任夢華 孫淑珍 王紅建

[摘要] 目的 探討內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開聯(lián)合球囊擴張術(shù)（sEST+EPBD）與常規(guī)內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）治療憩室內(nèi)乳頭合并膽總管結(jié)石的療效及安全性。 方法 回顧性分析2017年1月至2020年3月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)的103例憩室內(nèi)乳頭合并膽總管結(jié)石患者，按照手術(shù)方法，分為sEST+EPBD組（n=47）和EST組（n=56）。比較兩組患者取石效果：一次性取石成功率、結(jié)石完全清除率、機械碎石率、平均取石次數(shù)、手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥的：出血、高淀粉酶血癥、胰腺炎發(fā)生率等。結(jié)果 sEST+EPBD組一次取石成功率高于EST組（89.36% vs. 71.43%， χ2=5.063，P<0.05），sEST+EPBD組平均取石次數(shù)低于EST組[（1.11±0.31） vs.（1.39±0.68）次，χ2=2.823，P<0.05]，sEST+EPBD組術(shù)后高淀粉酶血癥高于EST組（14.89% vs. 1.79%，χ2=4.436，P<0.05），EST組術(shù)后出血率高于sEST+EPBD組，差異有統(tǒng)計學意義（10.71% vs. 0，P<0.05）。結(jié)論 sEST+EPBD與EST均是治療憩室內(nèi)乳頭合并膽總管結(jié)石的安全、有效方式。sEST+EPBD一次性取石效果優(yōu)于EST，但要警惕術(shù)后高淀粉酶血癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù);內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù);球囊擴張術(shù);憩室內(nèi)乳頭;膽總管結(jié)石

[中圖分類號] R575.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）11-0029-05

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of endoscopic sphincterotomy combined with balloon dilatation （sEST+EPBD） and conventional endoscopic sphincterotomy （EST） in the treatment of diverticula papilla with choledocholithiasis. Methods A retrospective analysis of 103 patients with diverticula papilla combined with choledocholithiasis who underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from January 2017 to March 2020 was conducted. They were divided into the sEST+EPBD group （n=47） and the EST group （n=56） according to the surgical method. The effect of stone removal， success rate of one-time stone removal， complete stone removal rate， mechanical lithotripsy rate， average number of stone removal， operation time， and incidence of postoperative complications， such as bleeding， hyperamylasemia， and pancreatitis were compared between the two groups. Results The success rate of one-time stone removal in the sEST+EPBD group was higher than that in the EST group （89.36% vs. 71.43%，χ2=5.063， P<0.05）. The average number of stone removal in the sEST+EPBD group was lower than that in the EST group [（1.11±0.31] vs.[1.39±0.68]，χ2=2.823， P<0.05）. The incidence of postoperative hyperamylasemia in the sEST+EPBD group was higher than that in the EST group （14.89% vs. 1.79%，χ2=4.436， P<0.05）. The incidence of postoperative bleeding in the EST group was higher than that in the sEST+EPBD group （10.71% vs. 0， P<0.05）. All differences were statistically significant. Conclusion Both sEST+EPBD and EST are safe and effective in the treatment of diverticula papilla combined with choledocholithiasis. The sEST+EPBD is more effective than EST in terms of one-time stone removal. However， we should pay attention to the postoperative hyperamylasemia.43219887-3193-47EA-89EB-1AB3825AF3B7

[Key words] Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; Endoscopic sphincterotomy; Balloon dilatation; Diverticula papilla; Choledocholithiasis

