關(guān)注和解釋療法及其在腦卒中患者臨床康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展

陳璐 鄭思琪 馬晴 王鈺涵 成杰 王云龍

【摘要】? 關(guān)注和解釋療法是一種以“壓力管理和心理彈性理論”為基礎(chǔ)的心理療法，既適用于臨床人群，也適用于非臨床人群。目前已被用于多項(xiàng)領(lǐng)域研究，獲得了良好效果。該療法通過與患者進(jìn)行深度溝通、注意力的轉(zhuǎn)移、真誠的傾聽等方式使個(gè)體以更積極的態(tài)度面對威脅事件，提高其適應(yīng)能力，從而改善心理彈性水平及生活質(zhì)量。隨著相關(guān)研究的推進(jìn)，該方法逐步與其他干預(yù)方法相結(jié)合，并用于慢性疾病的治療。但是，關(guān)注和解釋療法療法在我國醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用的相關(guān)報(bào)道甚少。對關(guān)注和解釋療法在臨床康復(fù)護(hù)理的應(yīng)用進(jìn)行綜述，并對其應(yīng)用于腦卒中領(lǐng)域進(jìn)行展望。

【關(guān)鍵詞】? 關(guān)注;解釋;康復(fù);護(hù)理;腦卒中;文獻(xiàn)綜述

中圖分類號? R473? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2022）13--04

關(guān)注和解釋療法（attention and interpretation therapy，AIT）由Amit Sood博士于2009年提出。AIT涉及兩個(gè)目標(biāo)[1-2]：第一目標(biāo)是轉(zhuǎn)移患者對消極事物的注意力，培養(yǎng)患者更多地關(guān)注周圍美好的事物和新的前景，培養(yǎng)積極、樂觀、感恩的生活態(tài)度。第二目標(biāo)是幫助患者意識和避免負(fù)面情緒，增加患者的心理靈活性，從而減少壓力，加強(qiáng)情緒管理，培養(yǎng)患者的身心適應(yīng)能力。

1? 關(guān)注和解釋療法的原則

1.1? 感恩

Sood指出通過練習(xí)感恩可以改善情緒，會把注意力轉(zhuǎn)移到如何對愛進(jìn)行回饋上面，而不是停在對現(xiàn)實(shí)的不滿和抱怨上。

1.2? 同情

世間生物從生命開始到結(jié)束均會經(jīng)歷痛苦和磨難。Sood指出，同情心，我們可以變得博愛，把我們得到的愛再播散給更多的人。

1.3? 接納

認(rèn)識到生命中很多事情可能脫離我們的掌握，對這些事情，我們應(yīng)該以平和心態(tài)對待，正確認(rèn)識人生中的不完美。

1.4? 寬恕

尊重每一個(gè)人的人性。寬恕是你和他人的禮物，它帶給我們平靜和自由。

1.5? 更高層意義

認(rèn)識到生命的短暫性，有了力量去追求生命的高級意義，即人本主義中提到的“自我實(shí)現(xiàn)”。

2? 關(guān)注和解釋療法的組成

2.1? 關(guān)注和解釋

AIT的基本前提是培養(yǎng)一種有意識的意識，了解我們關(guān)注什么，以及我們每時(shí)每刻如何解讀信息和經(jīng)歷。Sood認(rèn)為這是大腦的兩個(gè)不完美之處，基于他對神經(jīng)科學(xué)研究的回顧，而不是對自我和過去和現(xiàn)在的思想和經(jīng)歷（注意力黑洞）執(zhí)著的內(nèi)部關(guān)注，AIT建議專注于此時(shí)此刻的外部世界，并以更高的原則生活，允許修正大腦的缺陷。注意力將信息帶入大腦的“工作記憶”，在工作記憶中信息經(jīng)過解釋進(jìn)而產(chǎn)生“經(jīng)驗(yàn)”。Sood給出了關(guān)注和解釋的方法，并在《The Mayo Clinic Handbook for Happiness》中以操作手冊的形式給出了具體步驟。

2.2? 聚焦模式和默認(rèn)模式

聚焦模式與外部注意相關(guān)，幫助我們關(guān)注外部世界。相反，“默認(rèn)模式”內(nèi)部關(guān)注的是自我和過度思考，Sood將其描述為“計(jì)劃、解決問題、沉思和擔(dān)憂”。Sood認(rèn)為“默認(rèn)模式”與壓力、焦慮、抑郁和注意力不足有關(guān)。指出我們痛苦的關(guān)鍵在于過長時(shí)間處于默認(rèn)模式，默認(rèn)模式下我們會被吸入到大量的“注意力黑洞”當(dāng)中而無法自拔。因此想“活在當(dāng)下”的關(guān)鍵是如何走出默認(rèn)模式。此時(shí)，通過注意力訓(xùn)練和“解釋治療”可幫助我們擺脫“默認(rèn)模式”，而進(jìn)入“聚焦模式”

