一例右上臂完全離斷伴失血性休克患者的護(hù)理

李夢(mèng)醒 陸瓊 王一如 陳婷婷 羅迎秋

【摘要】回顧分析一例右上臂完全離斷伴失血性休克女性患者的臨床資料，總結(jié)其護(hù)理方法。此患者創(chuàng)傷大，失血性休克，病情危急，根據(jù)此例患者特點(diǎn)，重點(diǎn)做好擴(kuò)容抗休克的護(hù)理、心理護(hù)理、再植肢體的護(hù)理、功能鍛煉的指導(dǎo)、延續(xù)護(hù)理等，經(jīng)過1個(gè)多月的治療護(hù)理，患者好轉(zhuǎn)出院。

【關(guān)鍵詞】右上臂完全離斷；失血性休克；護(hù)理

Nursing of a patient with complete disconnection ofright upper arm and hemorrhagic shock

LI Mengxing， LU Qiong， WANG Yiru， CHEN Tingting， LUO Yingqiu Siyang Hospital， Suqian， Jiangsu 223700， China

【Abstract】The clinical data of a female patient withcompletedisconnection of right upper arm and hemorrhagic shock were retrospectively analyzed，and the nursing methods were summarized.This patient had severe trauma，hemorrhagic shock and critical condition.According to the characteristics of this patient， we focused on the nursing of volume expansion and anti shock，psychological nursing，nursing of replanted limbs，guidance of functional exercise，continuing nursing and so on.After more than one month of treatment and nursing，the patient improved and discharged.

【Key Words】Complete disconnection of right upper arm； Hemorrhagic shock； Nursing

上臂離斷患者病情危急，易出現(xiàn)休克、肢體感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙等并發(fā)癥，從而影響再植肢體的成活和感覺運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[1]。同時(shí)，上臂離斷患者由于創(chuàng)傷嚴(yán)重、危急、擔(dān)心預(yù)后等問題普遍存在心理恐慌、焦慮問題。我院11月份收治一例右上臂離斷伴失血性休克的患者，經(jīng)過精心的護(hù)理，患者斷肢成活，功能部分恢復(fù)，現(xiàn)將護(hù)理要點(diǎn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者女，30歲，“因不慎被機(jī)器切傷右上臂，致右上臂離斷出血疼痛2h”于2019年11月17日18：21入住我科。神志輕度煩躁，精神差，面色蒼白，口唇微紺，肢端稍涼，測(cè)T：36.1℃，P：95次/ min，BP：88/56mmHg，R：18次/min，休克指數(shù)為1。查體示：右上臂于肘關(guān)節(jié)以上6cm撕脫離斷，少許皮膚相連，軟組織挫傷重，皮膚剝離，上臂肌肉外露撕脫，有活動(dòng)性出血，離斷肢體張力低，無(wú)血運(yùn)傷口污染重。入院后立即建立靜脈通路，氧氣吸入，心電脈氧監(jiān)護(hù)，抽血化驗(yàn)，給予擴(kuò)容補(bǔ)液的同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，于11月17日19： 50進(jìn)手術(shù)室在全麻下行“右上臂斷臂再植術(shù)”，術(shù)程順利，于11月18日00：20術(shù)畢，由于術(shù)前及術(shù)中失血較多，患者現(xiàn)神志昏迷，脈搏呼吸微弱，測(cè)T：35.9℃，BP：78/40mmHg，P：118次/min，R：19次/min，SPO2：90%，1h尿量為20mL，休克指數(shù)為1.51，GCS評(píng)分為4分，Caprini評(píng)分6分，Braden評(píng)分為14分，自理能力評(píng)分30分，疼痛評(píng)分3分（清醒后）。實(shí)驗(yàn)室檢查：HGB 56g/L、WBC 12.79 109/L。遵醫(yī)囑立即轉(zhuǎn)入ICU給予抗休克治療（11月21日轉(zhuǎn)回我科）、做好病情觀察、血液循環(huán)障礙的護(hù)理、呼吸道的護(hù)理、體位的護(hù)理、患肢的護(hù)理、心理護(hù)理、疼痛的護(hù)理、功能鍛煉指導(dǎo)等。經(jīng)過護(hù)士的精心護(hù)理，患者斷臂再植成活，于術(shù)后34d康復(fù)出院。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 有效止血 患者有活動(dòng)性出血，入院后即用無(wú)菌紗布和彈力繃帶對(duì)患肢加壓包扎，同時(shí)采用氣囊止血帶對(duì)患肢的上臂上1/3進(jìn)行加壓止血，壓力為36Kpa，每隔60min放止血帶10min[2]。

