關(guān)鍵詞：無痛人流;靜脈麻醉;丙泊酚;芬太尼;麻醉效果

【中圖分類號】 ?R614.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）16--02

人工流產(chǎn)也稱為早期妊娠終止，指妊娠14周之內(nèi)因?yàn)榧膊〉纫蛩夭辉倮^續(xù)妊娠，而采取的一種終止妊娠的模式。隨著社會(huì)不斷進(jìn)步，社會(huì)來訪程度也與時(shí)俱進(jìn)，但是由于國內(nèi)青少年性知識(shí)和避孕意識(shí)較為缺乏，使得人流手術(shù)數(shù)量逐年增加，并且出現(xiàn)低齡化的趨勢[1]。傳統(tǒng)的人工流產(chǎn)時(shí)因擴(kuò)張宮頸以及手術(shù)刺激子宮引起疼痛，直接影響女性的身心健康，增加女性痛苦。無痛人流技術(shù)使得患者在沒有疼痛感的基礎(chǔ)上實(shí)施手術(shù)，由于其具有無痛效果，因此受到較多婦女認(rèn)可[2]。無痛人流麻醉模式一般為靜脈全麻，而采取何種的藥物進(jìn)行全麻為醫(yī)師需要認(rèn)真思考問題。

1.資料與方法

1.1基礎(chǔ)資料來源

選取2020年9月至2022年3月期間在我院接受無痛人流術(shù)的80例孕婦進(jìn)行分析，隨機(jī)分為對照組及觀察組，每組具有孕婦40例。觀察組年齡25～47歲，平均年齡（34.4±4.1）歲，孕周35～70d，平均（48.9±7.0）d;對照組年齡22～45歲，平均年齡（33.0±2.2）歲，孕周34～61d，平均（48.5±6.3）d，兩組孕婦基礎(chǔ)資料對比分析后P>0.05，提示結(jié)果具有可比性。

入組標(biāo)準(zhǔn)：孕婦及家屬同意本次的用藥;孕婦認(rèn)知和溝通能力正常;具有良好的全面靜脈適應(yīng)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肺、肝、腎功能異常孕婦;術(shù)前出現(xiàn)感染孕婦;手術(shù)禁忌癥。

1.2方法

術(shù)前指導(dǎo)兩組孕婦禁食8h，禁飲4h，對孕婦進(jìn)行全面的身體檢查，并叮囑其排空膀胱。準(zhǔn)備好麻醉劑、氣管導(dǎo)管、心電監(jiān)護(hù)儀等儀器，麻醉藥物以及急救藥物。對照組接受丙泊酚進(jìn)行靜脈全麻：丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H19990282，西安力邦制藥有限公司）靜脈推注1.2～2.5mg/kg·d，并且密切觀察孕婦的各項(xiàng)生命體征，依據(jù)其實(shí)際疼痛程度，可追加30～50mg藥物。觀察組采取丙泊酚聯(lián)合芬太尼的靜脈麻醉模式：麻醉師對孕婦靜脈注射枸櫞酸芬太尼（國藥準(zhǔn) 字H20123297，國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司）0.001～0.0015mg/kg;之后4～6min后再聯(lián)合丙泊酚進(jìn)行靜脈全麻，靜脈推注1.0～2.0mg/kg。術(shù)中密切觀察孕婦的反應(yīng)，手術(shù)情志消失后可以進(jìn)行人工流產(chǎn)手術(shù)，并加強(qiáng)生命體征觀察，如果孕婦的神志恢復(fù)或者麻醉效果比較差，可以適當(dāng)追加丙泊酚來維持麻醉，從而保證手術(shù)的順利性和安全性。

1.3觀察項(xiàng)目

1.3.1麻醉效果

手術(shù)中孕婦處于安靜狀態(tài)，無肢體運(yùn)動(dòng)和痛苦的表情為優(yōu);孕婦表情輕微痛苦，肢體運(yùn)動(dòng)輕微，但是基本配合手術(shù)為良;孕婦躁動(dòng)不安，表情痛苦為差[3]。

1.3.2心率及平均動(dòng)脈壓

記錄麻醉誘導(dǎo)前后孕婦的心率、平均動(dòng)脈壓。

1.3.3麻醉及蘇醒

記錄兩組麻醉藥物總用量、追加量、蘇醒時(shí)間。

1.3.4不良反應(yīng)

記錄不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS20.0對本次的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量和計(jì)數(shù)資料分別采取t檢驗(yàn)以及卡方檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)對比分析后P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組的麻醉效果

觀察組及對照組的麻醉優(yōu)良率分別為100.0%及80.0%，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具體結(jié)果見表1。

