文/鄒曉丹

黃斑裂孔是一種玻璃體黃斑界面異常疾病，主要是因玻璃體不全脫離，導(dǎo)致玻璃體切線與前后異常牽拉，引起形態(tài)學(xué)改變，進(jìn)而導(dǎo)致患者發(fā)生視力嚴(yán)重下降、視野缺損、視物變形、中斷等情況。臨床治療該病多實(shí)施玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)，可解除玻璃體牽拉作用，但研究發(fā)現(xiàn)該術(shù)式裂孔閉合不理想，尤其是治療大直徑黃斑裂孔疾病時(shí)，愈合率明顯下降。近年來，在臨床黃斑裂孔治療中，玻璃體切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)填塞術(shù)得到廣泛應(yīng)用，可發(fā)揮安全、有效的應(yīng)用價(jià)值。為評估玻璃體切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜填塞翻轉(zhuǎn)的臨床價(jià)值，本文取2020年4月至2021年4月50例黃斑裂孔患者展開對比研究，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

遴選50例黃斑裂孔患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入患者通過眼底鏡、光學(xué)相干斷層掃描檢查證實(shí)為黃斑裂孔；②患者均為單側(cè)患眼；③黃斑裂空最小直徑＞300um；④最佳矯正視力0.02-0.3；⑤臨床資料真實(shí)可靠、完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①以往有眼部手術(shù)史；②外傷性、繼發(fā)性黃斑裂孔患者；③并發(fā)糖尿病、高血壓等疾病；④視網(wǎng)膜血管性疾??；⑤青光眼、高度近視眼；⑥糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等其他眼底病。

將所有研究對象隨機(jī)分為對照組和觀察組（n=25例）。對照組：男女各占15例、10例，年齡42～69歲，平均年齡（56.63±4.05）歲；病程周期6月至4年，平均病程（2.14±0.41）年。觀察組：男女各占16例、9例，年齡40～71歲，平均年齡（57.25±4.58）歲；病程周期8月至3年，平均病程（1.86±0.52）年。兩組基線資料比較（P＞0.05），無顯著差異，具有可比性。

1.2 方法

①TA:TA注射液購置自昆明積大制藥股份有限公司，為微細(xì)顆粒的混懸液，1ml含40mgTA。② ICG:（吲哚菁綠）注射用ICG購自丹東醫(yī)創(chuàng)醫(yī)藥有限公司，為暗綠色疏松狀固體，25mg ICG以5%葡萄糖5ml稀釋。

對照組：使用constellation型玻璃體切割機(jī)(美國AICON公司生產(chǎn)）行23G微創(chuàng)玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)（vitreus retinai surgery VRS），全身麻醉，三通道做鞏膜穿刺口，分別放置灌注頭、玻璃體切割頭及眼內(nèi)導(dǎo)光纖維，眼內(nèi)灌注壓設(shè)為 26mmHg(1mmhg=0.133kpa),玻璃體切速改為5000cpm,負(fù)壓設(shè)定為500mmHg,右手持玻切頭，左手持導(dǎo)光纖維（執(zhí)筆式），切除穿刺口附近及中軸部玻璃體后，用玻璃體切割頭從視盤周圍做人工玻璃體后脫離（posterior vitrcous detachment PVD）,TA(曲安奈德）注射液，玻璃體腔注射0.1ml，染色殘存于玻璃體后皮質(zhì)及后界膜，給予切除，負(fù)壓吸除TA混懸顆粒后，注入吲哚菁綠染色劑（ICG），0.1ml,停留于玻璃體腔內(nèi)10秒，負(fù)壓吸除(ICG),染色劑，觀察染色情況，如果染色不佳，可以再來一次，從染色區(qū)內(nèi)，用眼內(nèi)剝膜鑷子，從上或下血管弓內(nèi)側(cè)起點(diǎn)，用鑷子下端齒緣抓住內(nèi)界膜（ILM），向黃斑孔中心，環(huán)形剝離，剝除整個內(nèi)界膜（ILM），氣液交換，拔出套管，穿刺口面前壓迫，避免漏氣，自然封閉，術(shù)后告知患者俯臥位，15-20d,一個月滴眼液滴眼。其中，妥布霉素地塞米松眼液（比利時(shí)愛爾康），4次/d（5天后停）,鹽酸左氧氟沙星眼液（日本參天制藥株式令社生產(chǎn)），停用妥布霉素地塞米松滴眼液后，4次/d，復(fù)方托比卡胺滴眼液2次/d。

