周濤 盧小平 鐘艷輝 汪琰彥 王永劍

【關(guān)鍵詞】精益分診;急性NSTEMI急診分診就診時間

精益一詞起源于制造業(yè)生產(chǎn)控制與企業(yè)管理環(huán)節(jié)。美國在2004年將精益思想應(yīng)用于醫(yī)院管理，取得了良好的社會效益[1]。精益思維的核心是以患者為中心，減少相同的、無效的操作環(huán)節(jié)，在降低成本的同時不斷提高工作質(zhì)量和效率[2]。急性胸痛作為非常常見的急診內(nèi)科類疾病，其數(shù)量能夠達(dá)到急診內(nèi)科患者總數(shù)的1/5左右[3]。心肌梗死是由冠狀動脈閉塞或狹窄所引起心肌細(xì)胞缺血性壞死，主要分為ST段抬高性（STEMI）與非ST段抬高性（NSTEMI）心肌梗死。實(shí)驗(yàn)顯示，NSTEMI患者心電圖表現(xiàn)常不典型，臨床特異性不明顯，且治療較為復(fù)雜，患者預(yù)后較差[4]。因此，對NSTEMI心肌梗死患者進(jìn)行早期診斷和治療，對延緩病情發(fā)展及改善患者預(yù)后具有十分重要的臨床意義[5]。根據(jù)原深圳市醫(yī)管中心頒布的《直屬醫(yī)院急診分診預(yù)檢指引》規(guī)定：對于疑似心肌梗塞，心電圖沒有明顯變化的患者，可以分診為Ⅲ級。按照規(guī)定，Ⅲ級患者的救治要在患者進(jìn)入醫(yī)院門口半個小時內(nèi)完成，這就對分診時間提出了很高的要求。本項目通過應(yīng)用精益分診，在縮短急性非ST段抬高型心肌梗死急診分診就診時間中取得了一定的效果，現(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象

通過資料查閱，將實(shí)施精益分診前7個月（2020年12月至2021年6月）按照單純隨機(jī)抽樣法中的隨機(jī)數(shù)字法，抽取30例急性NSTEMI患者急診就診時間作為對照組。對照組中男19例、女11例;年齡26～61（43.36±6.18）歲;病程1～3（1.89±0.53）h。將實(shí)施精益分診后（2021年6月至2021年11月）急性NSTEMI患者按照急診就診時間先后順序，抽取30例作為實(shí)驗(yàn)組。實(shí)驗(yàn)組中男17例、女13例;年齡29～60（45.62±7.26）歲;病程1～3（2.19±0.67）h。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本項目經(jīng)患者及家屬同意并簽署知情同意書。兩組分診護(hù)士、治療護(hù)士均為同一批人員。因此，兩組具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國急性疾病健康狀況診斷;病程時間在6h內(nèi);年齡18～70歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷性胸痛;有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病;病程時間在6h以上。

1.2方法

對照組按照一般胸痛分診流程進(jìn)行，問診、測量生命體征、記錄、分診、心電圖檢查的順序進(jìn)行。

實(shí)驗(yàn)組通過對浪費(fèi)現(xiàn)場觀察表、流程圖及價值流圖分析，得出主要問題點(diǎn)。通過對問題點(diǎn)分析得出從以下幾方面進(jìn)行改進(jìn)。對急診科分診區(qū)域進(jìn)行布局及胸痛患者就診流程進(jìn)行改善;通過模擬案例，對分診護(hù)士增加胸痛分診全流程的培訓(xùn);統(tǒng)一制定分診護(hù)士接診胸痛患者標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語;通過分診軟件進(jìn)行分診。

（1）根據(jù)急性NSTEMI患者就診分診信息進(jìn)行回顧性分析，依據(jù)美國急診ESI分級診療制度、中國急診預(yù)檢分診專家共識（2018版）[6]，驗(yàn)證本院現(xiàn)行的胸痛分診模式（經(jīng)驗(yàn)分診加急診預(yù)檢分診評分分級包括疼痛評分、ESI評分、創(chuàng)傷評分等8種評分標(biāo)準(zhǔn)）對于急性NSTEMI患者分診的靈敏度、特異度。找出適合本科胸痛分診的模式。為精益分診提供參考依據(jù)及實(shí)驗(yàn)內(nèi)容。

（2）挑選10名有兩年以上急診分診工作經(jīng)驗(yàn)、護(hù)師以上的護(hù)士，由精益企業(yè)中國認(rèn)證的精益醫(yī)療綠帶獲得者進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)。

