朱紫彤　陳永華　徐寒松　倪洪崗　趙偉　顏菊　龍威　龔娜娜

【摘 要】 中醫(yī)學認為糖尿病周圍神經病變乃消渴病痹病之范疇。徐寒松教授認為“毒、瘀”為消渴痹病發(fā)病之關鍵因素。消渴病久，五臟六腑俱損，精微之物過于充沛，津液分布紊亂異常，運化代謝暢達失司，則易內生邪毒、瘀阻，兩端互責，共損脈絡，則發(fā)消渴痹病。徐寒松教授臨床上善用“毒瘀損絡”理論治消渴痹病，提出解毒化瘀、活血通絡之法乃治療消渴痹病關鍵所在，臨床效果尚理想，茲將徐寒松教授診治消渴痹病經驗總結如下。

【關鍵詞】 糖尿病周圍神經病變;毒瘀損絡;經驗

【中圖分類號】R259 【文獻標志碼】 A? 【文章編號】1007-8517（2022）07-0095-04

基金項目：國家自然基金資助課題（81260600，81560733，81760813）;貴州省優(yōu)秀青年科技人才專項基金（黔科合人字[2013]49號）;貴州省科技聯合基金（中藥字[2010]LZKZ7007號）;貴州省省長基金（黔省專合字[2009]84號）;貴州省科技廳基金（黔科合J字[2006]2092號）。

作者簡介：朱紫彤（1995-），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為中西醫(yī)結合代謝內分泌疾病的防治與研究。E-mail：617554396@qq.com

通信作者：徐寒松（1973-），男，漢族，博士，教授、主任醫(yī)師，研究方向為中西醫(yī)結合糖尿病及其并發(fā)癥的防治與研究。E-mail：1195032228@qq.com

糖尿病是全球范圍的公共衛(wèi)生問題，國際糖尿病聯盟（IDF）統(tǒng)計，目前全世界約有3.7億糖尿病患者，預計未來十年內其數目將高至5億。其中，糖尿病周圍神經病變（Diabetic peripherial neuropathy，DPN），是糖尿病導致神經系統(tǒng)損害中最常見，也是危害巨大的一種慢性并發(fā)癥。DPN是一種累及周圍神經系統(tǒng)的慢性疾病，其臨床表現可以是局限性、彌漫性的，其中，最常見的DPN類型是慢性遠端對稱性周圍神經病變。DPN以肢體麻木、冰涼、疼痛為臨床癥狀，其特點是疼痛常呈手套式或襪套式對稱性分布。早期常伴有肢端深淺感覺異常，痛覺過敏，后期出現運動功能障礙，手足肌肉痿弱、攣縮，甚至出現足潰瘍、壞疽等。有研究表明，DPN是導致足部潰瘍產生的一大因素，也是導致糖尿病患者截肢率、死亡率升高的危險因素。DPN不僅損害患者的生活健康質量，導致壽命的縮減，也為家庭和社會帶來沉重的經濟負擔，是社會公共醫(yī)療衛(wèi)生一大難題。徐寒松教授從事消渴及其變證的中醫(yī)藥防治工作三十余載，臨床經驗豐富，對消渴痹病的病機病因、方藥論治具有其獨特見解，筆者在跟隨徐寒松教授臨床診治過程中，收獲頗豐，茲總結如下。

1 中醫(yī)對消渴痹病的認識

糖尿病周圍神經病變（DPN）在中醫(yī)學中雖無明確統(tǒng)一的病名，但在我國醫(yī)學古籍中可見其臨床癥狀的相關記載：清代《王旭高醫(yī)案》曰：“消渴日久，但見手足麻木，肢冷如冰?！薄睹貍髯C治要訣》曰：“三消久之，經血即虧，或目無見，或手足偏廢如風疾?！眰鹘y(tǒng)中醫(yī)自有“久病入絡”的說法，現代醫(yī)學結合歷代醫(yī)家觀點，根據糖尿病周圍神經病變的臨床特點，將其歸屬于“消渴痹病”“消渴痿證”“絡痹”等范疇。消渴痹病是以消渴病為基礎發(fā)展而來，近年來，隨著眾多學家對消渴痹病的研究和不斷探索，大多學者一致認為其病機乃本虛標實，其虛在于氣虛、血虛、陰虛、陽虛，實則是瘀血、痰濁內蘊，阻滯經脈血絡，脈道失養(yǎng)。徐寒松教授認為消渴痹病發(fā)生責于正氣虧耗，脾腎氣虛，毒瘀結纏則是重要病機。提出治療上應當以護衛(wèi)本虛為責，解毒化瘀、活血通絡為法。

