朱瑩教授從脾腎論治炎癥性腸病的經(jīng)驗(yàn)

張娜 李擎虎

【關(guān)鍵詞】炎癥性腸病;痢疾;脾;腎;經(jīng)驗(yàn);朱瑩;

朱瑩，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，中共黨員，博士生導(dǎo)師，博士后導(dǎo)師，現(xiàn)任湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)。全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，名老中醫(yī)繼承工作室負(fù)責(zé)人。中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)常務(wù)委員。

從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作30余年，長(zhǎng)期奮戰(zhàn)在臨床、科研、教學(xué)第一線，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤擅治療脾胃疾病，對(duì)于各類消化系統(tǒng)疑難病癥的治療有獨(dú)到見(jiàn)解。

炎癥性腸?。╥nflammatoryboweldisease，IBD），包含潰瘍性結(jié)腸炎（unclerativecolitis，UC）和克羅恩?。–rohnsdisease，CD），是一種特發(fā)性的腸道炎癥性疾病，近年來(lái)該病在國(guó)內(nèi)的發(fā)病率日趨增加，這是多因素造成的，除了環(huán)境、遺傳、感染、免疫等因素以外，醫(yī)療診斷水平的提高也是一個(gè)重要因素。但很可惜的是目前的醫(yī)療水平仍無(wú)法徹底治愈該病，且目前病因不明[1-2]。UC其病變主要限于結(jié)腸粘膜，且以潰瘍?yōu)橹?，多累及直腸和遠(yuǎn)端結(jié)腸，但可向近端擴(kuò)展，乃至遍及整個(gè)結(jié)腸。本病累及腸壁黏膜下層及肌層，以腹痛腹瀉、黏液膿血便及里急后重感為主要癥狀，影響日常生活，給患者帶來(lái)極大痛苦;現(xiàn)有治療手段主要為抗炎、免疫抑制、止痛等對(duì)癥治療[3]。中醫(yī)在改善患者癥狀以及減輕西藥副作用方面起著很重要的作用。CD多由飲食不節(jié)、外邪、情緒低落、長(zhǎng)期病體虛引起。濕邪內(nèi)涵、氣血瘀、脾腎虛是克羅恩病的關(guān)鍵。這種虛擬現(xiàn)實(shí)和虛擬現(xiàn)實(shí)的混合是共同的特征。這種虛擬現(xiàn)實(shí)責(zé)任的脾、腎氣虛或陽(yáng)虛、濕熱滯、肝氣郁結(jié)或氣滯血瘀。UC歸屬于中醫(yī)學(xué)“痢疾”范疇，中醫(yī)將UC歸屬“泄瀉”“痢疾”“便血”等范疇。認(rèn)為本病初起多因飲食不節(jié)，或感受濕熱之邪，致濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸，腑氣不利，氣血凝滯，壅而化膿;也可因情志不暢，郁怒傷肝，肝失疏泄，橫逆犯脾，引起肝脾不和;若病情遷延日久，必將造成脾腎兩虧，使清陽(yáng)不升、中氣下陷，胃關(guān)不固;而久病入絡(luò)，則致瘀血內(nèi)阻，反復(fù)發(fā)作。其病因主要為外感時(shí)邪、飲食不節(jié)（潔），以致氣血凝結(jié)、邪滯腸胃;此病多發(fā)于夏秋之交，纏綿難愈[4]。醫(yī)家多強(qiáng)調(diào)濕、熱邪在本病發(fā)病中的重要性，認(rèn)為此病其標(biāo)在腸，其本為中焦不固，當(dāng)調(diào)氣化濕、清熱建中，同時(shí)兼顧木亢乘土之虞，疏暢肝氣，復(fù)樞機(jī)之升降，則下痢可止[5]。張錫純尤其注重肝熱的致病作用，并從藏象經(jīng)絡(luò)理論著手，以肺與大腸之表里關(guān)系為著眼點(diǎn)，結(jié)合秋令肺金之主氣，認(rèn)為金木相犯、交犯于腸致病，治療上以開(kāi)肺清肝為法，宣上而清下治療此病[6]。中醫(yī)講究急則治其標(biāo)，緩則治其本。通俗的來(lái)說(shuō)就是在疾病發(fā)作，癥狀明顯的時(shí)候以去除癥狀為主，在疾病緩解癥狀消失后以治療病根為主。朱瑩教授從事中醫(yī)臨床工作多年，尤擅治療消化系統(tǒng)疾病，臨床上治療本病崇景岳之法，主張濕熱蘊(yùn)腸為標(biāo)，脾腎虛弱為本，反對(duì)僅以熱以實(shí)辨治本病，主張從虛從寒論治，溫補(bǔ)脾腎、調(diào)氣和血，尤其強(qiáng)調(diào)固護(hù)腎氣、調(diào)攝命門(mén)之火，取得了良好的臨床療效。