（3）將10名有兩年以上急診分診工作經(jīng)驗(yàn)、護(hù)師以上的護(hù)士分成兩組，每組5例。一組負(fù)責(zé)查閱資料，通過查閱距今7個月以來，急性NSTEMI的患者胸痛節(jié)點(diǎn)表，查找出急性NSTEMI的患者入醫(yī)院門口到到達(dá)候診區(qū)醫(yī)生呼號的時間節(jié)點(diǎn)，并記錄。另一組到急診分診現(xiàn)場進(jìn)行定點(diǎn)觀察和走動觀察，并填寫浪費(fèi)現(xiàn)場觀察表。浪費(fèi)現(xiàn)場觀察表由精益企業(yè)中國公司提供，內(nèi)容包括不合格、過量生產(chǎn)、等待、未利用、運(yùn)輸、庫存、動作、過度處理等方面。通過分析“浪費(fèi)現(xiàn)場觀察表”，找出急性NSTEMI患者在分診過程中存在的浪費(fèi)環(huán)節(jié)。

（4）一組人員扮演患者，來模擬急性NSTEMI患者就診流程，而另一組通過觀察模擬急性NSTEMI患者就診流程，來繪制急性NSTEMI患者就診流程圖及價值流圖。

（5）進(jìn)行討論：結(jié)合浪費(fèi)現(xiàn)場觀察表，通過對流程圖及價值流圖分析得出的主要問題點(diǎn)和觀察到的潛在原因，并通過5個“為什么”的方法，找出急性NSTEMI患者在分診過程中造成浪費(fèi)的原因。并通過分析出來的原因制定改善行動。

（6）通過分析得出從以下幾方面進(jìn)行改進(jìn)。對急診科分診區(qū)域進(jìn)行布局及胸痛患者就診流程進(jìn)行改善;通過模擬案例，對分診護(hù)士增加胸痛分診全流程的培訓(xùn);統(tǒng)一制定分診護(hù)士接診胸痛患者標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語;通過分診軟件進(jìn)行分診。

1.3觀察指標(biāo)

（1）驗(yàn)證現(xiàn)行的胸痛分診模式對于急性NSTEMI患者的分診的靈敏度、特異度。（2）比較實(shí)施精益分診前后，急性NSTEMI患者從進(jìn)入急診科大門到到達(dá)候診區(qū)醫(yī)生呼號的時間。（3）比較兩組患者首份心電圖完成時間。（4）比較兩組患者肌鈣蛋白T20min達(dá)標(biāo)率。分組目的是比較兩組急性NSTEMI患者急診分診就診的時間（進(jìn)入急診科大門到到達(dá)候診區(qū)醫(yī)生呼號的時間、首份心電圖完成時間、肌鈣蛋白T20min達(dá)標(biāo)率）。其中，急性NSTEMI患者從進(jìn)入急診科大門到到達(dá)候診區(qū)醫(yī)生呼號的時間，是以分診護(hù)士接診急診患者時分診時間為時間記時的始點(diǎn)，醫(yī)生電腦系統(tǒng)呼號確認(rèn)是時間記時的終點(diǎn);首份心電圖完成時間以分診護(hù)士接診急診患者時，患者進(jìn)入急診科門口為始點(diǎn)，以首份新心電圖完成時間為時間記時的終點(diǎn)。肌鈣蛋白T20min達(dá)標(biāo)率有專門的工作人員通過計時器進(jìn)行有效采集和登記。進(jìn)入急診科大門到到達(dá)候診區(qū)醫(yī)生呼號的時間、首份心電圖完成時間也都有專門的工作人員通過計時器進(jìn)行有效采集和登記。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn);計量資料以（x—±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1現(xiàn)行的胸痛分診模式對于急性NSTEMI的分診的靈敏度、特異度

通過回顧性實(shí)驗(yàn)分析，現(xiàn)行的胸痛分診模式對于急性NSTEMI的分診的靈敏度為0.40、特異度為0.60，Kappa值為0.000。靈敏度、特異度無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組計量數(shù)據(jù)對比

與對照組數(shù)據(jù)相比，實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)入急診科大門到到達(dá)候診區(qū)醫(yī)生呼號的時間更短，組間數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組首份心電圖完成時間對比

與對照組數(shù)據(jù)相比，實(shí)驗(yàn)組患者兩組患者首份心電圖完成時間更短，組間數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4兩組肌鈣蛋白T20min達(dá)標(biāo)率對比

記錄結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者肌鈣蛋白T20min達(dá)標(biāo)率為100%;而對照組患者肌鈣蛋白T20min達(dá)標(biāo)率為76.7%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3討論

