乳腺癌外科治療變遷與展望

劉慧慧 郭宏榮 王吉

關(guān)鍵詞：乳腺癌;外科治療;文獻(xiàn)綜述

【中圖分類號】 ?R737.9【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）16--01

乳腺癌是女性最常見的惡性癌細(xì)胞之一。根據(jù)世貿(mào)組織的資料，2018年，全世界約有210萬女性患有乳腺癌，占全身各類惡性癌細(xì)胞的24.2%。目前，中國乳腺癌病人數(shù)目也在逐年增加，嚴(yán)重影響女性的身心健康。近年來，隨著對乳腺癌的詳細(xì)分析，乳腺癌的系統(tǒng)綜合治療獲得了很大成效，但手術(shù)治療仍是治療乳腺癌的主要方式。闡述乳腺癌的手術(shù)史，霍爾斯特德的規(guī)范根治術(shù)、進(jìn)一步增大根治術(shù)、古典改進(jìn)根治術(shù)、現(xiàn)代保乳治療、前哨淋巴結(jié)活檢、內(nèi)窺鏡檢驗(yàn)和其他微創(chuàng)科技發(fā)生了巨大變化。治療思想也從“最大耐受性治療”發(fā)展到“最大準(zhǔn)確治療”和“循證科學(xué)”，從小到大，在精確掌控癌細(xì)胞的條件之下提升生存質(zhì)量。

一、乳腺癌外科治療概念的演變

19世紀(jì)末，隨著病理解剖學(xué)研究的成效，Halsted等人認(rèn)為乳腺癌的成效遵從時(shí)間段和解剖的規(guī)律性。在最初階段，形變癌細(xì)胞疏松，然后沿著淋巴管搬遷，最終通過血液蔓延。換句話說，在晚期階段，乳腺癌是一種形變病癥。如果乳腺癌可全然治療，它是可醫(yī)治的?；魻査固氐碌闹委熣诒瘟怂腥榉俊⑿卮蠹『托匦〖∫约耙父C淋巴，包含腫瘤切除術(shù)。然而，霍爾斯特德根治術(shù)也局限于一些不容忽視的優(yōu)點(diǎn)，如四肢病變、腹部先天性、皮瓣發(fā)炎等癥狀，對術(shù)之后病人的生存質(zhì)量有很大影響。然而，數(shù)百年用以，這一古典治療一直引導(dǎo)著乳腺癌的外科治療。隨著電子顯微鏡科技的變革，一些分析員工發(fā)現(xiàn)，大約25%的乳腺癌病人在觀測腋窩淋巴時(shí)也有內(nèi)乳淋巴結(jié)陽性。因此，內(nèi)乳淋巴結(jié)被認(rèn)為是乳腺癌遷移的第一個(gè)淋巴，也應(yīng)當(dāng)展開治療。此外，urban等人設(shè)計(jì)了一種乳房切除術(shù)，它同時(shí)對乳房的內(nèi)胸壁展開治療，即胸膜之外的第二、第三和第四肋軟骨，包含胸內(nèi)血管、血管和嵴椎旁淋巴結(jié)。然而，后來的分析顯示，增大治療區(qū)域并沒有取得更良好的治療效果，反而增加了術(shù)后癥狀，因此大多數(shù)外科醫(yī)生不接納。20世紀(jì)末60年代中期，他們了解到胸筋膜是一種天然的防衛(wèi)阻隔，在癌細(xì)胞的成效中起著保障作用。移除胸肌筋膜并保存胸肌可提高外形，方便術(shù)后整形手術(shù)。20世紀(jì)末80年代中期，乳腺癌的外科治療獲得了全新的沖破——保乳治療，包含節(jié)段治療、局部手術(shù)和腋窩淋巴結(jié)清理。Fishier等人提出了一種全新的乳腺癌生物學(xué)理論，認(rèn)為乳腺癌是一種系統(tǒng)化病癥，不一定會通過淋巴無序散播。在晚期階段，血液或肝臟之中也許有小的遷移，這與形變治療有關(guān)。不同的治療方式對存活率沒關(guān)鍵性影響。然后，除了fishier之外，其他有意義的創(chuàng)新性隨機(jī)科學(xué)測試也較了保乳治療和根治性乳腺癌治療的醫(yī)學(xué)功效。同樣的結(jié)果顯示，兩組間的生存率沒有明顯差別。保乳治療加治療和治療的結(jié)論與晚期乳房癌根治術(shù)加治療和治療的結(jié)論相近。目前，歐美等發(fā)達(dá)國家對晚期乳腺癌的非常規(guī)治療是保存受累乳房、術(shù)后治療和治療。目前，中國乳腺癌保乳手術(shù)率仍然較低，這主要是由于國內(nèi)乳腺癌篩檢體制不完備、病人發(fā)作遲、病人國民經(jīng)濟(jì)前提缺乏等因素導(dǎo)致的。

