胡曉紅

【摘要】對永久性深靜脈留置導管在血液透析中存在的問題進行分析和整理，制定出針對性的護理對策。通過以往護理經(jīng)驗以及查閱相關文獻，查出血液透析患者永久性深靜脈滯留導管的相關問題，并提出預防和護理措施。主要包括血流量不足、堵塞、脫落、導管端口破裂、感染等并發(fā)癥。做好良好的護理，可延長導管滯留時間，保證血液透析的正常進行，提高患者生活質量。

【關鍵詞】永久性;深靜脈;留置導管;血液透析;常見問題;護理

【中圖分類號】R473【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-5249（2022）15-0164-04

血液透析是腎功能衰竭患者腎臟替代的主要方法，讓不能正常運轉的腎臟在血液透析后清除代謝廢物和水分，來維持腎功能，延長患者生存時間[1]。良好的血管通路是保證血液透析的關鍵;動靜脈內(nèi)瘺術雖然比較理想，但并不適合所有患者，部分血管功能較差患者不能進行該手術;臨時深靜脈導管存在的并發(fā)癥較多，反復操作對患者造成的痛苦較大，患者不易接受。永久性導管生物相容性更好[2]，正常情況下不易出現(xiàn)血栓、感染等情況，但在臨床實踐中仍然存在導管打折、血流量不足、堵塞、感染等情況[3]，為減少以上并發(fā)癥的發(fā)生，對常見不良因素進行分析，提出針對性的護理措施?，F(xiàn)綜述如下。

1 存在的問題

1.1 血流量不足及堵塞

部分患者血液處于高凝狀態(tài)，使用抗凝劑較少，從而導致血流量不足;部分護理人員專業(yè)技術不足，插管技術不夠成熟，使插管位置不夠準確，或導管選擇不佳，與患者深靜脈長短不能夠匹配，從而導致血流量不足[4];也有護理人員不當操作，在封管后導致血液發(fā)生逆流，出現(xiàn)血栓;部分導管存在設計不合理、生物相容性差的情況，長期使用易導致血栓形成。

1.2 導管端口破裂

雖然臨床上導管端口破裂的情況不常發(fā)生，但一旦發(fā)生破裂，可影響透析治療，嚴重時還可導致空氣栓塞，危及患者生命，因此，要對導管端口破裂的因素進行分析，做好預防措施。導管破裂的發(fā)生影響因素主要有以下幾點。（1）導管因素：多選擇生物相容性好的導管，但也存在外帶的置管，因此可能和導管質量相關[5];同時也存在一次性無菌血液回路更換有關，各廠家標準不易，部分接頭過長，易嵌在到觀眾，導致接口和動靜脈銜接處的壓力增加，造成導管破裂;（2）護理人員因素：部分護理人員未按照標準操作規(guī)程，如在進行導管連接時，導管處存在血漬、碘漬，可導致管路和接口處粘連，從而不能順利取出;也有部分護理人員對對接、平行分離等操作欠缺，形成角度易導致破裂;同時部分消毒液可能和導管口材料發(fā)生反應，增加脆性，增加破裂風險;（3）肝素帽因素：肝素帽使用比較泛濫[6]，不同廠家、規(guī)格、型號的肝素帽存在一定問題，部分肝素帽硬度過大、包裹不嚴、易干燥等，均可導致管口變形，增加破裂風險;（4）患者因素：血液透析患者多為中老年人群，透析時間長，導管的日常維護不夠到位，如在生活中穿脫衣物、打折、彎曲等，均可加速導管的老化，縮短使用壽命;同時還和溫度、感染等因素相關。

1.3 感染

導致血流感染的因素主要包括血源因素、皮膚因素、輸液因素、接頭污染因素等[7]。（1）血源因素：對于診斷存在菌血癥、膿毒血癥等患者，是導致血流感染的主要因素;而對于合并尿路感染、肺部感染患者也增加了血流感染的風險;（2）皮膚因素：皮膚的插管部位若存在細菌，是引起感染的主要途徑;（3）輸液感染：配置液體或液體存放時間較長，當輸入被污染的液體時，可增加感染風險;（4）接頭污染：短管接頭發(fā)生污染，可直接導致導管內(nèi)面污染，從而造成患者感染。

