沈艷

【摘要】目的：探討觀察腹膜透析置管手術(shù)改進(jìn)及臨床效果。方法：2019年1月—2021年5月，選取40例行腹膜透析置管手術(shù)患者進(jìn)行研究，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)手術(shù)，觀察組應(yīng)用改進(jìn)手術(shù)。獲取兩組術(shù)后并發(fā)癥、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），并進(jìn)行比較。結(jié)果：觀察組術(shù)后并發(fā)癥率5.00%小于對(duì)照組35.00%，比值有差異（P<0.05）。手術(shù)1d后觀察組炎癥指標(biāo)水平低于對(duì)照組，比值有差異（P<0.05）。結(jié)論：改進(jìn)腹膜透析置管手術(shù)，可提升手術(shù)安全性，改善預(yù)后情況，減輕術(shù)后炎癥水平，應(yīng)用價(jià)值顯著，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】腹膜透析置管手術(shù)；傳統(tǒng)手術(shù)；改進(jìn)手術(shù)；術(shù)后并發(fā)癥率；炎癥指標(biāo)水平

Improvement of peritoneal dialysis catheterization and observation of its clinical effect

SHEN Yan

Chongzhou second hospital， Chongzhou， Sichuan 611230， China

【Abstract】Objective： To investigate and observe the improvement and clinical effect of peritoneal dialysis catheterization. Methods： From January 2020 to May 2021， 40 patients undergoing peritoneal dialysis catheterization were selected for research and randomly divided into two groups. The control group was treated with traditional surgery， and the observation group was treated with improved surgery. Postoperative complications， interleukin-6 （IL-6）， high-sensitivity C-reactive protein （hs-CRP）， and tumor necrosis factor-α （TNF-α） were obtained and compared between the two groups. Results： The postoperative complication rate of the observation group was 5.00% lower than that of the control group， 35.00%， and the ratio was different（P<0.05）. After 1 day of operation， the levels of inflammatory indexes in the observation group were lower than those in the control group， and the ratio was different（P<0.05）. Conclusion： Improving peritoneal dialysis catheterization can improve the safety of surgery， improve the prognosis， and reduce the level of postoperative inflammation. It has significant application value and is worthy of promotion.

【Key Words】Peritoneal dialysis catheterization； Traditional surgery； iImproved surgery； Postoperative complication rates； Levels of inflammatory markers

腹膜透析屬于腎功能衰竭患者的主要替代治療方案之一，可幫助患者清除多余水分及毒素，維持機(jī)體正常功能[1]。想要保證腹膜透析治療的有效性，需提前構(gòu)建通暢腹膜透析導(dǎo)管通路。成功且理想的腹膜透析導(dǎo)管置入術(shù)可保障患者順利進(jìn)行腹膜透析治療，可降低透析相關(guān)并發(fā)癥，可提升透析質(zhì)量水平，改善患者的整體治療效果[2]。既往臨床多應(yīng)用傳統(tǒng)手術(shù)達(dá)到腹膜透析治療的目的，但存在術(shù)后并發(fā)癥較多的問題。為改善這一情況，臨床提出改進(jìn)手術(shù)，在保障手術(shù)效果的基礎(chǔ)上，提升手術(shù)安全性。本文以2019年1月—2021年5月收治的40例腹膜透析置管手術(shù)患者為對(duì)象，探討改進(jìn)手術(shù)的效果，報(bào)道內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以行腹膜透析置管手術(shù)患者40例為此次研究對(duì)象，時(shí)間2019年1月—2021年5月，隨機(jī)將患者分為兩組。對(duì)照組20例，男12例，女8例，年齡23～83歲，平均年齡（53.27±6.38）歲，高血壓腎病 7 例、糖尿病腎病 7 例，慢性腎功能衰竭6例。觀察組20例，男11例，女9例，年齡24～83歲，平均年齡（53.50±6.39）歲，高血壓腎病 8 例，糖尿病腎病7例，慢性腎功能衰竭5例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者完善各項(xiàng)檢查，確診尿毒癥，確定進(jìn)行腹膜透析治療；②患者均進(jìn)行腹膜透析置管手術(shù)，具備相應(yīng)手術(shù)指征；③患者可理解手術(shù)原因及研究意義，愿意全程配合本次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在既往腹部手術(shù)史或是腹部透析置管手術(shù)史患者；②有既往腹部感染史或是手術(shù)前已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重全身感染患者；③巨大多囊腎患者；④隨訪時(shí)間少于6月患者；⑤合并其他嚴(yán)重原發(fā)病并在隨訪期間死亡患者。

