心臟康復(fù)對(duì)于心肌梗死后再發(fā)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療遠(yuǎn)期預(yù)后影響分析

翟恒博， 裘淼涵， 張 劍， 張權(quán)宇， 張 伊， 王圣熠， 馬穎艷

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

冠心病(coronary heart disease，CHD)為威脅人類健康的主要非傳染性疾病之一，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)為其最致命的表現(xiàn)形式，常導(dǎo)致高致殘率與病死率[1-2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)作為CHD及AMI的主要治療策略，可迅速恢復(fù)心肌再灌注、緩解心肌缺氧/缺血，降低AMI患者病死率。然而，約20%AMI幸存者在出院后1年內(nèi)經(jīng)歷了嚴(yán)重心臟不良事件[3]，成功的PCI并非CHD治療終點(diǎn)，PCI未能延緩或逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的生物學(xué)過(guò)程，不能消除與冠狀動(dòng)脈疾病相關(guān)的危險(xiǎn)因素。PCI后應(yīng)積極實(shí)施CHD二級(jí)預(yù)防，以改善AMI患者的預(yù)后。心臟康復(fù)是一項(xiàng)由運(yùn)動(dòng)療法、患者二級(jí)預(yù)防教育及生活方式改變組成的多學(xué)科項(xiàng)目，可作為AMI患者持續(xù)管理的重要組成部分[4]?？茖W(xué)合理的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以改善血管內(nèi)皮功能，維持冠狀動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，從而改善患者的心功能，減少患者PCI后并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率[5]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)臨床指南對(duì)心臟康復(fù)的實(shí)施均給予了強(qiáng)烈的推薦建議及意見(jiàn)[6-9]。然而，目前心臟康復(fù)的參與率與依從率均較低[5，10-11]。有研究顯示，基于運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)對(duì)全因病死率或心血管病死率并無(wú)影響，心臟康復(fù)后住院率可能會(huì)降低，院內(nèi)心臟康復(fù)的實(shí)施與臨床預(yù)后的關(guān)系尚未明確[12]。本研究旨在探討心臟康復(fù)對(duì)心肌梗死(myocardial infarction，MI)后再發(fā)急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者接受PCI遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為一項(xiàng)前瞻性單中心數(shù)據(jù)庫(kù)的回顧性分析。選取自2016年3月至2019年3月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科接受PCI的4 000例ACS患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：因ACS為主要診斷入院治療，包括急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)、不穩(wěn)定性心絞痛(unstable angina，UA)；住院期間完成PCI；合并既往MI病史；病情穩(wěn)定，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)鍵臨床資料不完整者；住院期間發(fā)生不良事件。根據(jù)住院期間是否接受心臟康復(fù)治療將其分為未康復(fù)組(n=3 128)與康復(fù)組(n=872)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 收集所有患者的基線資料、冠狀動(dòng)脈介入治療資料、出院用藥情況等。所有患者在出院后常規(guī)進(jìn)行12個(gè)月的電話隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者的基線資料、冠狀動(dòng)脈特點(diǎn)及介入情況、出院用藥情況、不良事件發(fā)生情況。不良事件包括：全因死亡、心源性死亡、MI、缺血性卒中。主要結(jié)局為患者出院后12個(gè)月的缺血事件，定義為心源性死亡、MI、缺血性卒中的復(fù)合終點(diǎn)；次要結(jié)局為全因死亡。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 傾向性評(píng)分匹配前，未康復(fù)組患者年齡、高血壓、糖尿病、既往卒中比例均高于康復(fù)組，男性比例低于康復(fù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者吸煙情況、入院診斷比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。傾向性評(píng)分匹配后，未康復(fù)與康復(fù)組患者各項(xiàng)基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者冠狀動(dòng)脈特點(diǎn)及介入情況比較 傾向性評(píng)分匹配前，康復(fù)組患者橈動(dòng)脈入路比例高于未康復(fù)組，靶血管位置為左主干比例低于未康復(fù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者其他靶血管位置、支架數(shù)量、支架總長(zhǎng)度、平均支架直徑比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。傾向性評(píng)分匹配后，兩組患者冠狀動(dòng)脈特點(diǎn)及介入情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者冠狀動(dòng)脈特點(diǎn)及介入情況比較/例(百分率/%)

2.3 兩組患者出院用藥情況比較 傾向性評(píng)分匹配前，康復(fù)組患者出院服用阿司匹林、替格瑞洛比例高于未康復(fù)組，服用氯吡格雷比例低于未康復(fù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者出院服用他汀、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。傾向性評(píng)分匹配后，兩組患者出院用藥情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者出院用藥情況比較/例(百分率/%)

2.4 兩組患者不良事件發(fā)生率比較 傾向性評(píng)分匹配前，未康復(fù)組患者心源性死亡、MI、缺血事件、全因死亡發(fā)生率均顯著高于康復(fù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。傾向性評(píng)分匹配后，未康復(fù)組患者心源性死亡、MI、缺血事件、全因死亡發(fā)生率仍顯著高于康復(fù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良事件發(fā)生率比較/例(百分率/%)

2.5 兩組患者生存分析 兩組患者傾向性評(píng)分匹配后主要結(jié)局與次要結(jié)局的Kaplan-Meier生存曲線見(jiàn)圖1。傾向性評(píng)分匹配后，未康復(fù)組患者缺血事件及全因死亡發(fā)生率均顯著高于康復(fù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 兩組患者出院12個(gè)月結(jié)局事件Kaplan-Meier生存曲線(傾向性評(píng)分匹配后)