2.1.2 離斷肢體的處理 給予患者的離斷肢體用8層無(wú)菌干紗布包裹，放于無(wú)孔塑料袋內(nèi)扎嚴(yán)，使袋口朝上置于備有冰塊的保溫瓶?jī)?nèi)，2/3埋入冰塊間。

2.1.3 術(shù)前抗休克措施 給予患者休克臥位，保暖，持續(xù)低流量吸氧、心電脈氧監(jiān)測(cè)、留置針雙通道快速輸注平衡液等液體、采集血標(biāo)本檢查血型、血常規(guī)、血凝、交叉配血等， 對(duì)患者的身體進(jìn)行全面檢查排除有無(wú)其他損傷；抗休克的同時(shí)， 積極完善其他各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備；與患者及家屬做好術(shù)前溝通；待患者生命體征平穩(wěn)后（T：36.2℃，P：89次/min，BP：89/61mmHg，R：17次/min），送入手術(shù)室配合醫(yī)生進(jìn)行斷臂再植手術(shù)。

2.1.4 有效止痛 遵醫(yī)囑給予患者地佐辛1mL肌肉注射，給予患肢冰敷，指導(dǎo)患者深呼吸。

2.1.5 心理護(hù)理

2.1.5.1 術(shù)前：首先以最快速度做好術(shù)前準(zhǔn)備，把患者送入手術(shù)室，與患者及家屬做好有效溝通，予患者心理支持、穩(wěn)定情緒，防止因恐懼和焦慮導(dǎo)致血管收縮。

2.1.5.2 術(shù)中：入室時(shí)，與病房護(hù)士做好交接工作，告知患者手術(shù)過程中注意事項(xiàng)，并讓患者明白保持良好心態(tài)對(duì)手術(shù)成功率的重要性。在麻醉前，指導(dǎo)并協(xié)助患者取正確且舒適的體位，以保證麻醉效果并提升患者舒適度；而在對(duì)患者進(jìn)行導(dǎo)尿管、靜脈置管等操作時(shí)，動(dòng)作盡量輕柔，并提前告知患者，以減輕患者疼痛與應(yīng)激反應(yīng)。

2.1.5.3 術(shù)后：與患者建立良好護(hù)患關(guān)系，運(yùn)用SAS和SDS評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估。根據(jù)患者年齡、性別、工作性質(zhì)及文化水平等對(duì)其實(shí)施有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，本例患者為中年女性，擔(dān)心手術(shù)預(yù)后及美觀方面問題，給予患者播放斷臂再植術(shù)及功能恢復(fù)成功的病例圖片及視頻，同時(shí)向患者介紹美容整形方面的專家，讓患者對(duì)治療充滿信心。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 休克的護(hù)理 （1）有效止血：用紗布和彈力繃帶對(duì)患肢進(jìn)行加壓包扎，同時(shí)給予患肢冰敷以減少出血。（2）液體復(fù)蘇：遵醫(yī)囑兩條留置靜脈通路快速靜滴林格液1000mL+低分子右旋糖酐500mL，術(shù)中及術(shù)后給予患者輸注懸浮少白紅細(xì)胞、病毒滅活血漿、羥乙基淀粉酶、鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液等，給予多巴胺+間羥胺持續(xù)24h泵入。（3）預(yù)防低體溫：監(jiān)測(cè)患者腋溫及肛溫的變化（見圖1），調(diào)節(jié)室溫為24℃，濕度為55%，給予患者增加蓋被、減少暴露以提高患者表皮溫度，患者局部在外暴露時(shí)間長(zhǎng)，運(yùn)用輸液加溫器，在不影響藥液療效情況下，將輸液加溫至38℃后輸入患者體內(nèi)，同時(shí)運(yùn)用恒溫加濕器，對(duì)患者吸入的濕熱氧氣提高溫度至42℃～46℃， 避免氣道干燥，減少熱量喪失。