憩室內(nèi)乳頭（intradiverticular papilla）為壺腹周圍憩室（periampullary diverticula，PAD）的1個亞型[1]，憩室包繞乳頭，故稱為憩室內(nèi)乳頭，因該型憩室往往直徑大、更靠近乳頭，易壓迫遠端膽管，造成膽汁淤積，容易導致膽總管結(jié)石形成[2]。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP）是膽總管結(jié)石的重要治療手段。憩室內(nèi)乳頭位于憩室內(nèi)，因乳頭位置隱蔽、大多存在膽胰管走向改變合并扭曲，給ERCP插管、取石帶來很大的挑戰(zhàn)[3，4]。因此選擇合適的手術(shù)方式、有效規(guī)避風險極其重要。本研究回顧性分析2017年1月至2020年3月就診于鄭州大學第一附屬醫(yī)院的103例憩室內(nèi)乳頭合并膽總管結(jié)石患者，比較行乳頭括約肌小切開聯(lián)合球囊擴張術(shù)（limited endoscopic sphincterotomy plus endoscopic papillary balloon dilatation，sEST+EPBD）與常規(guī)內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）治療憩室內(nèi)乳頭合并膽總管結(jié)石的有效性及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2020年3月就診于鄭州大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，完善影像學檢查考慮膽總管結(jié)石，后經(jīng)ERCP明確診斷為憩室內(nèi)乳頭合并膽總管結(jié)石患者103例，對入選患者的臨床資料進行回顧性分析。根據(jù)治療方式不同，103例患者分為sEST+EPBD組（n=47）和EST組（n=56）。納入標準：（1）影像學檢查提示膽總管結(jié)石;（2）ERCP明確診斷為憩室內(nèi)乳頭合并膽總管結(jié)石;（3）首次行ERCP。排除標準：（1）曾行EST、EPBD等ERCP治療史[5];（2）曾行致使膽道解剖結(jié)構(gòu)改變手術(shù)，如膽腸吻合術(shù)、胃大部分切除術(shù)等[6];（3）合并膽管狹窄、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管占位等[7];（4）凝血功能異常[8]。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有患者均在術(shù)前簽署知情同意書。sEST+EPBD組和EST組患者在性別、年齡、結(jié)石數(shù)量以及結(jié)石直徑方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械? 日本Olympus公司的JF260型十二指腸鏡、 一次性高頻乳頭切開刀、膽管支架、鼻膽引流管;Cook公司取石球囊、擴張球囊、取石網(wǎng)籃、機械碎石網(wǎng)籃;美國Boston公司黃斑馬導絲;德國ICC200高頻電發(fā)生器等。

1.2.2 操作經(jīng)過? 患者俯臥位，局麻下進行，均由ERCP經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師進行操作。十二指腸鏡進至十二指腸降部，觀察乳頭與憩室的關(guān)系，確認乳頭在憩室內(nèi)后，沖洗憩室，清晰暴露出乳頭開口（圖1 a）。導管成功插管后注射造影劑，使膽管顯影（圖1 b），觀察膽總管走向及結(jié)石數(shù)量和結(jié)石大小。sEST+EPBD組：切開長度不超過乳頭的1/3，沿膽總管軸向行乳頭括約肌小切開（圖1 c），保留導絲，退出切開刀。然后進行球囊擴張（圖1 d），逐級擴張乳頭括約肌，通常選擇與結(jié)石直徑相仿但不超過遠端膽管直徑的球囊，在X線輔助下調(diào)整球囊，逐漸加壓至球囊腰部消失并持續(xù)1 min左右。EST組：根據(jù)結(jié)石直徑和數(shù)量選擇中切開。乳頭括約肌成形后，采用取石球囊或取石網(wǎng)籃取石（圖1 e），當結(jié)石較大，采用機械碎石網(wǎng)籃絞碎后取出。一次不能取出全部結(jié)石或患者無法長時間耐受手術(shù)者，放置鼻膽引流管（圖1f），3～5 d后再次取石。取石困難患者，估計難以取出時放置塑料支架（圖1g），3～6個月后再次嘗試取出支架和結(jié)石。

1.2.3 術(shù)后處理及隨訪? 術(shù)后禁食、禁水，給予抑酸、抗感染、營養(yǎng)支持等對癥處理，并給予生長抑素泵入以預防術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。術(shù)后6 h、24 h復查血常規(guī)、淀粉酶、脂肪酶、肝功能。隨訪12個月，時間截止2021年3月，觀察有無遲發(fā)性穿孔、出血、膽總管結(jié)石復發(fā)、患者生存情況。

1.3觀察指標及評價標準

1.3.1 取石效果? 一次性取石成功率、結(jié)石完全清除率、機械碎石率、膽管支架置入率、平均取石次數(shù)及手術(shù)時間。一次取石成功：首次行ERCP取石，十二指腸鏡進到十二指腸降部找到乳頭并插管成功，ERCP術(shù)后造影未發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，稱為一次性取石成功[9]。結(jié)石完全清除：經(jīng)過一次或幾次ERCP，最后行鼻造影檢查未見結(jié)石殘留，稱為結(jié)石完全清除。