2 “毒”與消渴痹病的關系

中醫(yī)理論中，毒是損傷人體的各種致病因素，其含義廣泛，有內外毒邪之分。外毒意指一切由外感六淫之邪、戾氣、雜氣所侵襲人體之毒。內毒是在人體臟腑功能失衡、陰陽失調的基礎上，眾多生理或病理代謝產物無法正常排出體外，日久醞釀轉化成毒，成為耗傷人體的病理產物。其主要來源有機體在代謝過程中所產生的代謝廢物所累積成致病物質，也有正常人體所需的生理物質由于機體代謝失常、紊亂而蓄積體內之毒，如高血糖、高血脂等?！督饏T要略心典》謂：“毒者，邪氣蘊結不解之謂?！币庵付喾N內外邪氣易錯綜交雜，相互影響，共發(fā)為毒。徐寒松教授認為消渴病至消渴痹病的進展過程中，“糖毒、脂毒、痰毒”乃致病關鍵因素，貫徹疾病全程，且互相交織，致使消渴痹病病程遷延反復，難以治愈。

2.1 糖毒 糖毒屬陽邪，生于水谷精微之物，是消渴病致病的一大病理基礎，也是消渴變證產生的核心病因。《儒門事親·三消論》謂“其燥熱一也”，指出“內熱”是消渴發(fā)之一大因素?！端貑枴て娌≌摗份d：“此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴?！毕什∪似确矢屎衲佒?，水谷精微之物易蘊結于體內，糖毒性火熱，積蓄于體內則易滋生內熱，一旦形成，火熱之邪耗氣傷陰，病程遷延則損及五臟六腑、中焦樞機、四肢脈絡。徐寒松教授認為，糖毒既是消渴痹病的病理產物，亦是重要致病之因。且其質火性炎熱、纏綿黏滯，易挾濕、濁、痰、熱，伏毒藏匿全身，則隨氣血運行而流竄于四肢百骸，經脈肌膚，傷及精血、骨肉、經絡，氣血經脈運行受阻，表現為肌膚麻木不仁、偏枯槁痛、寒熱失調、肌肉萎弱不用，甚則產生癰瘍脫疽?，F代醫(yī)學研究表明，長期高血糖狀態(tài)導致機體代謝紊亂，通過炎癥反應、氧化應激等機制影響正常血管功能，造成微血管病變及微循環(huán)灌注下降，使神經變性、壞死，最終導致消渴痹病的產生。

2.2 脂毒 中醫(yī)認為，膏脂為津液，由水谷精微之物所化生。脂從食物中攝取及自身合成而來，是人體組成部分之一，是人體進行正常生理活動及機體生長、發(fā)育所必需的營養(yǎng)物質，為人體的活動提供能量。《靈樞·衛(wèi)氣失常論》云：“人有脂，有膏，有肉。”膏脂豐厚，則人體形態(tài)充沛豐滿。《素問·通評虛實論》言：“消癉……肥貴人膏粱之疾也?！毕什∪擞捎陲嬍巢还?jié)，病久導致脾臟功能受損，則為消癉。《素問·生氣通天論》中可見膏脂致病理論：“高梁之變，足生大丁?！毖赃^食膏粱厚味，膏脂多余攝入，易聚集痰濕，發(fā)為毒患。再者消渴病患本易脾臟功能虧損，脾運失司，不能進行正常的化生水谷津液之過程，故膏脂濁毒瘀滯堆積于血液，阻礙氣機血運，病程遷延，聚集成病灶，損害血脈肢絡。肢體不榮、血脈堵塞，故見肢體麻木疼痛等癥。

2.3 痰毒 中醫(yī)有“肥人多痰”之說，糖尿病患者常體態(tài)肥胖，素體多虛，痰邪易盛。再由情志失調、內傷勞倦致陰虛燥熱，損及脾胃，脾乃生痰之源，若脾氣耗損，無法正常散布精氣、精微至全身，則令機體痰濕更盛。日久痰濕郁久化熱，聚集醞釀為痰毒。痰毒為患，其性質變幻多端，變證百生?！疤刀玖髯ⅰ?，易流注于全身各個臟腑、關節(jié)、經絡，痰毒上犯頭目致癡呆目眩;瘀阻胸中，而發(fā)胸痹心痛;阻遏三焦，則脾胃濕盛，腹痛脹滿;流竄百脈，肢體失養(yǎng)，氣血瘀滯，易致肢腫、痰毒癰瘍。徐寒松教授認為，痰具較強的流動性，性質黏膩，使得痰挾毒更易游走于血道經絡各處，難以祛除，預后不佳。