1.2 方法

患者行手術(shù)治療前，常規(guī)遵醫(yī)囑禁食禁飲，維持良好作息與睡眠，保證經(jīng)歷充足；結(jié)合手術(shù)要求，為患者提供持續(xù)導(dǎo)尿或是指導(dǎo)患者術(shù)前充分排空膀胱；積極評(píng)估其心理狀態(tài)并將進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除患者的不必要緊張情緒；術(shù)中所置入導(dǎo)管屬于雙Cuff Tenckhoff標(biāo)準(zhǔn)直管。確定患者做好手術(shù)準(zhǔn)備，且可充分配合后準(zhǔn)備手術(shù)。

對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)手術(shù)，局部浸潤(rùn)麻醉，1%利多卡因?yàn)槁樽硭幬?。選取肚臍下2cm作為置管點(diǎn)，朝左邊或朝右邊開2cm，做好相應(yīng)標(biāo)記點(diǎn)。麻醉起效且滿意后，將標(biāo)記置管點(diǎn)作為此次手術(shù)切口中點(diǎn)，縱行切開，切口3～4cm。將皮膚及皮下組織切開，鈍性分離患者的皮下組織并進(jìn)入腹直肌前鞘，將腹直肌前鞘縱行切開3～4cm，鈍性分離患者腹直肌并到達(dá)腹橫筋膜。鉗夾患者腹膜筋膜，確定未鉗夾腸管后。在腹膜上切開0.5cm小孔，在距離切口邊緣0.5～1.0cm處行荷包縫合。應(yīng)用小圓針進(jìn)行縫合，縫線是7號(hào)線，要求針距控制在0.5cm，荷包縫合時(shí)應(yīng)確認(rèn)未縫住腸管。雙荷包的直徑控制在1.6mm與2.0cm。暫時(shí)不將縫線收緊，通過導(dǎo)絲將PD管腹內(nèi)段末端置入膀胱直腸窩或Douglas窩。將導(dǎo)絲拔出，在內(nèi)Cuff下緣將縫線收緊打結(jié)，注入500mL腹膜透析液，透析液引流，確定引流通暢后進(jìn)行充分引流，對(duì)腹直肌前鞘進(jìn)行間斷性縫合?？p合期間需在腹直肌中包埋固定內(nèi)Cuff，順著PD管自然走行，在皮下組織內(nèi)朝外30°左右制作一道弧形皮下隧道，引導(dǎo)PD管從皮下隧道、人體皮膚穿出，PD管外Cuff和出口的距離控制在2～3cm，和外接管進(jìn)行有效連接，確定連接完好后將皮膚、皮下組織有效縫合。