預(yù)防酸中毒、凝血指標(biāo)的改變：限制性液體復(fù)蘇，由靜脈通路快速輸注復(fù)蘇液，10～15min內(nèi)輸注完畢，使患者動(dòng)脈收縮壓迅速達(dá)70mmHg以上，隨后減慢輸液速度并維持在10mL/min水平，使患者收縮壓控制在80～90mmHg范圍內(nèi)，平均動(dòng)脈壓控制在50～60mmHg范圍內(nèi)，中心靜脈壓控制在6～7cmH2O范圍內(nèi)，尿量控制在25～30mL/h范圍內(nèi)。每日監(jiān)測(cè)患者血?dú)夥治龊湍δ?。遵醫(yī)囑給予患者輸注懸浮紅細(xì)胞、病毒滅活血漿。（5）失血性休克的監(jiān)測(cè)：給予患者休克位，遵醫(yī)囑給予患者吸氧3L/min，持續(xù)心電脈氧監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿等。監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、SPO2，心率，尿量（見圖2）、CVP、休克指數(shù)、神志、面色、口唇及指甲、肢端溫度等情況，判斷休克的進(jìn)展及好轉(zhuǎn)情況。

2.2.2 昏迷的護(hù)理 觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征的變化及保持患者呼吸道通暢。

2.2.3 呼吸道的管理 松開患者的衣領(lǐng)及褲帶，將患者頭胸部抬高10～20°，下肢抬高20～30°，持續(xù)心電脈氧監(jiān)測(cè)，及時(shí)清除患者口鼻腔分泌物，給予氧氣吸入3L/min，并給患者使用口咽通氣道。

2.3 再植肢體的護(hù)理

2.3.1 休息及體位 患者術(shù)后絕對(duì)臥床休息2周，盡量取平臥位，減少翻身次數(shù)，患肢抬高制動(dòng)，高于心臟10～15cm，禁止患側(cè)臥位，避免肢體受壓影響靜脈和淋巴回流?；贾Ｅ?，用40～60W的鵝頸燈距離患肢30～40cm照射。

2.3.2 周圍環(huán)境 保持病室安靜，調(diào)節(jié)病房溫度為24℃，杜絕吸煙。

2.3.3 患肢的觀察及護(hù)理 觀察切口敷料的情況，術(shù)后24～72h密切觀察血液循環(huán)的情況：包括觀察皮溫、顏色、毛細(xì)血管充盈情況、組織張力、腫脹、疼痛、肢體感覺、運(yùn)動(dòng)情況q2h，防止動(dòng)脈危象與靜脈危象的發(fā)生。具體方法：用皮溫計(jì)對(duì)傷肢和健肢對(duì)稱點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量并比較，患側(cè)較健側(cè)高1℃。用食指、中指和無(wú)名指放在患者患肢大拇指的根部的掌面橈側(cè)，觸摸橈動(dòng)脈，患者橈動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及強(qiáng)度較健側(cè)稍弱。用手指壓迫患肢手指的指甲或指腹，顏色變?yōu)樯n白，移去壓迫，1～2s內(nèi)恢復(fù)原來(lái)紅潤(rùn)現(xiàn)象為正常，如果發(fā)生再植肢端自遠(yuǎn)端出現(xiàn)毛細(xì)血管充盈時(shí)間較長(zhǎng)、膚色蒼白、皮溫低、針刺無(wú)血、指腹癟陷情況， 則視為患者再植肢端血流受阻， 是因?yàn)閯?dòng)脈痙攣所致；若再植肢端出現(xiàn)皮膚和指甲發(fā)紫、再植肢端明顯腫脹、毛細(xì)血管充盈時(shí)間縮短、皮溫下降， 針刺肢端滲出紫黑色血液， 則視為患者肢端血液回流受阻，可能是因?yàn)殪o脈痙攣所致，應(yīng)立即通知醫(yī)生給予對(duì)癥處理，患者毛細(xì)血管反映情況良好，未發(fā)生動(dòng)靜脈痙攣。遵醫(yī)囑給予罌粟堿1mL肌肉注射q8h，依諾肝素鈉4000IU皮下注射qd。

