適度評(píng)分（Bruggemanncomfortscale，BCS）評(píng)價(jià)患者蘇醒后1h、蘇醒后24h的舒適度，總分為0～4分，分?jǐn)?shù)越高代表患者舒適程度越高[6]。（4）術(shù)后蘇醒質(zhì)量：觀察并記錄兩組患者恢復(fù)室停留時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、拔出氣管導(dǎo)管時(shí)間、麻醉蘇醒躁動(dòng)發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)輸入SPSS23.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用（x—±s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05時(shí)表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的一般資料對(duì)比

兩組患者一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性，見表1。

2.2兩組患者不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

麻醉前、后兩組的CI、MAP、HR指標(biāo)對(duì)比無顯著差異（P>0.05，手術(shù)結(jié)束時(shí)觀察組患者的CI、MAP高于對(duì)照組，HR低于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.3炎癥因子水平對(duì)比

兩組患者手術(shù)前WBC、CRP、ESR對(duì)比無明顯差異（P>0.05），手術(shù)后兩組患者WBC、CRP、ESR均升高，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

2.4兩組患者疼痛程度與舒適度對(duì)比

觀察組蘇醒后6h、蘇醒后24h的運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分和靜息VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05），且蘇醒后24h的運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分和靜息VAS評(píng)分高于蘇醒后6h，觀察組蘇醒后1h、蘇醒后24h的BCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05），且蘇醒后24hBCS評(píng)分低于蘇醒后1h（P<0.05），見表4。

2.5兩組患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量對(duì)比

兩組患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間以及麻醉蘇醒躁動(dòng)發(fā)生率等術(shù)后蘇醒質(zhì)量指標(biāo)對(duì)比無明顯差異（P>0.05），見表5。

3討論

在胸外科和普外科開胸手術(shù)患者中，已廣泛使用斜方肌阻滯，在開胸術(shù)后患者鎮(zhèn)痛以及鎖骨骨折治療等方面具有良好效果[7]。而且隨著影像學(xué)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)可視化可清晰顯示穿刺平面，提高針尖定位準(zhǔn)確性，減少穿刺失誤，當(dāng)前未發(fā)現(xiàn)局麻藥中毒、皮下血腫等并發(fā)癥，因此，斜方肌阻滯對(duì)于骨科骨折的應(yīng)用受到越來越多臨床醫(yī)生的認(rèn)可[8]。但是對(duì)于骨科骨折患者來說，因?yàn)闄C(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重術(shù)后疼痛，將會(huì)打破抗炎行因子與促炎因子間平衡，致使促炎因子大量表達(dá)，炎癥因子表達(dá)急劇降低，激活機(jī)體內(nèi)應(yīng)激炎性因子級(jí)聯(lián)，最終導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)以及過度應(yīng)激反應(yīng)，降低患者機(jī)體抵抗力和免疫功能，影響骨折和術(shù)后傷口愈合，延長住院時(shí)間與康復(fù)時(shí)間[9]。隨著傳統(tǒng)針刺與現(xiàn)代麻醉技術(shù)結(jié)合應(yīng)用增多，在臨床使用中均獲得良好的臨床效果。針灸在圍術(shù)期能夠減少麻醉藥物用量，保護(hù)臟器，減輕術(shù)后疼痛程度。中西醫(yī)學(xué)各有所長，然而如何恰當(dāng)應(yīng)用，成為了當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)者的努力方向。

本研究表明，在麻醉前和麻醉后兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，兩組的CI、MAP、HR指標(biāo)差別在統(tǒng)計(jì)學(xué)上是不存在的，手術(shù)結(jié)束時(shí)觀察組患者的CI、MAP高于對(duì)照組，HR低于對(duì)照組。由此證明，應(yīng)用針刺聯(lián)合斜方肌阻滯能夠穩(wěn)定患者術(shù)中生命體征。這是因?yàn)?，合谷穴為手陽明大腸經(jīng)原穴，陽明經(jīng)多氣多血，是調(diào)理人體氣機(jī)之要穴，經(jīng)調(diào)氣進(jìn)而理血活血、通經(jīng)止痛。針刺鎮(zhèn)痛在臨床治療中主要為鎮(zhèn)靜安神，講究治“神”。內(nèi)關(guān)是心包經(jīng)的絡(luò)穴，常用于心胸、胃部等，故內(nèi)關(guān)是調(diào)神止痛的必選穴位[10]?！夺樉募滓医?jīng)》首載了郄穴，并提出郄穴可治療一切急性疼痛，金門既是足太陽膀胱經(jīng)之郄穴，同時(shí)也是陽維脈之起點(diǎn)，對(duì)腰痛、驚風(fēng)病癥均有較好的療效。印堂屬于督脈穴，取其寧心安神之功效[11]。進(jìn)而減輕患者術(shù)中疼痛程度，穩(wěn)定生命體征。

本研究進(jìn)一步探究發(fā)現(xiàn)：兩組患者手術(shù)前WBC、CRP、ESR對(duì)比無明顯差異，手術(shù)后兩組患者WBC、CRP、ESR均升高，且觀察組低于對(duì)照組。WBC、CRP、ESR是臨床上常見的促炎因子，其表達(dá)水平越高，代表了炎癥反應(yīng)越強(qiáng)烈。觀察組患者WBC、CRP、ESR水平低于對(duì)照組，說明應(yīng)用針刺聯(lián)合斜方肌阻滯能夠進(jìn)一步減輕手術(shù)為患者帶來的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而減輕機(jī)體炎癥反應(yīng);觀察組蘇醒后6h、蘇醒后24h的運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分和靜息VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，且蘇醒后24h的運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分和靜息VAS評(píng)分高于蘇醒后6h，觀察組蘇醒后1h、蘇醒后24h的BCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，且蘇醒后24hBCS評(píng)分低于蘇醒后1h。由此證明，應(yīng)用針刺聯(lián)合斜方肌阻滯能夠減輕患者術(shù)后疼痛感，提升舒適度。這是因?yàn)椋ㄟ^針刺、留針之后，能夠進(jìn)一步減輕患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，并降低術(shù)后疼痛感，提升舒適度。另外，針刺術(shù)后鎮(zhèn)痛效果主要是因?yàn)椋槾替?zhèn)痛與整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)關(guān)聯(lián)，且發(fā)現(xiàn)其與神經(jīng)體液、神經(jīng)介質(zhì)息息相關(guān)，神經(jīng)通路完整針刺鎮(zhèn)痛神經(jīng)解剖學(xué)機(jī)制的核心內(nèi)容為神經(jīng)通路完整[12]。兩組患者恢復(fù)室停留時(shí)間、拔出氣管導(dǎo)管時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間以及麻醉蘇醒躁動(dòng)發(fā)生率對(duì)比無明顯差異。由此證明，應(yīng)用針刺聯(lián)合斜方肌阻滯對(duì)患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量無明顯不良影響，與單純斜方肌阻滯無明顯差異。

綜上所述，對(duì)骨折患者應(yīng)用針刺聯(lián)合斜方肌阻滯能夠穩(wěn)定患者術(shù)中生命體征，降低患者術(shù)后炎癥反應(yīng)，減輕術(shù)后疼痛程度與舒適度，對(duì)于術(shù)后蘇醒質(zhì)量無明顯不良影響，值得臨床借鑒。