3 瘀與消渴痹病的關系

“多虛多瘀”是消渴病人體質特點，各醫(yī)家對于消渴病的辨證認識，大多基于氣血陰陽及五臟六腑。徐寒松教授認為消渴痹病的發(fā)生進展中，瘀血阻絡乃消渴痹病重要病機之一，《血證論·發(fā)渴》曰：“瘀血發(fā)渴者，以津液之生，其根出于腎水，水與血，交會轉運，……有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不能隨氣上布，但去下焦之瘀，則水津上布，而渴自止?！闭f明瘀毒阻絡，易毒害脈絡。素體氣血陰陽之虛是消渴及消渴痹病發(fā)生的關鍵基礎。氣血虛致瘀，中醫(yī)理論認為，氣為血之帥，血為氣之母，血虛則氣滯不行，氣虛則血行運作無力，血液瘀留脈道，產生血瘀。陰陽虛致瘀，消渴病人常陰虛為本，燥熱內生，耗損陰液，陰液稀少，無以滋養(yǎng)脈道，脈道失潤失養(yǎng)，血道瘀堵。消渴病損害脾腎陽氣，陽氣生化不足，寒氣偏盛，血氣“得寒則泣而不流”，瘀血乃生。有學者認為，氣血虛弱所致的瘀血作為新的病理產物，可進一步加重機體氣血兩虛的狀態(tài)，氣滯血瘀均盛。隨著病程延長，程度更戾，病久入絡，瘀毒加重消渴痹病病情。

4 毒瘀損絡

徐寒松教授認為，糖、脂、痰毒垢積入絡，諸毒相結，日久化瘀，與血瘀膠著互結，毒瘀互挾，共同損絡。糖毒致陰虧陽盛，煎灼陰液成瘀。糖尿病患者嗜好肥甘厚膩，暴飲暴食，使脾胃損害，運化失司。糖毒性質火熱，郁久而積火，陽郁不達，易損氣機及陰液，血液失去氣機推動，脈道失去陰液溫潤滋養(yǎng)，血液流動澀阻不利，漸成血瘀。脂毒瘀阻堆積，沉閉傷清成瘀。張志聰謂：“中焦之氣，蒸其津液，化其精微，發(fā)泄于腠理，淖澤注于骨……溢于外則皮肉膏肥，溢于內則膏豐滿?！毕什』颊叩⒂陲嬍?，損及中焦，醞釀脂膏，脂毒日久垢積，隨血運傷周身，蒙傷清絡化瘀。痰毒阻氣滯血，氣血失行不運成瘀。張介賓云：“肥人多濕多滯，故氣道多有不利，若果痰氣壅滯，則不得不先為清利”，痰毒濕邪蘊阻脈絡，氣機不能運中暢清，周身肢絡不得清利而發(fā)瘀滯成瘀。

5 消渴痹病的治療原則

綜上所述，徐寒松教授在臨床診療過程中發(fā)現，消渴痹病的發(fā)生與疾病加重及惡化的過程中，毒瘀互結為關鍵病機，在治療消渴痹病的全程應重視“解毒化瘀、活血通絡”。在治療上要綜合考慮，辨證論治，著眼于疾病源頭病機，“解毒法”應貫穿治療始終，根據糖、脂、痰毒之特性，善以清熱、清泄、清輕之藥品共祛三毒。《醫(yī)門法律》中記載“邪陷入里，雖百日之久，仍當引邪由里出表”，徐師認為需再以活絡氣血，去除瘀阻，暢通肢絡而使全身氣血脈絡運通暢行，透邪于表，疏清肢絡。致力于使用活血通絡之品，使得全身四肢經脈溫煦，陽氣生，營衛(wèi)相和，則邪氣透表而出，則瘀滯自祛，從而防治消渴痹病的發(fā)生發(fā)展。