1.3.2術(shù)后并發(fā)癥? 出血：ERCP術(shù)后患者出現(xiàn)消化道出血表現(xiàn)，如嘔血、便血、黑便等。大量出血：血壓下降，血紅蛋白減低，達到輸血指征，需要輸血治療[10]。少量出血：血壓無明顯改變，內(nèi)鏡干預后出血停止，不需要輸血治療[10]。術(shù)后胰腺炎、高淀粉血癥、穿孔、膽道感染定義遵照COTTON標準[11]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS25.0軟件進行統(tǒng)計學分析。呈正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;不符合正態(tài)分布的計量資料以[M（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney檢驗。計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 兩組取石情況比較

sEST+EPBD組一次性取石成功率顯著高于EST組（89.36% vs. 71.43%，P<0.05），sEST+EPBD組平均取石次數(shù)顯著低于EST組[（1.11±0.31）次 vs. （1.39±0.68）次]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。EST組膽道支架置入率為25.0%，高于sEST+EPBD組的10.64%，但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.061）。結(jié)石完全清除率（93.62%vs. 89.29%， P=0.671）、機械碎石率（4.26% vs. 10.71%，P=0.395）、手術(shù)時間（43.81±7.98）min vs. （45.88±8.82）min， P=0.219， 兩組差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較43219887-3193-47EA-89EB-1AB3825AF3B7

sEST+EPBD組高淀粉酶血癥發(fā)生率顯著高于EST組，差異有統(tǒng)計學意義（14.89% vs. 1.79%，P<0.05）。sEST+EPBD組中有1例發(fā)生術(shù)后急性胰腺炎，表現(xiàn)為腹痛、腹脹較前加重，術(shù)后6 h、24 h淀粉酶、脂肪酶較術(shù)前升高，經(jīng)過禁食水、抑酸、補液及生長抑素應用后病情好轉(zhuǎn)。EST組術(shù)后有6例出血，出血率顯著高于sEST+EPBD組（10.71% vs. 0，P<0.05），其中1例術(shù)后大量出血，表現(xiàn)為嘔血、黑便，血紅蛋白下降，給予輸血、內(nèi)鏡下止血等對癥處理后，出血停止;5 例為少量出血，血紅蛋白無明顯下降，給予鈦夾、電凝處理后出血停止;3例發(fā)生術(shù)后膽道感染，其發(fā)生率與sEST+EPBD組比較，差異無統(tǒng)計學意義（5.36% vs. 0，P=0.248），1例發(fā)生術(shù)后穿孔，表現(xiàn)腹痛、頸部腫脹，腹部CT提示縱隔、右側(cè)腹壁及腹腔內(nèi)積氣，保守治療后，病情好轉(zhuǎn)出院。sEST+EPBD組總的并發(fā)癥發(fā)生率與EST組相比，差異無統(tǒng)計學意義（17.02% vs. 19.64%，P=0.733）。見表3。

2.3 兩組隨訪情況比較

通過門診或電話形式進行隨訪，隨訪12個月，103例患者均獲得隨訪。兩組隨訪期間均無遲發(fā)性出血、穿孔，所有患者健康生存。EST組膽總管結(jié)石復發(fā)率為7.14%（4/56），sEST+EPBD組結(jié)石復發(fā)率為2.13%（1/47），差異無統(tǒng)計學意義（P=0.472）。

3討論

憩室內(nèi)乳頭為PAD的1個亞型[1]，約占PAD比例的7%～12%[2，4]。因憩室內(nèi)乳頭常位于膽總管下端，可直接壓迫膽總管，造成膽汁淤積，且憩室內(nèi)容易食物滯留，可導致Oddi括約肌節(jié)律、收縮力減弱，膽道細菌感染率升高，促進膽管結(jié)石的形成[4]。Chen等[12]研究表明憩室內(nèi)乳頭患者大多存在膽胰管走向改變，且平均年齡較大，取石困難率高。年齡大的患者往往合并基礎疾病多，對外科手術(shù)的耐受性較差[13]。目前，ERCP已成為膽總管結(jié)石的重要治療手段。國內(nèi)外有研究[6，14-15]對比分析EST、EPBD、sEST+EPBD治療PAD合并膽總管結(jié)石的安全性及有效性，但鮮有文獻進一步將憩室進行分型探討，憩室內(nèi)乳頭占PAD的比例相對較低[2，4]，因此得出的結(jié)論往往具有一定的局限性。如何提高憩室內(nèi)乳頭患者取石成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生極其重要。