2.2誘導(dǎo)前后心率及平均動(dòng)脈壓

麻醉誘導(dǎo)后觀察組的心率以及平均動(dòng)脈壓均比對照組穩(wěn)定（P<0.05），結(jié)果見表2。

2.3麻醉總用量、追加量以及麻醉蘇醒時(shí)間對比

觀察組的麻醉總用量、追加量以及麻醉蘇醒時(shí)間等指標(biāo)均優(yōu)于對照組，結(jié)果見表3。

2.4不良反應(yīng)對比

觀察組40例孕婦中，術(shù)后1例惡心，2例輕微頭暈，不可反應(yīng)發(fā)生率為7.5%（3/40）;對照組40例孕婦中，術(shù)后1例嘔吐，1例出現(xiàn)宮縮痛，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.0%（2/40），兩組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=0.075 P=0.097）。

3.討論

無痛人流手術(shù)是當(dāng)前臨床上應(yīng)用比較多的一種早期終止妊娠的治療模式，與傳統(tǒng)的吸刮術(shù)等相比，其具有減輕孕婦機(jī)體刺激，減少痛苦等優(yōu)勢。無痛人流術(shù)是指在人工流產(chǎn)的手術(shù)中給予孕婦靜脈全麻，減少患者的疼痛和手術(shù)感受，緩解期緊張、焦慮等不良情緒。并且無痛人流手術(shù)采取的靜脈全麻的模式可以有效避免刺激患者迷走神經(jīng)，降低人流綜合征發(fā)病率[4，5]。

用于無痛人流的麻醉藥物較多。丙泊酚為烷基酸類的短效靜脈麻醉藥物，化學(xué)名稱為2，6-雙異丙基苯酚。丙泊酚對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用機(jī)制是通過激活γ-氨基丁酸受體-氯離子復(fù)合物。在臨床的用量之下，丙泊酚可以增加氯離子傳導(dǎo)，而大劑量的情況是其可以使得GABA受體脫敏，從而抑制中樞抑制系統(tǒng)。采取靜脈注射給藥的模式之后，藥物可以快速進(jìn)入人體，并且分布于全身，30～60s起效，t1/2為2.5min。藥物在體內(nèi)可以快速分布和代謝，起效快，停藥之后患者蘇醒快、在患者體內(nèi)無蓄積，因此安全性比較高。此外，其用藥無痛人流手術(shù)中，不影響子宮收縮，因此不會(huì)明顯增加手術(shù)出血量。但是丙泊酚沒有鎮(zhèn)痛作用，單獨(dú)使用該藥物會(huì)出現(xiàn)麻醉過錢等表現(xiàn)，因此臨床上一般會(huì)合并其他的鎮(zhèn)痛藥物[6]。在使用過程中需要注意低血壓、休克等需要慎用。芬太尼是一種人工合成強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，其為阿片受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛作用機(jī)制與嗎啡比較相似，但是其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度比嗎啡強(qiáng)60-80倍。芬太尼起效快，作用時(shí)間短，呈劑量依賴性抑制通氣，具有穩(wěn)定心血管效應(yīng)。相關(guān)的研究表明[7]，瑞芬太尼具有比較強(qiáng)的藥理特性，因此適用于時(shí)間比較長的手術(shù)麻醉，而無痛人流時(shí)間比較短，阿片類藥物體內(nèi)蓄積較少，因此藥物本身的優(yōu)勢不能很好發(fā)揮。芬太尼的作用時(shí)間長于瑞芬太尼，可以抑制患者術(shù)后宮縮痛，并且較為經(jīng)濟(jì)。本次臨床研究中，對照組孕婦接受丙泊酚單一用藥鎮(zhèn)靜，觀察組采取丙泊酚聯(lián)合芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)靜，觀察組及對照組的麻醉優(yōu)良率分別為100.0%及80.0%，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明聯(lián)合用藥效果更加理想;麻醉誘導(dǎo)后觀察組的心率以及平均動(dòng)脈壓均比對照組穩(wěn)定（P<0.05）;觀察組的麻醉總量、追加量以及蘇醒時(shí)間均優(yōu)于對照組（P<0.05），提示聯(lián)合用藥可以快速達(dá)到麻醉的效果，并且可以穩(wěn)定患者生命體征;最后，觀察組及對照組的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率分別為7.5%及5.0%，數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明聯(lián)合用藥安全性比較高，未明顯增加患者負(fù)擔(dān)，本次研究結(jié)果與前人報(bào)道基本一致[8，9]，均說明丙泊酚聯(lián)合芬太尼靜脈全麻在無痛人流術(shù)的臨床效果。