6 驗案舉隅

患者胡某，男，55歲。于2020年12月23日因“反復口渴、多飲、多尿9年余，伴四肢肢端疼痛一月”就診。既往15年余糖尿病病史，曾于我院明確診斷為糖尿病周圍神經病變，規(guī)律降血糖治療，空腹血糖在9～10 mmol/L之間，餐后2小時血糖在12～16 mmol/L之間，間斷口服甲鈷胺膠囊緩解周圍神經癥狀，效果不佳。四肢肢端麻木加重一月余，遂就診。入院時癥見：口渴、多飲、多尿、面赤氣促、口舌生瘡，四肢肢端疼痛灼熱，皮膚暗紅。小便黃，量頻多，大便干結難解。舌質紅，有瘀點，苔黃膩，脈弦數。輔查：隨機血糖19 mmol/L，糖化血紅蛋白9.7%，生化：總膽固醇7.18 mmol/L，甘油三酯5.42 mmol/L，低密度脂蛋白5.2 mmol/L，肌電圖示：雙側脛神經輕度損害。西醫(yī)診斷：2型糖尿病并周圍神經病變;中醫(yī)診斷：消渴痹?。ǘ攫鰮p絡證）。治法：清熱解毒，化瘀通絡。處方以四妙勇安湯合黃芪桂枝五物湯化裁：金銀花15 g，玄參15 g，當歸15 g，黃芩12 g，連翹12 g，黃芪20 g，白術6 g，桂枝15 g，芍藥9 g，紅花9 g，桃仁9 g，地龍12 g，人參6 g，五味子9 g，甘草6 g，大棗五枚，生姜5 g。水煎服，250 mL，早晚分服。西醫(yī)以控制血糖、營養(yǎng)神經治療。服上方7劑后復診，患者口渴、多飲、多尿減輕，四肢肢端灼疼較前減輕，大便調。二診守原方，黃芪劑量增至30 g，當歸加至20 g，再添雞血藤12 g。囑其繼服用上方12劑，2021年1月2日于門診復診，自訴四肢肢端疼痛明顯緩解。再服上方8劑鞏固療效后停藥，一月后隨訪患者訴四肢肢端無疼痛感。

徐寒松教授指出該患者病程久，長期血糖控制不佳，平素飲食不慎，好肥膩之品，糖、脂、痰毒相結，與瘀互挾，病久傷陰耗氣積熱，毒瘀夾雜，損傷肢絡，則見四肢肢端疼痛灼熱。徐寒松教授在治療消渴及其并發(fā)癥時擅用黃芪為君藥以托毒排膿、虛瘀并治。對此病癥，徐寒松教授以清熱解毒之品祛除糖、脂、痰毒邪，祛除有形實邪，再以大劑量黃芪配伍白術、人參共奏補氣健脾之效，使氣血生化有源，疏通中焦樞紐，而使氣血通暢運流全身。運用活血化瘀之桃仁、紅花、芍藥、地龍、雞血藤，調暢氣血兩端，祛除瘀積，使瘀毒漸退，肢端得以氣血養(yǎng)護。解毒化瘀、活血通絡之法貫穿治療全程，可見良效。

7 結語

綜上所述，毒瘀互結是消渴痹病發(fā)生的重要病機，毒、瘀既是消渴痹病之病理產物亦是致病因素，兩者纏綿相結，使消渴痹病病程久遠，難以治愈。徐寒松教授在消渴痹病的治療工作中，密觀毒瘀兩端，重視氣血暢達，脈絡疏通，以“解毒化瘀、活血通絡”之法為主要治療原則，輔以黃芪補益脾胃、暢調氣血、升陽托毒，隨證加減，標本同治，可較大程度改善患者癥狀，持之以恒，可達到理想臨床效果。

參考文獻

[1]中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南[J].2013版.中國糖尿病雜志，2014，22（8）：2-42.

[2]中華中醫(yī)藥學會.糖尿病周圍神經病變中醫(yī)防治指南[J].中國中醫(yī)藥現代遠程教育，2011，9（22）：119-121.

[3]PROMPERS L， SCHAPER N， APELQVIST J， et al. Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers： focus on the differences between individuals with and without peripheral arterial disease. The EURODIALE Study[J]. Diabetologia， 2008（51）： 747-755.

[4]方朝暉，吳以嶺，趙進東.糖尿病周圍神經病變中醫(yī)臨床診療指南[J].2016版.中醫(yī)雜志，2017，58（7）：625-630.

[5]鄒如政.糖尿病周圍神經病變的中醫(yī)辨證思路[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2004，10（7）：44-45.

[6] 王倩，陳文強，黃小波.中醫(yī)學“毒”的研究概況[J].北京中醫(yī)藥，2017，36（8）：756-760.

[7]李瑩，冷錦紅.痛性糖尿病周圍神經病變發(fā)病機制研究進展[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2017，19（11）：117-121.

[8]蒲翔，馮泳.理氣活血法治療2型糖尿病的探討[J].時珍國醫(yī)醫(yī)藥.2007，18（10）：2560-2561.

[9]李方怡，陳永華，徐寒松，等.徐寒松教授運用黃芪治療消渴病臨證經驗[J].中國民族民間醫(yī)藥，2019，28（16）：75-77.

[10]顏菊，陳永華，徐寒松，等.徐寒松教授“虛瘀并治”消渴病臨證心得[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2020，16（9）：127-129.

（收稿日期：2021-08-02 編輯：黃麗君）