觀察組：使用constellation型玻璃體切割機(jī)(美國AICON公司生產(chǎn)）行23G微創(chuàng)玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)（vitreus retinai surgery VRS），全身麻醉，三通道做鞏膜穿刺口，分別放置灌注頭、玻璃體切割頭及眼內(nèi)導(dǎo)光纖維，眼內(nèi)灌注壓設(shè)為 26mmHg(1mmhg=0.133kpa),玻璃體切速改為5000cpm,負(fù)壓設(shè)定為500mmHg,右手持玻切頭，左手持導(dǎo)光纖維（執(zhí)筆式），切除穿刺口附近及中軸部玻璃體后，用玻璃體切割頭從視盤周圍做人工玻璃體后脫離（posterior vitrcous detachment PVD）,TA(曲安奈德）注射液，玻璃體腔注射0.1ml,染色殘存于玻璃體后皮質(zhì)及后界膜，給予切除，負(fù)壓吸除TA混懸顆粒后，注入吲哚菁綠染色劑（ICG），0.1ml,停留于玻璃體腔內(nèi)10秒，負(fù)壓吸除(ICG),染色劑，觀察染色情況。如果染色不佳，可以再來一次，從染色區(qū)內(nèi)，用眼內(nèi)剝膜鑷子，從上或下血管弓內(nèi)側(cè)起點(diǎn)，用鑷子下端齒緣抓住內(nèi)界膜（ILM），向黃斑孔中心，環(huán)形剝離，并把撕離的內(nèi)界膜（ILM）向黃斑裂孔處聚攏，在黃斑孔邊緣留1-2視盤大小的內(nèi)界膜（ILM）。如果孔大，可以留有大點(diǎn)的內(nèi)界膜，用玻切頭修剪后翻轉(zhuǎn)瓣膜，小心填塞覆蓋于黃斑孔區(qū)，檢查周邊視網(wǎng)膜，無異常后，進(jìn)行氣液交換，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后俯臥位3-5d,一個月滴眼液滴眼。其中，妥布霉素地塞米松眼液（比利時(shí)愛爾康），4次/d（5天后停）,鹽酸左氧氟沙星眼液（日本參天制藥株式令社生產(chǎn)），停用妥布霉素地塞米松滴眼液后，4次/d，復(fù)方托比卡胺滴眼液2次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

①愈合情況：于術(shù)后3個月，評估愈合情況。判定標(biāo)準(zhǔn)為，黃斑裂孔完全消失，黃斑中心覆蓋神經(jīng)上皮組織，RPE未暴露判定為1級；黃斑中心神經(jīng)組織缺損，存在裂孔邊界判定為2級；有黃斑裂孔，黃斑中心凹RPE暴露，上面無神經(jīng)上皮組織覆蓋判定為3級。

②于術(shù)前、術(shù)后1周、1個月、3個月進(jìn)行對數(shù)視力最佳矯正視力測定。

③于術(shù)前、術(shù)后1周、1個月、3個月，利用頻域光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)，以黃斑中心凹為中心，范圍為6.0*6.0mm進(jìn)行檢查，對光感受器內(nèi)外節(jié)缺失直徑進(jìn)行測定。

④于術(shù)后6個月檢查黃斑裂孔愈合閉合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組愈合情況比較

觀察組術(shù)后愈合情況明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組愈合情況比較[n(%)]

2.2 兩組最佳矯正視力比較

兩組術(shù)前最佳矯正視力比較（P＞0.05），經(jīng)治療后兩組最佳矯正視力均得到改善（P＜0.05），且觀察組術(shù)后3月改善情況較對照組更明顯（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組最佳矯正視力比較（±s，LogMAR）

2.3 兩組光感受器內(nèi)外節(jié)缺失直徑比較

術(shù)后1周、術(shù)后1月、術(shù)后3月光感受器內(nèi)外節(jié)缺失直徑與術(shù)前比較兩組患者均下降（P＜0.05），且隨著時(shí)間延長，光感受器內(nèi)外節(jié)缺失直徑明顯縮小，觀察組較對照組均更?。≒＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組光感受器內(nèi)外節(jié)缺失直徑比較（±s，um）

2.4 兩組黃斑裂孔閉合情況比較

觀察組黃斑裂孔閉合率88.00%顯著高于對照組68.00%（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組黃斑裂孔閉合情況比較[n(%)]