進(jìn)行全身麻醉的無痛人流手術(shù)，如何選擇麻醉藥物是手術(shù)重要關(guān)鍵步驟，其中鎮(zhèn)痛效果良好而且無記憶的藥物是最佳的選擇。支配子宮的內(nèi)臟神經(jīng)主要來源于T10～12交感神經(jīng)支以及S2～4副交感神經(jīng)，其主要分布于子宮頸，并且在子宮頸旁內(nèi)口形成宮頸旁神經(jīng)從[10]。手術(shù)過程中需要擴(kuò)張宮頸口以及使用吸刮子宮壁，強(qiáng)烈的刺激加上子宮收縮會(huì)引起迷走神經(jīng)興奮，使得患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)心動(dòng)過緩、心律不齊、血壓下降、臉色蒼白、頭昏、惡心嘔吐、身出冷汗等情況，嚴(yán)重的患者甚至?xí)霈F(xiàn)抽搐和昏迷，也就是人工流產(chǎn)綜合征，嚴(yán)重影響患者的生命安全[11]。根據(jù)以上的情況，如何采取適當(dāng)?shù)姆绞绞沟迷袐D在安靜、平穩(wěn)以及無痛的情況下接受手術(shù)，避免不良反應(yīng)，成為了臨床醫(yī)生研究重點(diǎn)。人流過程中，麻醉的模式包括：（1）局部麻醉：使用表面麻醉或者宮頸旁阻滯麻醉，但是該種麻醉方式不能有效的消除宮體宮底的神經(jīng)反射，因此麻醉效果不佳。（2）椎管內(nèi)阻滯麻醉：該種麻醉雖然效果較為理想，但是需要麻醉醫(yī)生較高水平操作技術(shù)，并且術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，麻醉恢復(fù)時(shí)間長，因此不適用于門診接受人流手術(shù)孕婦。（3）全身麻醉：該種麻醉以肌肉主色鎮(zhèn)痛藥物、氧化亞氮吸入等方式進(jìn)行麻醉，以此來緩解孕婦的緊張情緒，減輕人工流產(chǎn)不良反應(yīng)，但是該種麻醉方式也有缺陷，比如麻醉藥物使用不當(dāng)，可引起鎮(zhèn)痛不全，使得術(shù)中孕婦出現(xiàn)呻吟體動(dòng)等情況。隨著臨床研究深入，目前較多推薦使用靜脈麻醉，采取該種麻醉方式不僅鎮(zhèn)痛效果理想，還具有術(shù)后不良反應(yīng)少等優(yōu)勢[12]。人工流產(chǎn)的靜脈麻醉方式曾經(jīng)先后使用了依托咪酯、安定、咪唑安定、芬太尼、曲馬多、氯胺酮以及丙泊酚等。丙泊酚是目前使用較廣的靜脈麻醉藥物，其具有較高脂溶性，靜脈注射后分布至全身組織中，可以在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到一定麻醉深度，但是有明顯個(gè)體差異，對呼吸、循環(huán)功能有明顯影響，為了提升藥物麻醉效果，減少不良反應(yīng)，臨床較多采取聯(lián)合用藥的模式。加入阿片類藥物比如芬太尼，可以明顯降低心輸出量，伴發(fā)系統(tǒng)性血管阻力降低，引起平均動(dòng)脈壓下降，對呼吸的影響主要表現(xiàn)為通氣量降低伴二氧化碳分壓升高，并隨注藥速度和劑量增加，抑制加重。因此對伴有心臟、呼吸道、腎或肝損害的病人或者循環(huán)血容量減少及衰弱的病人，施行異丙酚麻醉要特別注意[13-15]。在臨床應(yīng)用中，為了提高人工流產(chǎn)麻醉的效果，較多的麻醉醫(yī)師采取丙泊酚聯(lián)合芬太尼的鎮(zhèn)靜方案。本次的研究中，我們同樣采取丙泊酚聯(lián)合芬太尼的的麻醉方式，并收到較為理想效果。主要為該種聯(lián)合用藥的模式，能夠在反射弧的中間環(huán)節(jié)抑制傷害性刺激引起的交感神經(jīng)興奮和體動(dòng)反應(yīng)，不會(huì)明顯延遲蘇醒質(zhì)量、無明顯的蓄積現(xiàn)象，孕婦蘇醒之后完全恢復(fù)意識(shí)，對手術(shù)記憶無;此外，還抑制迷走神經(jīng)反射，有效消除了人工流產(chǎn)綜合征，對循環(huán)、呼吸干擾比較小，安全性高。因此筆者認(rèn)為，人工無痛流產(chǎn)麻醉時(shí)，可以選用丙泊酚聯(lián)合芬太尼靜脈麻醉的模式，從而提升麻醉效果，改善無痛人流麻醉質(zhì)量。

總之，無痛人流靜脈全麻中使用丙泊酚聯(lián)合芬太尼模式可以獲得較為理想的麻醉效果，且安全性高，值得推薦使用。

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作者簡介：同娟妮女，1977.09.10，漢，陜西省，渭南市，本科，主治醫(yī)師，麻醉