2.3? 愉快而友善的關(guān)注

保留默認(rèn)模式并允許集中模式蓬勃發(fā)展的補(bǔ)救措施是有意識地改變我們對周圍世界的關(guān)注，而不是我們自己。Sood提出了兩種主要的方法來轉(zhuǎn)移我們的注意力：關(guān)注新奇事物和外部世界。新穎性是我們大腦傾向于給予注意力的三個(gè)主要區(qū)域之一，也是一個(gè)增強(qiáng)快樂和激活專注模式的區(qū)域。Sood將此稱為愉快的關(guān)注：延遲判斷，即關(guān)注自然、所愛之人、物理環(huán)境中的簡單事物、天氣等。友善的關(guān)注是Sood關(guān)于改變我們對周圍人的關(guān)注的第二個(gè)建議。友善的關(guān)注是關(guān)注他人，以同情、接納、愛和寬恕關(guān)注他人。Sood在他的出版物中描述了這樣的練習(xí)，比如在人們經(jīng)過時(shí)默默祝福他們，包括陌生人和熟人。通過日常的快樂和善意的關(guān)注，Sood建議我們的注意力焦點(diǎn)發(fā)生改變，開始更少處于默認(rèn)模式，更多處于專注模式，減少壓力、焦慮、抑郁和注意力不足。

2.4? 解釋和更高的原則

解釋使我們能夠理解接收到的信息，解釋受到知識、經(jīng)驗(yàn)和偏好的影響。由于大腦的部分缺陷，需要對事物進(jìn)行好壞分類，解釋往往來自于我們的偏見或自私自利的偏好，這給我們帶來了壓力和負(fù)面情緒?；赟ood對神經(jīng)科學(xué)研究的回顧，以及是什么增強(qiáng)了大腦皮層的高級活動，他建議有意識地意識到五個(gè)核心原則，包括感恩、同情、接受、更高的意義和目的、以及寬恕，并將它們?nèi)谌肷睢Ｍ瑯?，正如愉悅的關(guān)注和友善的關(guān)注一樣，Sood鼓勵日常鍛煉來培養(yǎng)對這些原則的認(rèn)識，以增加彈性、快樂和減少壓力。他建議將這些原則劃分為日常關(guān)注，比如周一是感恩，周二是同情，在一周中相應(yīng)的日子里應(yīng)該對這些高級原則給予特別的考慮和冥想。

3? 關(guān)注和解釋療法國內(nèi)外研究進(jìn)展

3.1? 國外研究進(jìn)展

目前，國外AIT研究主要用于癌癥患者，其他疾病的研究很少，其研究結(jié)果均表明，AIT對癌癥患者具有重要深遠(yuǎn)的影響。Loprinzi等[3]根據(jù)AIT原理設(shè)計(jì)了壓力管理項(xiàng)目，同時(shí)也設(shè)計(jì)了心理彈性促進(jìn)項(xiàng)目。干預(yù)組接受訓(xùn)練，對照組接受常規(guī)護(hù)理，結(jié)果顯示3個(gè)月后，干預(yù)組的乳腺癌患者各項(xiàng)指標(biāo)均有好轉(zhuǎn)。Brady等[4]將AIT用于幫助專業(yè)人士，并探究其有何種影響，采用定性訪談研究方法，應(yīng)用半標(biāo)準(zhǔn)化的訪談時(shí)間表，定性、探索性地研究，允許對話向許多不同的方向發(fā)展，進(jìn)而獲得參與者的意義、經(jīng)驗(yàn)、概念和定義，以及AIT如何影響他們的專業(yè)，從而塑造未來的AIT研究。8個(gè)專業(yè)人士參與了6個(gè)月的AIT課程采訪，結(jié)果顯示關(guān)于AIT對幫助專業(yè)人士的影響，表現(xiàn)出7個(gè)主要的定性主題，包括感恩、同情和接受;AIT原則;AIT和認(rèn)知行為治療;客戶影響;醫(yī)生使用;減少壓力、倦怠和同情疲勞和社區(qū)聯(lián)系。所有參與者都在某種程度上受到了AIT的極大影響，無論是個(gè)體人員的還是專業(yè)人士，并且參與者將AIT納入實(shí)踐。Ye等[5]設(shè)計(jì)了乳腺癌心理彈性干預(yù)項(xiàng)目，該項(xiàng)目主要由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)，以乳腺癌患者心理彈性模型為理論依據(jù)，干預(yù)組實(shí)施該項(xiàng)目，包括同伴輔導(dǎo)和健康宣教，結(jié)果顯示干預(yù)組的各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯提高。一方面本研究得知同伴輔導(dǎo)項(xiàng)目給患者提供彼此享有同等待遇，互相有利的溝通環(huán)境，有利于表達(dá)個(gè)體心里的實(shí)際感受，留心觀察并發(fā)現(xiàn)周圍美好的事物，喚起希望，面向未來;另一方面通過主題教育給予其健康宣教，突破知識誤區(qū)、盲區(qū)，降低疾病困擾，提高心理彈性。Lin等[6]將AIT運(yùn)用到評價(jià)結(jié)腸癌術(shù)后患者心理彈性、癌癥相關(guān)疲勞（CRF）及負(fù)面情緒中，結(jié)果顯示AIT能在一定程度上有效增強(qiáng)結(jié)腸癌術(shù)后患者的心理彈性，減輕焦慮抑郁等負(fù)性情緒，降低CRF程度。此外，研究周期被限制在10周的干預(yù)時(shí)間內(nèi)，因此長期干預(yù)的效果尚不清楚，這就需要進(jìn)一步對長期干預(yù)進(jìn)行研究。4527E859-265B-4656-90BC-D441ECB1BAB3