觀察組應(yīng)用改進(jìn)手術(shù)，手術(shù)改進(jìn)內(nèi)容如下，（1）切口定位：置管點(diǎn)以恥骨聯(lián)合上緣朝上9～13cm、正中旁開2cm。以左側(cè)旁正中部位作為切口首選位置，以右側(cè)旁正中為切口第二選擇位置，保證PD管的腹內(nèi)段末端始終處于膀胱直腸窩或Douglas窩。（2）導(dǎo)管置入點(diǎn)：既往多將旁正中肚臍下的2～3cm部位、腹部正中切口的肚臍下2～3cm部位作為腹膜透析導(dǎo)管置入點(diǎn)。改進(jìn)后將恥骨聯(lián)合上緣部位的9～13cm，大多數(shù)選擇左側(cè)正中線旁開2cm左右，標(biāo)記切口位置。（3）內(nèi)Cuff處理：應(yīng)用荷包線進(jìn)行收緊、打結(jié)處理后，再使用4號(hào)線1根于荷包線下環(huán)繞人體腹膜、腹直肌后鞘兩周，之后將4號(hào)線收緊并進(jìn)行打結(jié)處理，預(yù)防腹透析液滲漏。（4）PD管外出口處理：經(jīng)皮下隧道至皮膚將PD管穿出之前，于外出口下方將皮膚、淺層皮下組織切開，PD管穿出后，在外出口上方以及PD管上方進(jìn)行1針縫合，令外出口方向始終朝向腳端。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥，包含切口感染、腹透液滲漏、引流不暢三項(xiàng)。（2）兩組患者的炎癥指標(biāo)水平，炎癥指標(biāo)有白細(xì)胞介素-6（IL-6）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）三項(xiàng)，在手術(shù)前、手術(shù)1d后分別檢測(cè)一次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（χ±s） 表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)

觀察組術(shù)后有1例患者發(fā)生并發(fā)癥，對(duì)照組術(shù)后有7例患者發(fā)生并發(fā)癥，以術(shù)后并發(fā)癥率為比較指標(biāo)，觀察組小于對(duì)照組，比值有差異（P<0.05），見表1。

2.2 患者炎癥指標(biāo)水平統(tǒng)計(jì)

統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)前、手術(shù)1d后的炎癥指標(biāo)水平，以IL-6、hs-CRP、TNF-α為比較指標(biāo)，手術(shù)前兩組比較，比值無差異（P>0.05）；手術(shù)1d后觀察組低于對(duì)照組，比值有差異（P<0.05），見表2。

3 討論

伴隨著醫(yī)療水平的升高，尿毒癥患者的生存時(shí)間延長(zhǎng)，生存率升高，但實(shí)際腎臟替代治療效果并未達(dá)到預(yù)期效果[3]。腹膜透析是尿毒癥患者的臨床治療方案之一，但想要順利完成該項(xiàng)治療，則需順利完成腹膜透析置管手術(shù)，且保證導(dǎo)管在透析過程中發(fā)揮其實(shí)際價(jià)值，達(dá)到腎臟替代治療目的[4]。既往臨床采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行腹膜透析置管時(shí)，以肚臍下2cm作為置管點(diǎn)，左邊、右邊均可作為切口選擇部位。但改進(jìn)手術(shù)更傾向于以恥骨聯(lián)合上緣朝上9～13cm部位、左側(cè)旁正中部位為手術(shù)切口，這一操作充分考慮到多數(shù)人屬于右用力型，選擇左側(cè)部位為切口可促使腹膜透析液換液操作順利進(jìn)行[5]。且人體右側(cè)腹部存在闌尾組織，若闌尾存在炎癥，則有較高概率發(fā)生大網(wǎng)膜包裹現(xiàn)象[6]。人體升結(jié)腸自下而上蠕動(dòng)，更容易導(dǎo)致導(dǎo)管移位，誘發(fā)引流不暢[7]。切口部位的改良，無疑可有有效降低患者的術(shù)后引流不暢以及切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率[8]。再者，以該部位為手術(shù)切口，腹膜透析導(dǎo)管在人體腹腔中可從上至下走行，不容易被大網(wǎng)膜包饒。若患者有腸脹氣和結(jié)腸擴(kuò)張等現(xiàn)象，透析導(dǎo)管不容易被自身重力、彈性影響，所以不會(huì)和回腸表面進(jìn)行太大摩擦，不容易導(dǎo)致導(dǎo)管移位。且該部位和人體升結(jié)腸具有一定距離，結(jié)腸蠕動(dòng)方向不會(huì)輕易影響腹膜透析導(dǎo)管。改良內(nèi)Cuff處理操作后，可更好的進(jìn)行腹膜透析導(dǎo)管固定，可最大程度上降低導(dǎo)管滑動(dòng)率，減少導(dǎo)管周圍液體滲漏現(xiàn)象，可有效預(yù)防腹透液滲漏這一并發(fā)癥[9]。再者，改進(jìn)內(nèi)Cuff處理方案后，還可促進(jìn)腹直肌表面粘連愈合，減少對(duì)肌肉組織造成的影響，對(duì)導(dǎo)管固定、切口部位愈合有更積極的作用[10]?；颊叨喟橛腥砺晕⒀装Y反應(yīng)，該反應(yīng)是導(dǎo)致患者發(fā)展至終末期腎病、令患者死亡的主要原因。所以在腹膜透析置管手術(shù)實(shí)施期間，需盡可能減輕手術(shù)對(duì)人體組織造成的創(chuàng)傷，預(yù)防全身炎癥反應(yīng)加重，避免疾病受到炎癥反應(yīng)刺激加重，保障患者的生命安全。本文研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥率5.00%小于對(duì)照組35.00%，觀察組手術(shù)1d后L-6、hs-CRP、TNF-α水平低于對(duì)照組，可見改進(jìn)腹膜透析置管手術(shù)后，患者的手術(shù)安全性明顯升高，手術(shù)對(duì)人體造成的損傷更輕微，患者全身炎癥反應(yīng)變化不大，可獲得更好的手術(shù)效果與預(yù)后結(jié)局。

