張盼 耿剛

關(guān)鍵詞：惡性胸腔積液;中醫(yī)藥;經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

【中圖分類(lèi)號(hào)】 ?R561【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）16--01

惡性胸腔積液是由胸膜的原發(fā)惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移或侵襲至胸膜而引起的胸腔積液，也稱(chēng)為癌性胸水，幾乎可發(fā)生于所有類(lèi)型的惡性腫瘤晚期，常見(jiàn)肺腺癌、乳腺癌、淋巴瘤、惡性間皮瘤等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前對(duì)癌性胸水的干預(yù)手段[1]，包括胸腔穿刺術(shù)、胸腔置管術(shù)、胸腔內(nèi)灌注治療、外科治療（主要為胸膜切除術(shù)，用于惡性胸膜間皮瘤的治療）以及全身治療（比如通過(guò)全身化療以控制對(duì)化療敏感的惡性腫瘤并改善胸腔積液），以上各種治療方式均可以在一定程度上改善患者的臨床癥狀，但是又易反復(fù)發(fā)作和出現(xiàn)諸多并發(fā)癥。耿剛老師在多年從事中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的臨床工作中，運(yùn)用中醫(yī)藥治療癌性胸水能夠明顯改善患者癥狀以及提高其生存質(zhì)量，取得較好臨床療效，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)詳陳如下。

1.病因病機(jī)

1.1肺脾膀胱水液代謝障礙

《素問(wèn).經(jīng)脈別論篇》有云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！毙刂心舜髿庵?，由脾之營(yíng)氣合并吸入的空氣所共同形成的一股氤氳之氣積聚于此，即是所說(shuō)的“上焦如霧”，而肺主制節(jié)，降氣于下，則水道通而為溺，肺、脾、膀胱三者之間的水液代謝沒(méi)有障礙，則無(wú)水液停留之弊矣。胸腔是肺所居之地，癌病灶侵犯胸膜，安有不犯肺臟之理，且癌癥是痰、瘀、毒三者在人體交織而形成的腫塊，是局部屬實(shí)而整體屬虛，癌灶集結(jié)于人體大部分能量，以供養(yǎng)癌細(xì)胞增殖擴(kuò)張，人體氣血大多為其所消耗，臟腑虧損，肺兩受其害，制節(jié)功能失常;脾失其運(yùn)化，不能正常散精;膀胱氣化功能不行，溺道不通，肺脾膀胱之間的水液代謝失常，表現(xiàn)為水液儲(chǔ)留，積液于胸的癥狀。

1.2肺心腎水火循環(huán)障礙

《血證論》中云：“水火二字即氣血，水即化氣，火即化血........臍下者腎與膀胱，水所歸屬之地也，此水不自化為氣，又賴(lài)鼻間吸入天陽(yáng)，從肺管引心火下入臍之下，蒸其水，使化為氣。”肺與心臟并域而居，肺金降心火于下，水火交濟(jì)，化水為氣，蓄于胸腔，胸腔何有積液之患。而惡性腫瘤患者，氣血嚴(yán)重消耗虧損，肺中陰液不足，火來(lái)刑金，肺葉焦躁，不能引心火下行，腎水無(wú)陽(yáng)坐鎮(zhèn)，水氣上泛于胸，且水飲沖肺，肺葉更加不得下降納氣，而不能生腎水，腎中陰虛，火上水升，水火積聚于胸，導(dǎo)致癌性胸水惡性循環(huán)無(wú)端。且火者，心之所主，火無(wú)所制，炎上亢烈，灼傷血絡(luò)，迫血妄行，溢于胸腔，血水相混，形成更加嚴(yán)重的血性胸水。

1.3心與三焦之火弱，水無(wú)所制

三焦為人身之隔膜油網(wǎng)，是水液代謝的通路，觀小柴胡湯，仲景自注說(shuō)：“上焦得通，津液得下，胃氣因和”，小柴胡輩是梳理少陽(yáng)之劑，由此可見(jiàn)，少陽(yáng)相火與三焦津液輸布密切相關(guān)。而內(nèi)經(jīng)有云：“君火以明，相火以位”，心主君火，相火寓居膽腑，而布于三焦，而三焦水液能正常輸布，同樣也離不開(kāi)君火正常燭明。君相二火于人身陽(yáng)氣密切相關(guān)，而癌癥是消耗性惡病質(zhì)疾病，無(wú)不戕害人體陽(yáng)氣，君相二火安有不損傷之理。而心火被傷，胸中氣寒，不能運(yùn)水而下，便于胸中積液積飲，此條從《金貴要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》甘草干姜湯所悟出，胸陽(yáng)不振，陽(yáng)不攝陰，必為水陰之邪所犯。且心火被傷，相火不安本位，再加上相火本已溫煦力量不足，三焦寒滯，火弱水盛，水不能氣化，而液化為有形水質(zhì)之邪，上犯胸中。

2.用藥經(jīng)驗(yàn)