2 護理措施

2.1 血流量不足、堵塞的護理

在血液透析期間，囑患者減少活動，以免造成導管扭曲，并不可對導管進行用力牽拉;若在透析過程中發(fā)現(xiàn)流量不足的情況，不可對調(diào)雙腔管口[8]，導致再循環(huán)，從而影響療效;可適當對導管方向進行調(diào)整，且要保證調(diào)整方向一致，調(diào)整力度適中，避免導管在血管內(nèi)發(fā)生打折情況，從而導致血流嚴重不足，嚴重打折時甚至可導致血管損傷、大出血情況。護理人員在進行留置導管操作時，要嚴格按照無菌操作，對雙腔管口、導管出后進行徹底消毒，接頭處要采取無菌敷料進行保護，使用一次性無菌肝素帽[9]。對于血液透析有規(guī)律的患者，在透析后使用肝素封管即可，而對于無規(guī)律的患者，需要定期進行沖管，并進行封管;若患者存在高凝狀態(tài)，則要嚴格按照醫(yī)囑給予抗凝劑口服或低分子肝素注射，來達到抗凝效果。

護理人員需掌握正確的封管措施，首先，在導管口、出口處進行碘伏消毒[10]，采取注射器將導管內(nèi)原來的肝素吸出，并觀察是否存在血栓情況;其次，采用注射器向動靜脈管腔注入生理鹽水，將管腔血液沖洗[11]。

最后，采用注射器將純肝素注入，并及時將管道夾閉，避免血液逆行，將肝素帽擰緊。當出現(xiàn)血流量不足或堵塞時，將10萬單位尿激酶加生理鹽水混合至4 mL，分別注入留置導管動靜脈腔2 mL，并進行封管，當下次透析時將其抽出。

2.2 導管端口破裂的護理

在導管方面，要及時向科室反應導管需求，把控導管的質量，選擇生物相容性佳的導管，并選擇和導管匹配度高的無菌血液回路，降低破損風險;在人員方面，要嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，各項操作力度輕柔、準確;上機時管路連接導管乳頭順勢放入導管口對接處，不可再次用力旋擰，旋緊外面螺旋口即可;下機時不可采取鈍器旋擰，以免造成破裂。在肝素帽方面，肝素帽由科室統(tǒng)一廠家、型號，不可自備，以免造成不可逆的損傷;給予患者宣教肝素帽的重要性，嚴格執(zhí)行查對制度，發(fā)現(xiàn)異常情況需及時處理。在患者方面。為患者介紹導管的重要性，良好的維護可有效增加使用時間，在日?；顒又斜M量避免碰觸導管，讓患者掌握導管的維護方法，保持敷料清潔、干燥，來提高導管使用壽命。

2.3 感染的預防和護理

（1）加強患者的宣教，在置管前要徹底清潔置管周圍皮膚，在插管完成后要保持傷口處清潔和干燥，避免弄濕敷料，增加感染風險;一旦出現(xiàn)敷料滲血、脫落等情況[12]，要及時進行更換;告知患者在穿脫衣物時避免碰觸導管，以免造成脫落，不可用手抓撓;若出現(xiàn)脫落、膿性分泌物時，要及時通知醫(yī)生進行處理。（2）嚴格執(zhí)行無菌操作：在透析前要對室內(nèi)進行清場，并采取紫外線進行半小時消毒，保持室內(nèi)清潔;地面定期采用含氯消毒液擦拭，工作人員需穿工作服、工作帽、佩戴無菌手套，更換鞋后方可進入，定期對透析室環(huán)境進行細菌培養(yǎng)，保證質量合格。置管后要及時將殘留血液、消毒液清除。（3）加強監(jiān)測：在透析時要加強對患者各項生命體征觀察，觀察患者局部是否出現(xiàn)紅腫、滲血、觸痛等情況[13]，及時發(fā)現(xiàn)感染風險，并立即通知醫(yī)生處理。

一旦發(fā)生導管感染，需采取碘伏棉球對導管出口處徹底消毒，需覆蓋整個服帖部位;存在膿性分泌物時，要用消毒棉球徹底清除，之后采取藥膏涂抹后，使用無菌敷貼覆蓋[14];如感染部位較大，需按照醫(yī)囑給予靜脈滴注抗生素治療。一旦發(fā)生血液感染，患者多出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等癥狀，需及時給予抽血并進行細菌培養(yǎng)，做好抗感染治療，必要時將導管拔除。