3.2? 國內(nèi)研究進(jìn)展

目前，國內(nèi)將AIT運(yùn)用到臨床。陳玉梅等[7]將AIT運(yùn)用到胃腸道腫瘤中，研究AIT對胃腸道腫瘤患者心理彈性水平和負(fù)性情緒的影響。結(jié)果顯示，AIT提高了胃腸道腫瘤患者的指標(biāo)水平，有效改善胃腸癌患者的焦慮和抑郁情緒。陳玉梅等[8]還將AIT運(yùn)用到化療期胃腸道腫瘤患者，研究AIT對化療期的胃腸道腫瘤患者疲乏程度和睡眠質(zhì)量的效果。結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組通過10周的AIT，根據(jù)疲勞指數(shù)量表，其疲乏總分及各維度得分均較干預(yù)前降低，提示AIT能減輕疲乏程度，增進(jìn)睡眠。馮巖巖[9]將關(guān)注和解釋療法與書寫表達(dá)積極心理指導(dǎo)相聯(lián)合，探討其在放化療期胃癌患者中的應(yīng)用效果。結(jié)果顯示，運(yùn)用書寫表達(dá)積極心理指導(dǎo)聯(lián)合關(guān)注和解釋療法可保障患者的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量。

4? 關(guān)注和解釋療法應(yīng)用于腦卒中患者的展望

4.1? 腦卒中的流行病學(xué)調(diào)查

腦卒中（cerebro vascular accident， CVA）發(fā)病快，腦功能損害嚴(yán)重。通過藥物、手術(shù)治療患者的死亡率明顯減少，但是疾病后遺癥所導(dǎo)致的殘疾仍較多，僅有5%～20%的腦卒中后輕癱患者通過以上手段能夠完全恢復(fù)上肢運(yùn)動功能，約74.6%的患者在腦卒中后期，即后遺癥期存在肢體、語言、認(rèn)知等不同程度的功能障礙[10]。據(jù)有效數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國，每年新發(fā)生腦卒中病人接近二十萬人，在有幸存活的人中，出現(xiàn)殘疾者高達(dá)75%，如此之高的致殘率使得家庭和社會難以承受[11]。卒中后最常見、影響最嚴(yán)重的后遺癥是偏癱，其恢復(fù)過程困難且時(shí)間漫長，常影響其生活質(zhì)量以及回歸社會和家庭的自信心[12]。而導(dǎo)致腦卒中疾病發(fā)生的原因有很多，有效控制腦卒中發(fā)病誘因，統(tǒng)籌制定有效的干預(yù)策略，從而避免和減少疾病所帶來的各種后遺癥。