二、前哨淋巴結(jié)活檢

前哨淋巴是指前哨淋巴的第一個(gè)引流區(qū)。Cobanas全新在乳房癌分析之中提出，它可制止癌細(xì)胞蛋白從紅血球阻隔蔓延，具備關(guān)鍵性的臨床意義。從理論之上講，如果在原發(fā)癌細(xì)胞的后前哨淋巴之中沒腫瘤搬遷，在原發(fā)癌細(xì)胞的引流區(qū)的其他淋巴結(jié)中也沒腫瘤搬遷，則可考量展開腋窩淋巴清理。前哨淋巴測量腋窩淋巴結(jié)陽性的準(zhǔn)確率可達(dá)95%超過，而前哨淋巴結(jié)陰性和其他非前哨淋巴結(jié)陰性時(shí)，選擇性可達(dá)95%～100%。前哨淋巴結(jié)活檢能精確測量腋窩淋巴的病理學(xué)狀況。同時(shí)，它還可避免所有腋窩淋巴結(jié)陰性病人清理淋巴，減少術(shù)后癥狀的發(fā)生，最大有效地增加受影響下肢的機(jī)能和病人腹部的可靠性，緩解心理負(fù)擔(dān)，提升生存質(zhì)量。因此，乳房癌術(shù)之后前哨淋巴已成為分析話題。

三、乳房重建

乳房改造是乳腺癌外科治療的全新態(tài)勢。乳房癌術(shù)之后乳房改造與形變復(fù)發(fā)率的聯(lián)系。擴(kuò)建可與全脂面包或部份面包同時(shí)展開，也可延后到專用治療完工之后的合適時(shí)間段。前者稱作及時(shí)乳房擴(kuò)建，后者稱作推遲乳房擴(kuò)建。及時(shí)乳房擴(kuò)建和治療治療可同時(shí)完工，以增加術(shù)后癥狀。病人沒乳房破損的歷經(jīng)，也沒軟骨缺失造成的道德抑郁癥。根據(jù)所用材料的不同，乳房改造可分成種植體乳房改造、抗體團(tuán)體乳房改造和種植體融合抗體團(tuán)體乳房改造。

四、微創(chuàng)治療

近年來，乳腺癌正逐步向微創(chuàng)治療發(fā)展，這不僅反映在晚期乳腺癌病人保乳治療的減少和前哨淋巴結(jié)活檢的普及化，也反映在基于內(nèi)鏡科技的成熟期外科治療。內(nèi)鏡之下保乳治療和內(nèi)鏡下表皮之下乳房切除術(shù)可在不影響癌細(xì)胞治療可靠性的情形之下進(jìn)一步提高術(shù)后哲學(xué)效果。尤其是東南亞女性，乳房較小，非常規(guī)保乳治療之后的化妝品效果往往并不理想。內(nèi)鏡下表皮之下乳房切除術(shù)和乳房擴(kuò)張術(shù)是更良好的選取。內(nèi)鏡治療的凹槽通常選取腋窩、乳暈等隱密器官。這些器官小且靠近熱點(diǎn)，可進(jìn)一步提高化妝品效果。此外，目前的微創(chuàng)治療方式包含天線熔融、高風(fēng)速專注超音波、冷藏、光學(xué)、直流化學(xué)治療、電磁波治療等，但大多仍處在初步探險(xiǎn)階段，需進(jìn)一步研究。

結(jié)語

近百年來，隨著各社會科學(xué)的發(fā)展，他們對乳腺癌的了解不斷加劇。治療方式也歷經(jīng)了不同的試著和修正。這也是最準(zhǔn)確的外科治療方式。在獲得良好的形變掌控效果的除此之外，外科醫(yī)生應(yīng)堅(jiān)持不懈地改良治療，盡量減少癥狀。隨著根基分析和科學(xué)偵測的進(jìn)一步發(fā)展，乳腺癌的外科治療也將邁向新時(shí)期。

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