2.4 加強健康宣教

要加強對患者的健康教育，讓患者更加了解永久性留置導管的目的和意義，了解生活習慣能夠增加感染發(fā)生率，同時也可導致導管脫落、污染、血流不暢等，從而提高自我護理管理意識，提高依從性。護理人員告知患者日常生活中注意個人衛(wèi)生[15]，保持局部皮膚清潔，以及敷料的干燥;為患者介紹一旦發(fā)生導管脫落、污染的及時處理方法，讓患者能夠短暫應急，立即進行壓迫止血，并到醫(yī)院就診。要和家屬講解不良生活習慣、錯誤活動方式對留置導管造成的影響，讓家屬在生活中給予監(jiān)督和提醒;同時認真講解敷料的更換步驟，配有圖文講解，或觀看多媒體視頻，保證患者居家導管管理的標準化和規(guī)范化，避免不當操作導致導管受損，或減少導管壽命。

2.5 做好心理疏導

正常情況下，血液透析患者存在一定的心理問題，患者不僅受疾病困擾，同時長期血液透析給患者帶來巨大的經(jīng)濟負擔;另外，患者對永久性深靜脈置管存在一定的質疑，擔心置管帶來的危害，加強疾病的不確定性，多出現(xiàn)各種不良心理;這種不良心理可導致患者出現(xiàn)一系列生理反應，使患者依從性較差，配合度差[16]。

因此，護理人員要及時為患者做好心理疏導，以良好的態(tài)度積極和患者溝通，告知患者深靜脈置管的目的和意義，了解置管中的相關注意事項，消除患者的緊張感;并告知患者不良心理對疾病帶來的危害，指導患者學會自我放松，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。囑家屬給予關心和照顧，為患者營造出良好的病房環(huán)境，以良好的心態(tài)來面對治療，提高依從性，從而促進治療效果。

2.6 延續(xù)護理

為延長導管留置時間，促進康復效果，還需做好患者的延續(xù)護理。首先，要留有患者的電話、微信等聯(lián)系方式，在血液透析間歇期對患者進行電話隨訪，了解患者的身體狀況、心理狀態(tài)及生活情況，有利于護理人員掌握患者留置導管的具體情況，從而促進透析護理的延續(xù)性。其次，做好患者的生活護理，指導患者對留置導管的保護，同時對患者的飲食情況、血壓、血糖、睡眠等給予了解和指導[17]，記錄血液透析次數(shù)和服藥情況，囑患者定期到戶外進行適當鍛煉，來提高身體抵抗力。在飲食上囑患者多食用優(yōu)質蛋白，如魚肉、雞蛋、牛奶等，控制膽固醇、脂肪的攝入，限制水分、鈉離子的攝入[18]。最后，培養(yǎng)患者逐漸形成自我管理和自我監(jiān)測，認識到保護導管的重要性，來提高治療效果，延長導管時間，改善生活質量。

3 討論

動靜脈內(nèi)瘺術是血液透析的主要方法，該手術為小型的血管吻合術，在吻合后的靜脈流動動脈血，并形成動靜脈內(nèi)瘺，為血液透析患者提供充足的血液，保證血液供應需求。一般情況下，動靜脈內(nèi)瘺為血液透析患者比較理想的血管通路;但并不適用于所有患者，部分患者血管條件較差，或存在心血管障礙，不能夠采取動靜脈內(nèi)瘺術。臨時性的深靜脈留置管操作比較簡單，但該方法總需要更換，所引起的并發(fā)癥較多，患者不易接受。而永久性深靜脈留置導管在血液透析患者中應用比較廣泛，但存在一定難度和風險，永久性導管有滌綸套、皮下段，可有效減少導管脫落、感染的概率;最為重要的是，永久性導管的位置更深，能夠為患者提供更充足的血流量，讓血液透析效果更加顯著，相比臨時性導管有很大優(yōu)勢。雖然療效顯著，但仍存在血流不足、堵塞、感染等風險，在臨床護理中要給予足夠重視。其中血流量不足、導管堵塞的情況比較多，其發(fā)生因素多和發(fā)生血栓相關，如血管內(nèi)皮損傷、凝血紊亂等，同時還可封管不正確、導管發(fā)生移位等因素密切相關。因此，護理人員一定要嚴格按照醫(yī)囑給予患者抗凝劑，保證抗凝劑使用合理，在透析后正確封管，來放置血栓形成。若一旦發(fā)生血栓，要及時做好溶栓處理。在感染方面，保證各項操作執(zhí)行無菌操作，將導管及周圍的滲出血液、消毒液等徹底清除，按照醫(yī)囑合理使用抗生素來預防感染。在成功留置導管后，做好患者的健康教育，讓患者認識到深靜脈留置導管的目的和意義，同時介紹不良心態(tài)對疾病帶來的不利影響，從而改善患者的不良心理狀態(tài)，幫助患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好的狀態(tài)來接受治療，來提高依從性;另外，通過做好延續(xù)護理，讓患者能夠養(yǎng)成良好的生活習慣，提高患者的自我護理管理能力，在生活中學會對導管的保護，減少導管脫落、打折等風險，來延長導管壽命。