2.3.4 患者疼痛的護(hù)理 首先，采用視覺模擬評(píng)分量表 （VAS） 對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行正確的評(píng)估，術(shù)后3d內(nèi)，每天分別在6：00、14：00、18：00采用VAS評(píng)分方法評(píng)估患者疼痛感并做好記錄，評(píng)分≥4分，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生給予處理。針對(duì)于該患者，我們采用超前鎮(zhèn)痛的模式，給予患者瑞芬太尼針持續(xù)泵入，同時(shí)做好患肢腫脹的護(hù)理、體位的護(hù)理、心理護(hù)理（方法同前），以緩解患者的疼痛，患者住院期間疼痛控制良好，舒適感增加。

2.4 功能鍛煉

為患者制定住院康復(fù)鍛煉計(jì)劃。術(shù)后第2天，指導(dǎo)患者按摩手指及手掌、手臂，促進(jìn)血液循環(huán)，每天3次，每次15～20min。術(shù)后2～4周，指導(dǎo)患者進(jìn)行被動(dòng)的手指、肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，每日2次，每次20min。術(shù)后4周指導(dǎo)患者進(jìn)行旋轉(zhuǎn)腕關(guān)節(jié)、伸手指、壓腕、勾手指、握拳、屈手指、屈腕等活動(dòng)關(guān)節(jié)， 以主動(dòng)活動(dòng)為主， 并鼓勵(lì)患者根據(jù)住院期間的恢復(fù)情況循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉，為其制定家庭康復(fù)鍛煉計(jì)劃。用不同形狀、不同材料的物體接觸患者殘存感覺的部位對(duì)其進(jìn)行感覺的訓(xùn)練。第一步辨認(rèn)不同大小的同類物體，第二步辨認(rèn)不同形狀的物體，最后訓(xùn)練患者對(duì)質(zhì)地的觸辨能力。每天5～6次，每次30min，以提高精細(xì)的感覺辨別能力。

3 出院延續(xù)護(hù)理

進(jìn)行多途徑專項(xiàng)延續(xù)管理，科內(nèi)成立專項(xiàng)延續(xù)性護(hù)理小組，對(duì)患者進(jìn)行多途徑專項(xiàng)延續(xù)管理，采用個(gè)性化的健康計(jì)劃單及健康教育手冊(cè)、電話隨訪，科內(nèi)講座，微信，視頻以及家訪等形式，對(duì)患者復(fù)查的結(jié)果，功能鍛煉的進(jìn)程、活動(dòng)的恢復(fù)情況進(jìn)行隨訪以及下一步功能鍛煉的指導(dǎo)?；颊吣壳笆植抗δ芑謴?fù)較慢，手指有輕微的活動(dòng)，按照計(jì)劃進(jìn)行鍛煉。

4 護(hù)理體會(huì)

上臂離斷傷是一種危急、嚴(yán)重的創(chuàng)傷，常伴有失血性休克等并發(fā)癥，危及著患者的生命?？剐菘说闹委熀妥o(hù)理是工作中的難點(diǎn)，患者的心理護(hù)理、呼吸道的管理、患肢的觀察及護(hù)理、功能鍛煉是臨床的護(hù)理重點(diǎn)。限制性液體復(fù)蘇能更好地改善失血性休克患者有效循環(huán)血量，在一定程度上減少失血性休克患者治療期間并發(fā)癥的發(fā)生，保護(hù)腎臟功能，維持凝血功能穩(wěn)定。

綜上所述，針對(duì)上臂離斷傷的患者，抗休克治療與護(hù)理，呼吸道管理，圍手術(shù)期護(hù)理，心理護(hù)理，康復(fù)治療以及延續(xù)護(hù)理對(duì)斷臂再植成活、患肢功能恢復(fù)尤為重要。

參考文獻(xiàn)

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