3 結(jié)果

黃斑裂孔是因玻璃體后皮質(zhì)及內(nèi)界膜受到在玻璃體視網(wǎng)膜界面縱向及水平方向的牽拉而導(dǎo)致，應(yīng)用玻璃體切除術(shù)可以有效解除各種牽拉力量對黃斑區(qū)的作用。內(nèi)界膜是由Muller細(xì)胞的基底膜、肌成纖維細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞組成，在進(jìn)行內(nèi)界膜剝除時(shí)Muller細(xì)胞受到刺激而增生，促使裂孔閉合。內(nèi)界膜填塞可以為黃斑裂孔愈合中細(xì)胞增生提供支架，有效修復(fù)黃斑裂孔，促進(jìn)裂孔閉合，同時(shí)可有效牽拉光感受器細(xì)胞遷移到黃斑中心。光感受器細(xì)胞具有不可再生性，術(shù)后裂孔周圍光感受器會遷移到裂孔中心，并受到神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增殖擠壓，再加上手術(shù)解除各種牽拉力量使得光感受器細(xì)胞復(fù)位，從而促進(jìn)神經(jīng)上皮組織層修復(fù)。

玻璃體切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜填塞或內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)，術(shù)后黃斑裂孔閉合率較高，基本無再開放情況發(fā)生。原因在于，術(shù)后裂孔再開放主要是由于色素上皮層細(xì)胞在玻璃體腔外裸露，未能覆蓋神經(jīng)上皮組織，通過內(nèi)界膜填塞，能夠?qū)⑸厣掀佑行д谏w起來，有利于神經(jīng)上皮組織修復(fù)，從而促使裂孔結(jié)構(gòu)有效愈合。翻轉(zhuǎn)瓣膜不僅為膠質(zhì)細(xì)胞增殖提供支架，同時(shí)還能夠?yàn)楣飧惺芷骷?xì)胞的重新堆積創(chuàng)造有利環(huán)境，促進(jìn)視力功能恢復(fù)。在黃斑裂孔治療中內(nèi)界膜填塞、翻轉(zhuǎn)手術(shù)作為輔助手段，能夠有效減少氣液互換時(shí)瓣膜翻轉(zhuǎn)的錯位與漂浮，將瓣膜充分填塞于黃斑裂孔中。同時(shí)，通過內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)在裂孔后填塞，可以直接封閉裂孔，避免黃裂斑中液體進(jìn)入視網(wǎng)膜下，有效預(yù)防視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生。

孫光麗研究中提出，在高度近視黃斑裂空性視網(wǎng)膜脫離中，實(shí)施玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除及內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)填塞與實(shí)施常規(guī)玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除手術(shù)均可以使術(shù)眼LogMAR視力較術(shù)前得到顯著改善。其中，內(nèi)界膜剝組從（1.95±0.44）上升至（1.57±0.46），內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)填組從1.98±0.39上升至（1.48±0.33），但組內(nèi)比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本次研究結(jié)果：實(shí)施玻璃體切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)填塞患者術(shù)后愈合情況明顯優(yōu)于玻璃體切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜剝離患者（P＜0.05）；經(jīng)治療后患者視力水平均得到矯正，且內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)填塞患者術(shù)后視力水平比玻璃體切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜剝離患者改善效果更突出（P＜0.05）。同時(shí)術(shù)后1周、術(shù)后1月、術(shù)后3月光感受器內(nèi)外節(jié)缺失直徑與術(shù)前比較兩組患者均下降（P＜0.05），且隨著時(shí)間延長光感受器內(nèi)外節(jié)缺失直徑明顯縮小，而內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)填塞患者下降程度更大（P＜0.05）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，黃斑裂孔閉合率比較，聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)填塞88.00%明顯高于玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)68.00%（P＜0.05）。研究結(jié)果表明，開展玻璃體切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)填塞術(shù)，可在黃斑裂孔患者中取得理想的臨床療效，有利于術(shù)后裂孔結(jié)構(gòu)早期愈合，提高患者視力，同時(shí)提升黃斑裂孔閉合率。需注意，在手術(shù)過程中關(guān)鍵環(huán)節(jié)為內(nèi)界膜瓣的處理，避免在黃斑孔內(nèi)反復(fù)進(jìn)行填塞瓣膜操作，以防止損傷色素上皮細(xì)胞，同時(shí)選擇大小適宜的內(nèi)界膜瓣，填塞較多的內(nèi)界膜組織，容易導(dǎo)致黃斑中心膠質(zhì)細(xì)胞過度激活，對患者視力恢復(fù)不利，且還會造成染色劑過多殘留。因此，應(yīng)用單層內(nèi)界膜瓣，在黃斑孔底鋪平，內(nèi)界膜瓣過多或折疊會對黃斑中心凹形態(tài)恢復(fù)造成一定影響。此外，需要在視盤表面實(shí)施氣液交換，不過分強(qiáng)調(diào)吸出黃斑區(qū)的液體，以防操作過多將內(nèi)界膜瓣吸出，最終影響填塞效果。

綜上，黃斑裂孔患者實(shí)施玻璃體切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜填塞或內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)治療，可取得顯著療效，提高裂孔閉合率，促進(jìn)裂孔結(jié)構(gòu)愈合，有效改善患者視力。