目前，國內(nèi)分診模式有經(jīng)驗(yàn)分診（沒有分診工具）、護(hù)理評估表、分診管理軟件三種分診模式[7]。經(jīng)驗(yàn)分診是主要憑借分診人員的臨床經(jīng)驗(yàn)和患者傷情描述，粗略確定傷情嚴(yán)重程度的一種分診方法。經(jīng)驗(yàn)分診缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的問診內(nèi)容，易受各種主觀因素或經(jīng)驗(yàn)缺乏等原因影響，無法指導(dǎo)護(hù)士問診評估。我國目前也存在護(hù)理評估表的研究與應(yīng)用。但是同一護(hù)理評估表并不能針對所有疾病都具有靈敏性?，F(xiàn)階段，為提高分診準(zhǔn)確率，減少分診漏診、誤診，在進(jìn)行分診評估時迫切需要在國外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合我國國情，在循證醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下逐步開發(fā)優(yōu)化適合自己的分診管理軟件[8]。本科目前的分診模式為分診管理軟件和經(jīng)驗(yàn)分診相結(jié)合。為滿足本科“院中院”多區(qū)域流轉(zhuǎn)的業(yè)務(wù)特點(diǎn)，打通患者急診科流轉(zhuǎn)過程中全病程診療數(shù)據(jù)、流程節(jié)點(diǎn)的精細(xì)化管理和質(zhì)控閉環(huán)。本科將急診醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)和發(fā)展趨勢，以及最新的醫(yī)療信息技術(shù)相結(jié)合。對于急性NSTEMI心肌梗死的患者，在信息化的基礎(chǔ)上，實(shí)施精益分診。精益分診就是為了取代以往分診模式中的主觀經(jīng)驗(yàn)判斷、取代以往分診模式中的分診能力的參差不齊。為急性胸痛急診預(yù)檢分診提供客觀統(tǒng)一的分級參考。

急性胸痛患者臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜。由于疾病死亡率高，需要第一時間做出診斷，采取有效措施予以治療。縮短發(fā)病至入院治療時間是急性胸痛治療的關(guān)鍵。心肌梗死患者根據(jù)其心電圖特征，可將其分為STEMI與NSTEMI。大量臨床實(shí)驗(yàn)表明[9-10]，二者之間臨床特點(diǎn)等不甚相同，其治療也不相同。由于急性NSTEMI患者發(fā)病后早期無明顯典型癥狀，大多數(shù)患者會在發(fā)病后約5h以上才出現(xiàn)典型的心電圖、心肌酶學(xué)及心肌梗死標(biāo)志物動態(tài)改變等典型癥狀，因此增加了臨床急救確診難度。NSTEMI心肌梗死的患者由于早期沒有像STEMI的患者一樣，有典型的癥狀和心電圖的表現(xiàn)，急診分診的時候，往往會造成分診不足。使NSTEMI患者就診時間延長[11]，耽誤其救治時間。所以，對NSTEMI的患者的分診就顯得極為重要。

通過本次實(shí)驗(yàn)得知，傳統(tǒng)的分診模式已經(jīng)不能對急性NSTEMI患者做出準(zhǔn)確、快速的分診。其分診的靈敏度僅為0.40、特異度僅為0.60。對于NSTEMI患者，甚至出現(xiàn)患者反復(fù)就診，而沒有發(fā)現(xiàn)其病因的病例。急性NSTEMI分診的難點(diǎn)在于醫(yī)生盡早呼號、盡早完成首份心電圖檢查、盡早完成心肌梗死標(biāo)志物的檢測。本實(shí)驗(yàn)中，實(shí)驗(yàn)組從這三方面數(shù)值均優(yōu)于對照組。說明精益分診在縮短急性STEMI急診分診就診時間方面有很大優(yōu)勢。

目前，精益理念已引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中，其充分利用醫(yī)院有限的人力和物質(zhì)資源，降低成本的同時將效率最大化[11-13]。精益分診模式的意義在于培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化、流程標(biāo)準(zhǔn)化、步驟責(zé)任化、合理布局分診臺、收費(fèi)處、診室的位置。培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化在于根據(jù)相關(guān)文件規(guī)定，制定統(tǒng)一的培訓(xùn)課程，固定培訓(xùn)老師。并對培訓(xùn)課程進(jìn)行動態(tài)效果評價。流程標(biāo)準(zhǔn)化在于分診護(hù)士培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化;胸痛患者護(hù)理問診標(biāo)準(zhǔn)化，減少不必要人為因素的干擾。步驟責(zé)任化在于每一步驟規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)時間，每一步驟落實(shí)到個人。合理布局也是為了減少患者不必要的走動。只有這樣才能真正做到縮短急性NSTEMI患者在急診分診、候診的等待時間，增加其救治成功率。因此次實(shí)驗(yàn)選取樣本量較少，有待選取多樣本量，將精益分診應(yīng)用于其他疾病分析其對于分診就診時間的影響。