文|寧波市醫(yī)保局

目前，寧波市已進(jìn)入老齡化社會(huì)。根據(jù)第七次人口普查數(shù)據(jù)，全市65 周歲以上的老人有118 萬(wàn)人，占常住人口數(shù)的12.59%。部分失能人員在家庭中接受專業(yè)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的需求呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。這部分人群通常因病或年老失去自主行動(dòng)能力，不方便去醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療護(hù)理，接受居家醫(yī)療護(hù)理又無(wú)法享受醫(yī)保待遇。如何打破居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和居家醫(yī)保直接支付間的壁壘，是亟待破解的民生堵點(diǎn)。

為切實(shí)減輕弱勢(shì)群體的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)綜合成本，寧波市醫(yī)保局以數(shù)字化改革為契機(jī)，破解諸多政策和技術(shù)上的難點(diǎn)，在全國(guó)首創(chuàng)推出“醫(yī)保家付”數(shù)字化應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了“病人手機(jī)下單、護(hù)士手機(jī)接單、居家醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)保直接支付”一體化服務(wù)，為滿足老齡化社會(huì)下的居家醫(yī)療護(hù)理需求打通了服務(wù)和政策間的“最后一公里”。

加法：加大醫(yī)療保障水平

開(kāi)通“醫(yī)保家付”的居家醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目需具備兩方面條件：一是發(fā)生頻次較高，為患者普遍性需求，具有一定代表性；二是服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保目錄，滿足醫(yī)保支付條件。針對(duì)以上條件，結(jié)合醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析，市醫(yī)保局選擇了導(dǎo)尿護(hù)理、PICC 置管護(hù)理、鼻飼管和胃管置管3 個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目作為“醫(yī)保家付”的先行先試項(xiàng)目。

1 月1 日上午10 點(diǎn)23 分，鎮(zhèn)海區(qū)70 歲的章奶奶已成為“醫(yī)保家付”的首位受惠者，醫(yī)保為其支付了70%的合規(guī)醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用。對(duì)不少失能人員來(lái)說(shuō)，“醫(yī)保家付”的落地將有效提高保障水平。根據(jù)相關(guān)政策，醫(yī)保部門對(duì)導(dǎo)尿管護(hù)理等三個(gè)居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目中符合醫(yī)保支付范圍的門診診查費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)和相應(yīng)的醫(yī)用材料費(fèi)用，納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，參保人員只需要支付醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人承擔(dān)部分和上門特需服務(wù)費(fèi)用。報(bào)銷比例按職工醫(yī)保在職人員80%、退休人員85%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保嬰幼兒及各類學(xué)生80%、成年居民70%的標(biāo)準(zhǔn)確定，且不設(shè)起付線、封頂線，不納入年度醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)總額，總體待遇水平較高。

試點(diǎn)實(shí)施兩個(gè)月，已累計(jì)服務(wù)536 人次，發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用4.4 萬(wàn)元，其中醫(yī)保報(bào)銷3.4 萬(wàn)元，報(bào)銷77.7%，有效提高了居家失能人員的醫(yī)療保障水平。

減法：減少社會(huì)綜合成本

“醫(yī)保家付”實(shí)施后，符合條件的失能人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將大大降低，符合醫(yī)保規(guī)定的相關(guān)費(fèi)用可以實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，參保人員只需要支付醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人承擔(dān)部分和上門特需服務(wù)費(fèi)用。以退休職工為例，一次PICC 置管護(hù)理能夠報(bào)銷約90 元，一次鼻胃管護(hù)理可以報(bào)銷約142 元，一次導(dǎo)尿管護(hù)理可以報(bào)銷約35 元。以一年接受12 次鼻胃管護(hù)理計(jì)算，參?；颊呖衫塾?jì)減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)1700 多元。