腎為先天之本，脾為后天之本，在生理上相互資生，相互促進(jìn);在病理上亦相互影響，互為因果。脾主運(yùn)化水谷精微，化生氣血，為后天之本;腎藏精，主命門(mén)真火，為先天之本?！跋忍鞛楹筇熘保ā夺t(yī)述》）。脾的運(yùn)化，必須得腎陽(yáng)的溫煦蒸化，始能健運(yùn)。所以說(shuō)：“脾胃之腐化，尤賴腎中這一點(diǎn)真陽(yáng)蒸變，爐薪不熄，釜爨方成”（《張聿青醫(yī)案》）。脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”（《傅青主女科。妊娠》）。腎精又賴脾運(yùn)化水谷精微的不斷補(bǔ)充，才能充盛。故曰：“脾胃之能生化者，實(shí)由腎中元陽(yáng)之鼓舞，而元陽(yáng)以固密為貴，其所以能固密者，又賴脾胃生化陰精以涵育耳（《醫(yī)門(mén)棒喝》）”。年老之人，腎精枯，脾胃虛，脾胃之病遷延難愈。明代醫(yī)學(xué)家張景岳云“安五臟即所以調(diào)牌胃”，認(rèn)為脾胃與其他臟腑均有密不可分的聯(lián)系，其中，與腎的關(guān)系尤為密切。張景岳詳察痢之病因，駁斥了前人認(rèn)為此病病機(jī)多屬熱屬實(shí)的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)寒邪在痢疾發(fā)病中的重要作用，認(rèn)為本病發(fā)病雖因時(shí)令、外邪、體質(zhì)強(qiáng)弱，但病變本質(zhì)總為寒邪作祟，其曰“病在寒邪，不在暑熱，病在人事，不在天時(shí)。雖有夏之炎暑、長(zhǎng)夏之濕熱相夾，然此為天行之常，無(wú)過(guò)進(jìn)寒涼則不致發(fā)病。但胃氣強(qiáng)實(shí)者，雖日用水果之類，而陽(yáng)氣能勝，故不致疾……則隨犯隨病，不必伏寒，亦不必待時(shí)，尤為易見(jiàn)”[7]，強(qiáng)調(diào)平素脾胃陽(yáng)氣強(qiáng)勁之人，雖經(jīng)常進(jìn)食生冷瓜果，亦因陽(yáng)能抗邪而不致發(fā)病，充分說(shuō)明虛、寒在發(fā)病中的重要作用。朱瑩教授秉景岳之說(shuō)，在治療中重視陽(yáng)氣尤其是脾腎之陽(yáng)的利用和保護(hù)，同時(shí)認(rèn)為脾腎為人之根本，雖邪犯腸腑為標(biāo)，然下痢之疾無(wú)有不傷脾腎者，無(wú)論病之新久，必于瀉中寓補(bǔ)，清熱通腑兼有溫補(bǔ)脾腎，則不致犯虛虛之戒。