總之，血液透析永久性深靜脈留置導管雖然具有顯著效果，但仍然存在一定的問題，如導管堵塞、血流量不足、脫落等，針對各種問題，需要護理人員在血液透析中給予重視，及時做好預防，盡最大努力減少以上情況發(fā)生;同時做好患者的延續(xù)護理，讓患者在生活中能夠保護導管。通過良好的護理能夠得到預防和緩解，從而達到更好的透析效果，延長導管壽命，減少并發(fā)癥發(fā)生。

參考文獻

[1] 黃崢，杜文婷，職晶晶，等.失效模式與效應分析在預防血液透析患者中心靜脈長期導管相關性感染中的應用[J].臨床與病理雜志.2019，39（5）：1049-1053.

[2]? 穆拉籽.血液透析中應用永久性深靜脈留置導管的效果評價及護理[J].世界最新醫(yī)學信息文摘（連續(xù)型電子期刊）.2016，16（54）：193-193，191.

[3]? 李小君.血液透析中應用永久性深靜脈留置導管的效果評價及護理分析[J].醫(yī)藥前沿，2016，6（13）：256-257.

[4]? 劉雪英，陳東亮，范子瑯，等.規(guī)范化護理在深靜脈導管危重患者中的臨床效果[J].檢驗醫(yī)學與臨床.2018，15（16）：2482-2484.

[5]? 張雅怡，梁茂紅，古慧蓮.血液透析患者深靜脈雙腔留置導管并發(fā)癥的預防及護理[J].國際護理學雜志.2017，36（6）：856-859.

[6]? 肖麗平.循證護理在預防血透深靜脈留置導管相關并發(fā)癥中的應用效果分析[J].世界最新醫(yī)學信息文摘（連續(xù)型電子期刊）.2015，15（94）：199-200.

[7]? 王雁紅，魏俊娥.血液透析患者深靜脈置管術后并發(fā)癥的護理效果分析[J].世界最新醫(yī)學信息文摘（連續(xù)型電子期刊），2020，20（78）：335-336.

[8] 唐一可.血液透析中應用永久性深靜脈留置導管的護理要點分析[J].大家健康（下旬版），2015，9（9）：240-241.

[9]? 李姣.綜合性護理干預在血液透析永久性深靜脈留置導管患者護理中的應用[J].中國當代醫(yī)藥.2017，24（24）：179-181.

[10] 侯鮮桃.血液透析中心靜脈導管常見并發(fā)癥及預防護理[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2017，4（76）：14943，14945.

[11]? 韋韋.永久性深靜脈留置導管在血液透析中應用的護理要點分析[J].實用臨床護理學電子雜志，2017，2（21）：20，27.

[12]? 李倩，隨麗娜，蘇楠.深靜脈長期血液透析留置導管并發(fā)癥分析與護理要點研究[J].影像研究與醫(yī)學應用.2017，1（11：214-215.

[13] 謝輝.永久性深靜脈留置導管用于血液透析中的效果評價及護理對策[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志.2017，4（56）：10968.

[14]? 洪沐青，張麗華，程穎.血液透析留置導管引發(fā)感染的原因分析與護理措施[J].中國衛(wèi)生標準管理，2017，8（26）：137-139.

[15] 龍梅.血液透析患者應用永久性深靜脈留置導管的護理體會[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2015，2（5）：969，971.

[16]? 李緒澤.自我管理干預對血液透析患者正性情緒和生活質量的影響[J].醫(yī)學食療與健康，2022，20（5）：45-48.

[17]? 陶麗娟，徐紅梅，陳會榮，等.強化營養(yǎng)干預對維持性血液透析患者的影響分析[J].醫(yī)學食療與健康，2022，20（2）：19-22.

[18]? 陳曉.慢性腎功能衰竭患者在血液透析治療過程中應用舒適護理干預對其治療效果及生活質量的影響[J].醫(yī)學食療與健康，2021，19（13）：96-97.

（收稿日期：2021-10-11）