本次研究發(fā)現(xiàn)，sEST+EPBD組一次取石成功率顯著高于EST組，EST組一次取石成功率71.43%，低于目前報道的一次取石成功率[5，7]?？紤]可能原因為憩室內(nèi)乳頭位置相對特殊，憩室包繞乳頭，切開方向不好判斷，且僅有黏膜層及漿膜層，肌層薄弱甚至缺如[10]，為減少出血、穿孔風險，EST切開范圍往往相對較小，當結(jié)石直徑過大時難以順利取出，導致結(jié)石一次取出困難，一次取石成功率降低。sEST+EPBD組在乳頭小切開基礎上進行球囊擴張，根據(jù)遠端膽管直徑和結(jié)石大小選擇合適大小球囊進行擴張，增加可操作空間[7]，提高一次取石成功率。本次研究還發(fā)現(xiàn)EST組膽道支架置入率和取石次數(shù)較sEST+EPBD組高，當一次取石失敗后，可放置膽道支架達到引流目的，緩解患者癥狀，數(shù)月后再次取石，支架與結(jié)石進行磨合，結(jié)石直徑可有一定程度減少，提高再次取石成功率。

本研究中兩組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率，略高于目前報道的ERCP取石術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[12，16]，考慮可能原因為憩室內(nèi)乳頭位置相對較隱蔽，導致插管困難，手術(shù)操作時間相對較長，胰管口與膽管口較近，操作過程中對膽管產(chǎn)生的壓力容易波及胰管，從而導致高淀粉酶血癥、急性胰腺炎的發(fā)生[2]。黏膜下平滑肌層薄弱甚至消失，穿孔風險較高。憩室內(nèi)乳頭位置隱蔽，手術(shù)視野差，操作困難程度加大，還存在乳頭供給血管走行變異可能[14，17]，稍有不慎容易誤傷血管。EST組術(shù)后出血發(fā)生率為10.71%，顯著高于sEST+EPBD組，考慮行EST常規(guī)切開時，由于乳頭位置過于隱蔽，視野差，膽管走形方向難以預測[18-19]，導致切開方向和切開長度不好把握，容易出現(xiàn)切開長度過大或者誤傷乳頭周圍血管。而乳頭小切開時，切開范圍小，行球囊擴張時，黏膜沿著切開方向撕開，出血風險較常規(guī)EST減低，球囊的壓迫也有降低出血風險的作用[20-21]。周瀛[22]認為高淀粉酶血癥患者容易發(fā)展成胰腺炎，血清淀粉酶水平可作為胰腺炎的預測指標。本次研究中，sEST+EPBD組術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生率為14.58%，顯著高于EST組（1.79%）。考慮可能原因為膽胰管走形方向存在變異，合并扭曲[3]，當采用球囊進行擴張時，對乳頭括約肌及臨近的胰管有壓迫作用，導致胰管周圍組織損傷、水腫，胰管內(nèi)壓力增高，胰液排出不暢，易導致高淀粉酶血癥、胰腺炎的發(fā)生[2，7]。而EST組乳頭括約肌切開范圍相對較大，降低膽管取石操作對胰管產(chǎn)生的影響，且當結(jié)石過大或取石困難時，不強行取石，通過膽道支架置入達到膽道引流的目的，減少對乳頭刺激，降低乳頭水腫及組織損傷的程度。sEST+EPBD組胰腺炎發(fā)生率僅為2.08%，考慮與術(shù)后常規(guī)進行鼻膽管引流[23]及生長抑素抑制胰酶分泌有關(guān)。EST組有1例發(fā)生術(shù)后穿孔，考慮和憩室內(nèi)乳頭位置隱蔽、切開方向難以把握有關(guān)，通常認為切口若偏離推薦的部位（11～1點），特別是超過2點，更容易發(fā)生穿孔[24]。且憩室內(nèi)乳頭平滑肌缺失，僅有黏膜層和漿膜層，當石頭直徑過大，取石時對膽管有損傷，行EST切開時易發(fā)生膽管損傷甚至穿孔[25]。

綜上所述，乳頭括約肌小切開聯(lián)合球囊擴張術(shù)、常規(guī)內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)均是治療憩室內(nèi)乳頭合并膽總管結(jié)石的安全、有效方式。但乳頭括約肌小切開聯(lián)合球囊擴張術(shù)一次性取石效果要優(yōu)于常規(guī)內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)，可減少患者手術(shù)次數(shù)，降低患者多次手術(shù)的痛苦，但要警惕術(shù)后高淀粉酶血癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2021-10-19）43219887-3193-47EA-89EB-1AB3825AF3B7