4.2? 腦卒中偏癱患者康復(fù)護(hù)理干預(yù)方法

4.2.1? 早期康復(fù)護(hù)理? 腦卒中后可能會出現(xiàn)一個(gè)狹窄的神經(jīng)可塑期[13]。根據(jù)國家科委十·五攻關(guān)重大課題提出的三級康復(fù)體系，其中一級康復(fù)體系—早期康復(fù)，指從發(fā)病到發(fā)病后4周的第一階段的康復(fù)[14]。研究表明通過身體和心理的康復(fù)訓(xùn)練能夠減輕患者的癱瘓程度，提升腦卒中偏癱患者的康復(fù)進(jìn)度，節(jié)約了家庭和社會的資源[15]。在此期間，部分行為可以恢復(fù)，通過康復(fù)治療可以進(jìn)一步增強(qiáng)神經(jīng)可塑性，將康復(fù)干預(yù)與關(guān)鍵時(shí)期相結(jié)合對卒中后的良好恢復(fù)是至關(guān)重要的。國內(nèi)外研究顯示[16-17]，早期康復(fù)能夠顯著降低腦卒中并發(fā)癥的發(fā)生率，包括由于疾病周期長、限制行動而臥床導(dǎo)致的血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)、壓力性損傷、肺部感染性疾病等，降低致殘率且減輕致殘程度對神經(jīng)功能恢復(fù)有促進(jìn)作用。因此，早期實(shí)施康復(fù)護(hù)理能夠?yàn)榛颊咛峁└娴膫€(gè)性化護(hù)理，促進(jìn)腦出血患者盡快恢復(fù)正常生活。

4.2.2? 延續(xù)性護(hù)理? 延續(xù)性護(hù)理（transitional care，TC）是在患者出院后，對住院時(shí)的疾病問題以及出院后新發(fā)的疾病問題繼續(xù)進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[18]，與美國老年病協(xié)會（American Geriatric Society，AGS）給延續(xù)護(hù)理的定義相符[19]。由于大多數(shù)腦卒中患者因疾病特征會出現(xiàn)活動障礙等后遺癥等現(xiàn)象，在出院后仍然需要較多的照顧和護(hù)理，康復(fù)周期較長，而主要照顧者給予的照護(hù)并不能夠滿足患者的需求。因此，為腦卒中患者提供延續(xù)性護(hù)理是十分必要的。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，延續(xù)性護(hù)理可以更大限度促進(jìn)腦卒中患者康復(fù)，對肢體功能恢復(fù)起到不可忽視的作用[20]。

4.2.3? 其他干預(yù)方式? 多學(xué)科健康管理團(tuán)隊(duì)對導(dǎo)致腦卒中的有害因子進(jìn)行集中講授，達(dá)到健康宣教的效果，使得患者在住院期間乃至出院后提高疾病認(rèn)知。整個(gè)團(tuán)隊(duì)分類匯總整合醫(yī)療護(hù)理相關(guān)知識，進(jìn)行個(gè)體化健康宣教，使得二次復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)降低[21]。王倩等[22]建立多學(xué)科健康管理團(tuán)隊(duì)，將醫(yī)院和社區(qū)相關(guān)聯(lián)，形成上下聯(lián)動模式，應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)量表進(jìn)行評估，根據(jù)評估的結(jié)果，進(jìn)一步總結(jié)分析，有條理性地整理各個(gè)條目，有重點(diǎn)的進(jìn)行知識講授。

4.3? 關(guān)注和解釋療法應(yīng)用于腦卒中患者的展望

近年來，腦卒中人群增加，其發(fā)病誘因通常由其他相關(guān)的慢性病和不良個(gè)人因素造成。卒中后患者不僅有肢體、語言等生理功能障礙，而且有負(fù)性情緒（焦慮、抑郁）等心理功能障礙，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)護(hù)理效果。因此，如何運(yùn)用有效的干預(yù)方法來提升腦卒中偏癱患者的各項(xiàng)指標(biāo)，進(jìn)一步促進(jìn)康復(fù)對患者和家屬來說頗為重要。目前，我國對腦卒中患者的護(hù)理干預(yù)措施種類多樣，國外學(xué)者提出了關(guān)注和解釋療法，為腦卒中患者的康復(fù)護(hù)理提供了新思路。

關(guān)注和解釋療法目前多用于癌癥患者，不僅改善了癌癥患者焦慮抑郁狀況，而且對癌癥患者的睡眠、疲勞也有積極效果。而腦卒中患者并發(fā)癥較多（如運(yùn)動、平衡、睡眠、認(rèn)知、負(fù)性情緒等），均對其生活質(zhì)量和自理能力造成影響，由于各種疾病都有不同的特點(diǎn)，其疾病分期的需求存在差異性，為了滿足患者需求，需提供針對性的護(hù)理干預(yù)，預(yù)防腦卒中的發(fā)生和復(fù)發(fā)，減輕卒中后遺癥，應(yīng)將關(guān)注和解釋療法和腦卒中偏癱疾病特征相結(jié)合，構(gòu)建改良關(guān)注和解釋療法護(hù)理干預(yù)處方，并通過臨床實(shí)驗(yàn)測試改良關(guān)注和解釋療法護(hù)理干預(yù)處方的效果，旨在改善患者認(rèn)知、情緒、精神、身體、行為目的。

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[2022-02-18收稿]4527E859-265B-4656-90BC-D441ECB1BAB3