3 討論

PCI為ACS患者治療的有效方法之一，可有效緩解病情，降低急性期死亡風(fēng)險(xiǎn)。隨著冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)的優(yōu)化及藥物治療的規(guī)范，PCI后心臟康復(fù)治療成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題之一。心臟康復(fù)是在專業(yè)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)患者進(jìn)行心理、生活方式、運(yùn)動(dòng)等方面的綜合指導(dǎo)，以預(yù)防心臟并發(fā)癥，降低心臟病惡化風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量[13-14]。心臟康復(fù)可改善ACS患者PCI后心肌血供和心功能、改善心肌重構(gòu)、身體機(jī)能、運(yùn)動(dòng)耐量，降低AMI及心血管疾病的多種危險(xiǎn)因素，減少再次血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)，提高AMI患者PCI后生存率[15-19]。有研究顯示，參與心臟康復(fù)患者的平均年齡為60歲，且多為男性[20-21]，與本研究納入患者特征相似，提示本研究納入對(duì)象具有一定代表性。本研究結(jié)果顯示，傾向性評(píng)分匹配前，未康復(fù)組患者年齡、高血壓、糖尿病、既往卒中比例、靶血管位置為左主干比例均高于未康復(fù)組，橈動(dòng)脈入路比例低于康復(fù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？赡芤蚺R床病情限制院內(nèi)心臟康復(fù)的參與，在有限的住院時(shí)長(zhǎng)下，PCI后術(shù)區(qū)的恢復(fù)也可影響院內(nèi)心臟康復(fù)的參與。本研究結(jié)果顯示，傾向性評(píng)分匹配前后，兩組患者冠心病二級(jí)預(yù)防藥物(他汀、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑)使用比例均較高，且差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這表明，目前最佳藥物治療已廣泛、規(guī)范使用，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行心臟康復(fù)，可顯示出其在預(yù)后方面的額外獲益。

有研究顯示，心臟康復(fù)的重要性及其有效性是針對(duì)所有患者，而不受年齡、性別限制[20]，與本研究中通過(guò)傾向性評(píng)分匹配校正基線差異后仍可見(jiàn)臨床結(jié)局的獲益相一致。本研究中，傾向性評(píng)分匹配前、后，未康復(fù)組患者心源性死亡、MI、缺血事件、全因死亡發(fā)生率均顯著高于康復(fù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明，PCI后早期院內(nèi)心臟康復(fù)治療可降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，心臟康復(fù)治療可顯著降低主要不良心血管事件發(fā)生率[22-23]。有研究發(fā)現(xiàn)，以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)有利于改善臨床預(yù)后和二級(jí)預(yù)防AMI[24]。然而，相反的研究顯示，心臟康復(fù)組與未康復(fù)組相比，再梗死風(fēng)險(xiǎn)及全因死亡率并無(wú)顯著降低[25]，與本研究心臟康復(fù)后缺血結(jié)局及全因死亡結(jié)局獲益不一致?？赡芘c薈萃研究納入的人群更為廣泛且隨訪期更長(zhǎng)相關(guān)，且隨著最佳藥物治療的進(jìn)展，心臟康復(fù)在全因死亡率方面未見(jiàn)顯著降低，但其對(duì)心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)的降低卻得到更多研究的證實(shí)，可以改善患者身心功能，促進(jìn)行為改變并控制危險(xiǎn)因素，從而產(chǎn)生長(zhǎng)期的有利效果[19]。本研究Kaplan-Meier生存曲線顯示，匹配后，未康復(fù)組患者缺血事件及全因死亡發(fā)生率均顯著高于康復(fù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。適當(dāng)?shù)目祻?fù)運(yùn)動(dòng)可降低PCI后冠狀動(dòng)脈再狹窄的發(fā)生率，并有助于顯著減少冠狀動(dòng)脈支架段晚期管腔丟失[26]，心臟康復(fù)可減少M(fèi)I風(fēng)險(xiǎn)，并降低心血管病死率、全因死亡率及再發(fā)心肌梗死發(fā)生率[27]，進(jìn)一步解釋并支持了本研究中康復(fù)組患者缺血事件及全因死亡發(fā)生率更低的結(jié)論。

基于ACS患者接受PCI后可能存在運(yùn)動(dòng)恐懼，擔(dān)心運(yùn)動(dòng)會(huì)增加心臟事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，ACS后焦慮與抑郁的發(fā)生率較高，這可能降低患者PCI后依從性，從而減少運(yùn)動(dòng)參與。鑒于院內(nèi)心臟康復(fù)治療的安全性已經(jīng)得到證實(shí)，因此出院前完成心臟康復(fù)，并給予運(yùn)動(dòng)方案制定，進(jìn)行飲食、心理指導(dǎo)、危險(xiǎn)因素管理等健康教育，不僅在院內(nèi)心臟康復(fù)中起到積極作用，更對(duì)患者出院后的遠(yuǎn)期指導(dǎo)起到至關(guān)重要的影響。有研究顯示，全球心臟康復(fù)的參與率低于30%[28]?；颊叱鲈汉髤⑴c率較低且依從性差，因此有必要提高其對(duì)心臟康復(fù)益處的認(rèn)知。

綜上所述，心臟康復(fù)治療可降低接受PCI的MI后再發(fā)ACS患者的缺血事件及全因死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善遠(yuǎn)期臨床預(yù)后。本研究為單中心回顧性研究，因病情較重，未能順利出院的患者未納入本研究，可能存在一定偏移；患者長(zhǎng)期康復(fù)的依從性無(wú)法評(píng)價(jià)，需要進(jìn)一步研究以闡明潛在機(jī)制。后續(xù)需進(jìn)行更大樣本、多中心的心臟康復(fù)項(xiàng)目研究，推動(dòng)和完善心臟康復(fù)的規(guī)范化及普及化。