1痢之初起，首補(bǔ)脾陽(yáng)，兼以補(bǔ)腎

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，UC急性期往往伴有腸粘膜病變、彌漫性結(jié)構(gòu)性的隱窩結(jié)構(gòu)異常、隱窩膿腫、淋巴細(xì)胞增生等改變;而CD急性期則多伴有跳躍性或階段性的縱行潰瘍或腸粘膜鋪路石樣病變。在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中，脾胃為后天之本、水谷之海，主運(yùn)化水谷精微、化生氣血，為氣血生化之源、臟腑經(jīng)絡(luò)之樞;腎為先天之本，藏先天之精，內(nèi)寓元陰元陽(yáng)，是造化之樞紐、陰陽(yáng)之根蒂、生命之本源。脾之運(yùn)化水谷，賴于腎氣及腎陰、腎陽(yáng)的資助和促進(jìn)，始能健旺;腎藏先天之精氣，亦賴于脾胃運(yùn)化的水谷之精氣不斷充養(yǎng)、培育，方能旺盛。先天之腎與后天之牌胃，在生理和病理上有不可分割的關(guān)系。痢之初起，外感邪戾，內(nèi)傷飲食，壅阻腸腑，腸腑不通，氣血凝結(jié)，常見(jiàn)瀉下赤白相兼，多伴里急后重之感，醫(yī)者常以利濕清熱之芍藥湯，以求“調(diào)氣則后重自除，行血?jiǎng)t便膿自愈”之法;近代名醫(yī)岳美中亦云：“人之始生，生成于精，腎精旺而后有脾胃，即所謂‘先天生后天。人之衰老，腎精先枯，累及諸臟，此時(shí)全仗脾胃運(yùn)化，吸收精微，使五臟滋榮，元?dú)獾美^，才能卻病延年，即所謂‘后天養(yǎng)先天”。論述了生理功能上的腎之陰陽(yáng)可助脾胃分泌清濁，脾胃清氣化生精微能充養(yǎng)先天之腎。朱瑩教授認(rèn)為，此階段雖為病之初起，邪氣確為實(shí)，然正氣非不虛也。生冷瓜果、外感寒濕，皆屬于陰，陰寒入腹，脾胃之陽(yáng)氣不勝其攻，被裹挾而下犯腸，故見(jiàn)肛門(mén)灼熱;攪動(dòng)腸之氣血協(xié)調(diào)，故見(jiàn)里急厚重;邪熱迫血妄行、灼傷腸之血絡(luò)，故見(jiàn)赤白相兼而下。雖為邪熱下迫犯腸，然脾胃陽(yáng)虛不能抗邪實(shí)為始因，調(diào)氣和血的同時(shí)，亦當(dāng)溫補(bǔ)脾胃之陽(yáng)。誠(chéng)如李中梓“是知在脾者病淺，在腎者病深;腎為胃關(guān)，開(kāi)竅于二陰，未有久痢而腎不損者，故治痢不知補(bǔ)腎，非其治也”[8]之言，病雖輕淺，不可不用補(bǔ)。朱瑩教授臨床治療新發(fā)IBD患者，多在調(diào)氣和血同時(shí)，加用補(bǔ)陽(yáng)之品。然病為初起，陽(yáng)氣尚未大傷;且脾為生化之源，外邪耗陽(yáng)，后天當(dāng)先，脾陽(yáng)先耗，脾陽(yáng)不足時(shí)方下耗腎陽(yáng)為補(bǔ)充，故首補(bǔ)脾陽(yáng)，兼以補(bǔ)腎。多用黃芪、黨參、白術(shù)、干姜等溫補(bǔ)脾陽(yáng)之品，稍加仙靈脾、巴戟天等緩補(bǔ)腎陽(yáng)，以求“先天實(shí)后天、先安未受邪之地”之意。

2痢病日久，脾腎并補(bǔ)，尤重命門(mén)

痢下日久，正氣已虛，內(nèi)耗腎陽(yáng)，脾腎陽(yáng)虛，當(dāng)脾腎雙補(bǔ)。近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，IBD的慢性炎癥反應(yīng)并不局限于腸道，幾乎可以累及所有器官，包括腎臟，可表現(xiàn)為腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)性疾病、腎結(jié)石及淀粉樣病變等，發(fā)生率為4%～23%[9]。朱瑩教授認(rèn)為，此時(shí)仍應(yīng)辨明脾腎虛衰程度，在治療瀉痢之標(biāo)的同時(shí)，有針對(duì)性地施以溫補(bǔ)。若患者以腹痛喜溫喜按、四肢不溫、喜飲暖水為主者，當(dāng)以吳茱萸、干姜、白術(shù)等品以溫脾胃之陽(yáng)為主，兼用熟地、仙靈脾等咸溫之品以溫腎陽(yáng);若患者以神疲易乏、腰膝酸軟、畏寒怕冷、小便清長(zhǎng)等腎陽(yáng)虛癥狀為主者，當(dāng)以溫助腎陽(yáng)為主，尤其應(yīng)注重補(bǔ)益命門(mén)之火?！毒霸廊珪?shū)傳宗錄命門(mén)余義》“命門(mén)為元?dú)庵瑸樗鹬Ｎ迮K之陰氣，非此不能滋;五臟之陽(yáng)，非此不能發(fā)”，臨床多以肉桂以資命門(mén)之火，命門(mén)之火旺，則陽(yáng)氣行于周身，溫于臟腑;以補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉溫助腎陽(yáng);山藥、黃精脾腎雙補(bǔ)，滋陰填精;熟地黃填精益髓，以喻陰中求陽(yáng);諸藥共奏“先天實(shí)后天”之求。

3痢病愈后，益氣建中，升清止?jié)?/p>

痢病愈后，下痢雖止，患者往往仍有間斷腹痛，形寒畏冷，不思飲食等癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在對(duì)UC緩解患者的病灶區(qū)域組織學(xué)評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)，部分患者伴有病灶局部隱窩囊腫、中性粒細(xì)胞增多浸潤(rùn)、黏液減少，增加了本病的復(fù)發(fā)率[10]，且部分患者伴有腸道菌群紊亂，導(dǎo)致便秘、腸梗阻等問(wèn)題，影響患者生活質(zhì)量。朱瑩教授認(rèn)為，痢病愈后，下痢雖止，正氣未復(fù)，氣血已傷;當(dāng)益氣建中，以復(fù)已損之中焦;滋陰養(yǎng)血、升清止?jié)?，以?fù)下墜之清陽(yáng)、澀已傷之精血。臨床多以小建中湯建中補(bǔ)虛;輔以升清降濁、滋陰養(yǎng)血之品;仍以肉桂引火歸元，以復(fù)臟腑陽(yáng)氣之根本。

