羅振宇

2005年3月，37歲的伊萊恩去醫(yī)院做鼻竇手術(shù)。這是一個(gè)小手術(shù)，主刀醫(yī)生有30多年的從業(yè)經(jīng)驗(yàn)，麻醉師也有16年的工作經(jīng)驗(yàn)，事先沒人覺得這會(huì)出什么問題。

可問題還真出現(xiàn)了——麻醉中伊萊恩突然停止了呼吸，主刀醫(yī)生趕緊給伊萊恩戴所謂的“喉罩”，從喉嚨中插入氧氣管，可怎么插也插不進(jìn)去。試了幾次，伊萊恩的情況越來越危急。這時(shí)可以切開氣管，從脖子把氧氣管接進(jìn)去。護(hù)士跟主刀醫(yī)生說，切氣管的設(shè)備都已準(zhǔn)備好了。

主刀醫(yī)生不甘心，說：“讓我再試試?！?/p>

他又試了幾次，還是不成功。這時(shí)抬頭一看，壞了，時(shí)間已過了20分鐘。再切開伊萊恩的氣管，已經(jīng)來不及了，缺氧時(shí)間太長，伊萊恩的大腦已遭破壞，成了植物人。

這是一個(gè)故事，我們再講另一個(gè)故事。1978年12月，美國聯(lián)合航空公司173號航班從紐約起飛，要在波特蘭市降落。

降落前，在放起落架時(shí)，突然傳出一聲巨響，發(fā)生劇烈震動(dòng)，指示燈顯示，前起落架沒放下。機(jī)長反應(yīng)很快，馬上把飛機(jī)拉起來，一邊在機(jī)場上空盤旋，一邊想辦法。機(jī)械師提醒他說，飛機(jī)只剩5%的油。機(jī)長很有經(jīng)驗(yàn)，說5%的油至少還能飛15分鐘，當(dāng)務(wù)之急是搞清楚起落架究竟放下沒有。對機(jī)長這樣的老手來說，起落架沒放下，他照樣能安全降落，但他不想冒險(xiǎn)。

飛機(jī)不斷盤旋，機(jī)長不斷想辦法，正琢磨著，一看表：壞了，15分鐘到了。結(jié)果飛機(jī)墜毀，好在機(jī)長技術(shù)高超，實(shí)施了迫降，只有10人遇難，但這也是一次重大空難。這兩樁意外事件發(fā)生在不同領(lǐng)域，但有很多共同點(diǎn)，比如都是老手翻車，都屬于低概率事件。

兩樁事件有一個(gè)最大的不同點(diǎn)，航空業(yè)有強(qiáng)制規(guī)定，所有飛機(jī)上必須備上兩個(gè)黑匣子，它會(huì)將全部操作過程記錄下來，而手術(shù)室則沒有這個(gè)規(guī)定。

通過對173號航班的黑匣子進(jìn)行分析，專家們發(fā)現(xiàn)一個(gè)重大問題：人在緊急狀態(tài)下，會(huì)感到時(shí)間變慢，操作者覺得時(shí)間足夠，可事實(shí)上時(shí)間已經(jīng)耗盡。

這不是操作者的問題，而是人性的缺陷，通過訓(xùn)練恐怕也解決不了。航空公司為此專門設(shè)計(jì)了一個(gè)“四步提醒制度”。

如果套用到第一個(gè)手術(shù)室的案例中，即：

第一步是提醒，護(hù)士對主刀醫(yī)生說：“有沒有別的解決方案？”

第二步是拉警報(bào)，“病人狀況惡化，也許該實(shí)施氣管切開術(shù)”。

第三步是挑戰(zhàn)，“再不切開氣管，病人會(huì)死亡”。

第四步是嚴(yán)重警告，“我要叫急救隊(duì)來切開氣管了”。

既然直覺不可靠，那就只能依靠工具。

早期美國航空學(xué)校學(xué)員的死亡率一般能達(dá)到25%，可如今全球每年因空難死亡的人不過三四百，每百萬人中只占0.23%。

航空業(yè)為什么能有效地降低事故率？因?yàn)橥ㄟ^黑匣子，他們總結(jié)出大量經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并通過幾千條規(guī)程貫徹到具體操作中。自1978年的173號航班后，再?zèng)]有民航客機(jī)因機(jī)長忘了油料耗盡而墜毀，這就是進(jìn)步。

當(dāng)然，能不能將醫(yī)療和航空簡單類比，我回答不了這個(gè)專業(yè)問題。我想提醒的只是，黑匣子對現(xiàn)代人來說非常重要，我們應(yīng)該擁有黑匣子思維。

事實(shí)證明，沒有參照系，不經(jīng)試錯(cuò)，我們就不可能取得任何進(jìn)步。

檢討錯(cuò)誤、反省自己，這是理性給予人類的最好禮物。作為人，我們應(yīng)該珍惜每一次錯(cuò)誤，并通過清晰的參照系，不斷修正自己的行為。

（田龍華摘自《領(lǐng)導(dǎo)文萃》2022年第5期）