在降低經(jīng)濟(jì)成本的同時(shí)，“醫(yī)保家付”的落地還將大幅降低社會(huì)的時(shí)間成本和事務(wù)負(fù)擔(dān)。失能人員如去醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)，需要路途奔波和掛號(hào)等候，一次就診至少需要3 小時(shí)。通過(guò)“醫(yī)保家付”，只需通過(guò)“浙里辦”App、“熙心養(yǎng)護(hù)”微信小程序以及各大醫(yī)院的“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”在線下單，專業(yè)護(hù)士將在指定時(shí)間內(nèi)上門提供服務(wù)并直接按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，服務(wù)時(shí)間不超過(guò)15分鐘。通過(guò)“醫(yī)保家付”接受專業(yè)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，能夠大大節(jié)約各類社會(huì)資源，降低社會(huì)成本。

明樓街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)師為轄區(qū)居民提供導(dǎo)尿管護(hù)理服務(wù)。 寧波市醫(yī)保局供圖

乘法：放大資源輻射效益

寧波云醫(yī)院平臺(tái)是我市目前最大的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)平臺(tái)，已整合了全市197 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的6200 多名工作資歷在5 年以上的護(hù)士，已開(kāi)展居家上門護(hù)理服務(wù)5 年多時(shí)間，并已接入寧波市“健康大腦”和“智慧醫(yī)療”，有著較強(qiáng)的信息化平臺(tái)支持和實(shí)際運(yùn)行管理經(jīng)驗(yàn)，在醫(yī)療安全和信息安全上也有著較強(qiáng)的保障。為此，市醫(yī)保局選擇了云醫(yī)院平臺(tái)作為“醫(yī)保家付”的合作方，同云醫(yī)院簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，利用云醫(yī)院平臺(tái)的專業(yè)醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍和管理模式，實(shí)現(xiàn)患者居家醫(yī)療護(hù)理需求和專業(yè)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的匹配。

通過(guò)“醫(yī)保家付”的基金戰(zhàn)略購(gòu)買作用，建立起平臺(tái)資源提供與患者實(shí)際需求的鏈接，既滿足了老齡化社會(huì)下龐大的居家醫(yī)療護(hù)理需求，也激活了閑置的醫(yī)療護(hù)理資源，提高了醫(yī)療資源的使用效率，將極大地推動(dòng)全市居家護(hù)理產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。

除法：消除煩瑣支付流程

原有的醫(yī)保支付環(huán)境，僅限于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店發(fā)生的醫(yī)療行為，家庭不是指定的醫(yī)保支付場(chǎng)景，也無(wú)法配備相應(yīng)的刷卡或掃碼設(shè)備，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算的成本較高。為安全實(shí)現(xiàn)醫(yī)保在家支付，市醫(yī)保局整合市醫(yī)保中心和云醫(yī)院平臺(tái)的技術(shù)力量，進(jìn)行技術(shù)攻關(guān)和系統(tǒng)對(duì)接，提出了操作簡(jiǎn)便、監(jiān)管有效的系統(tǒng)開(kāi)發(fā)方案。前端集成了云醫(yī)院原有App 端口的醫(yī)保項(xiàng)目提示功能和患者的人員識(shí)別功能，通過(guò)“浙里辦”等端口進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證，再由護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行證件信息的采集和身份核驗(yàn)。后端集成了醫(yī)保部門和云醫(yī)院平臺(tái)的系統(tǒng)結(jié)算功能，在現(xiàn)有數(shù)字化改革應(yīng)用的基礎(chǔ)上，用最少的投入實(shí)現(xiàn)了“醫(yī)保家付”的結(jié)算功能。

“醫(yī)保家付”的實(shí)施，將醫(yī)保結(jié)算端口從醫(yī)院前移到了失能人員的家里，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保支付環(huán)境和支付對(duì)象的全覆蓋。醫(yī)保數(shù)據(jù)平臺(tái)與寧波云醫(yī)院平臺(tái)的直接連接，讓患者享受了上門醫(yī)療護(hù)理的便利，使得患者在家就可實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付的“秒級(jí)”結(jié)算。