4典型病例

患者，女，32歲。因“間斷腹痛伴粘液膿血便半年余”于2020年8月3日來(lái)診，患者自訴因天氣炎熱，平素喜食冰凍冷飲，平素經(jīng)常進(jìn)食辛辣油膩食物，因工作原因飲食不規(guī)律，約2個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)腹痛，接觸粘液樣大便，間斷大便帶鮮血，曾于外院行電子結(jié)腸鏡示末端回腸及結(jié)腸粘膜呈節(jié)段性鋪路石樣隆起，部分腸壁縱行潰瘍;現(xiàn)大便3～4次/日，為粘液膿血便，間斷腹痛，伴里急后重感，口渴多飲;西醫(yī)診斷：克羅恩??？中醫(yī)診斷：痢疾（濕熱?。?。處方：白芍15g，大黃10g，黃芩9g，黃連6g，當(dāng)歸12g，檳榔9g，甘草6g，黃芪20g，黨參15g，白術(shù)15g，仙靈脾9g，巴戟天9g，木香9g;14劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。

2020年8月27日再次來(lái)診，自訴服上方后腹痛、里急后重好轉(zhuǎn)，勞累后腹瀉，偶見(jiàn)大便帶血，以白凍樣大便為主，氣短乏力，畏寒怕冷，夜寐差。處方：黨參20g，白術(shù)15g，茯苓15g，干姜9g，肉桂9g，熟地黃15g，補(bǔ)骨脂9g，肉蓯蓉12g，山藥15g，黃精12g，澤瀉9g，白芍12g，當(dāng)歸15g;14劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。

2020年9月20日三診：自訴大便已成形，腹痛腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，畏寒、乏力減輕，偶感頭暈，解大便時(shí)自覺(jué)肛門(mén)下墜感。處方：黃芪30g，升麻9g，桔梗9g，白術(shù)15g，黨參20g，肉桂9g，白芍15g，飴糖15g，甘草6g，當(dāng)歸15g，厚樸9g，木香9g，肉豆蔻9g，訶子12g;14劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。囑患者注意休息，規(guī)律飲食，后持續(xù)隨訪，未訴上癥反復(fù)。

5按語(yǔ)

朱老師治療IBD，將陽(yáng)氣特別是脾腎之陽(yáng)的固護(hù)貫穿病情之始終，不論本病初起而或是愈后調(diào)理，尤其強(qiáng)調(diào)命門(mén)之火的重要性。朱老師強(qiáng)調(diào)，痢疾雖以濕熱蘊(yùn)腸為標(biāo)，其本非外感邪熱內(nèi)犯腸腑，乃脾胃陽(yáng)氣不足，邪氣挾陽(yáng)下犯腸腑所致，除清熱利濕、調(diào)氣行血外，更應(yīng)注意補(bǔ)助脾胃之陽(yáng)。痢疾初起，當(dāng)以補(bǔ)助脾陽(yáng)為主，兼補(bǔ)腎陽(yáng)為輔，補(bǔ)助腎陽(yáng)當(dāng)選用緩和之品，以求微微生火之功;痢疾遷延日久，必內(nèi)耗腎氣，此時(shí)應(yīng)根據(jù)脾腎陽(yáng)氣虛衰之情況，脾腎并重，施以補(bǔ)益;且陰陽(yáng)互為根本，腎陽(yáng)受損必累及腎陰，此時(shí)亦當(dāng)注意以熟地、黃精等血肉有情之品填精益髓;痢疾愈后，瀉痢雖止，然脾胃以傷，氣血已耗;補(bǔ)氣建中、滋陰養(yǎng)血之余，當(dāng)升陽(yáng)舉陷以復(fù)脾胃之運(yùn)化、腸腑之傳到，引火歸元以助相火之生生不息。關(guān)于此病案還當(dāng)指出兩點(diǎn)：（1）雖痢疾之本在于脾腎陽(yáng)虛，仍當(dāng)針對(duì)濕熱蘊(yùn)腸出現(xiàn)的腹痛、痢疾后重施以清熱利濕、調(diào)氣和血之法，即“凡里急后重者，病在廣腸最下之處……故凡欲治此者，但當(dāng)以治痢為主”之義;（2）余邪未盡，仍有痢下膿血者，不可妄用訶子等收斂之品，以防關(guān)門(mén)留寇。