綜上可知，腹膜透析置管手術(shù)改進(jìn)可降低并發(fā)癥發(fā)生率，可減輕手術(shù)導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 盧紅華，肖麗萍，梁潔嫻，等.改良設(shè)計(jì)后腹膜透析連接管路系統(tǒng)在腹膜透析防錯(cuò)位接觸污染中的應(yīng)用效果[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2019，26（32）：239-241，244.

[2] 張鎖建，章旭，曹娟，等.改良的腹膜透析導(dǎo)管固定方法在腹透置管術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床腎臟病雜志，2021，21（3）：210-214.

[3] 黃堅(jiān)成，邊學(xué)燕，包斯增，等.改良經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)在緊急起始腹膜透析中的應(yīng)用[J].中國(guó)血液凈化，2020，19（10）：653-655，668.

[4] 薛毅，吳美林，林夢(mèng)蕾，等.改良式腹帶在腹膜透析導(dǎo)管體外雙固定中的臨床應(yīng)用[J].右江醫(yī)學(xué)，2019，47（10）： 757-760.

[5] 羅杰，張?jiān)品?，曾德望，?改良肋緣下入路行腹橫肌平面阻滯聯(lián)合腹直肌鞘阻滯用于腹膜透析置管術(shù)的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2021，44（5）：434-439.

[6] 周倩倩.改良腹膜透析術(shù)在先天性心臟病患兒急性腎功能衰竭的臨床應(yīng)用[J].國(guó)際感染病學(xué)（電子版），2020， 9（2）：68-69.

[7] 吳瑋，朱虹，陳佳兮，等.腹腔鏡法置管與手術(shù)切開法置管對(duì)尿毒癥腹膜透析患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及微炎癥狀態(tài)的影響[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2020，27（5）：572-576.

[8] 羅景華，鄭天，陳佳，等.改良持續(xù)性腹膜透析治療超早產(chǎn)兒頑固性高乳酸血癥一例[J].中華新生兒科雜志（中英文），2019，34（3）：222-223.

[9] 崔琳.改良腹膜透析置管對(duì)嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后BUN、SCr的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2019，17（3）：44-45.

[10] 林凡，張雪麗，章建娜，等.改良導(dǎo)管定位法對(duì)58例行腹膜透析置管術(shù)患者的應(yīng)用價(jià)值[J].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2019，12（4）：270-272.