基于以上病因病機(jī)，臨床上用藥分為以下幾類(lèi)：①臨床上若是肺脾膀胱水液代謝障礙為核心病機(jī)而導(dǎo)致得癌性胸水，以五苓散+葶藶大棗瀉肺湯加減進(jìn)行治療，基礎(chǔ)用藥為：白術(shù)、澤瀉、豬苓、茯苓、官桂、葶藶子、龍葵、半枝蓮、桑白皮?！秳e錄》云：“白術(shù)...消痰水，逐皮間風(fēng)水結(jié)腫，除心下急滿(mǎn).......”，白術(shù)為補(bǔ)脾正藥，恢復(fù)中土斡旋之機(jī)，達(dá)固土逐水之效，用苓桂化氣通里，而用澤瀉量獨(dú)大，因?yàn)闈蔀a既能氣化水，使水下行，又能水化氣，使氣上達(dá)，能上能下，溝通肺與膀胱，取得較好逐水療效?！侗窘?jīng)》云：“葶藶子，辛、苦、大寒，主百瘕積聚結(jié)氣，飲食寒熱，破堅(jiān)逐邪，通利水道”，取其瀉水之力，開(kāi)通水道，利膀胱，現(xiàn)代藥理表明龍葵、半枝蓮均有抗癌之功效，故而輔以用之，桑白皮： 味甘，性寒; 歸肺、膀胱經(jīng); 有瀉肺平喘，利水消腫的功效，若患者痰飲壅盛，喘促明顯，則加半夏，旋覆花降氣之品。②臨床上若是肺心腎水火循環(huán)障礙為核心病機(jī)而導(dǎo)致得癌性胸水，臨床之中則分為三個(gè)小部分：若是偏于肺燥，此類(lèi)病人多見(jiàn)口干，口渴不欲飲水，以沙參麥冬湯+葶藶大棗瀉肺湯加減進(jìn)行治療，基礎(chǔ)用藥為：沙參、冬桑葉、麥冬、葶藶子、龍葵、半枝蓮、桑白皮、車(chē)前子、豬苓、茯苓。以沙參、冬桑葉、麥冬甘寒之品補(bǔ)充肺中陰液，恢復(fù)其肅降之功，降氣化水 ;葶藶子，辛、苦、大寒;桑白皮，甘、寒，取其攻邪逐水，并制亢烈之火;車(chē)前子，甘寒，歸心與小腸經(jīng)，行水泄熱而不走真氣;李時(shí)珍曰：豬苓淡滲，氣升而又能降，故能開(kāi)腠理，利小便，與茯苓同功，此三藥合用，助胸水從小便而去。假設(shè)見(jiàn)偏于火旺者，可稍佐芩、連。若是偏于腎陽(yáng)虛水犯，臨床多見(jiàn)病人下肢浮腫，多用溫陽(yáng)逐水之法，以真武湯+苓桂術(shù)甘湯加減治療，基礎(chǔ)用藥為：黃芪、桂枝、炮附子、白術(shù)、茯苓、車(chē)前子、豬苓、茯苓、葶藶子。以黃芪、桂枝、炮附子恢復(fù)肺腎之陽(yáng)，統(tǒng)攝水陰，配以逐水之品，達(dá)到祛除胸水之目的。對(duì)于癥狀較輕者，可用腎氣丸加利水之品進(jìn)行化裁治療。若是偏于腎中陰虛，火上水升導(dǎo)致此病，以六味地黃湯+豬苓湯加減治療，基礎(chǔ)用藥為：生熟地、山茱萸、山藥、丹皮、澤瀉、豬苓、茯苓、滑石。以生熟地、山茱萸、山藥補(bǔ)肝腎之陰，腎水充足，在上之浮火自降，火降水亦降，如《血證論》中云：“有形之水質(zhì)，入于口而化于下，所以傳道是氣者也，此水宜瀉”，再以澤瀉、豬苓、茯苓、滑石使水形實(shí)邪從小便而去，若喘促胸憋明顯，可加葶藶子、桑白皮、地龍之品。③臨床上若是心與三焦之火弱，水無(wú)所制為核心病機(jī)而導(dǎo)致得癌性胸水，臨床常見(jiàn)痰出清稀， 背寒肢冷， 屬于寒飲結(jié)于上焦，治宜以栝蔞薤白半夏湯合白散加減，基礎(chǔ)用藥為栝蔞實(shí)、薤白、半夏、干姜、桔梗、桑白皮、川貝母、茯苓， 所謂“白散”即是巴豆、桔梗、川貝母三藥組成，但是巴豆性烈有毒，臨床多慎用之。干姜： 味辛，性熱; 歸脾、腎、心、肺經(jīng); 溫中散寒，回陽(yáng)通脈，溫肺化飲，以復(fù)胸中之陽(yáng);栝蔞實(shí)+薤白本為治療胸痹心痛對(duì)藥，在此用意為振奮心陽(yáng)，使相火宣布三焦，以達(dá)積水氣化而行，輔以桔梗、桑白皮、川貝母化痰瀉水之品，蕩除水邪;半夏+茯苓合用取《金匱要略》小半夏加茯苓湯之意，降氣迫水飲下行。若寒飲結(jié)胸甚而心陽(yáng)損傷嚴(yán)重， 出現(xiàn)振戰(zhàn)、昏眩，唇舌俱淡，面白或兩顴潮紅虛陽(yáng)浮越之重癥，則非重用真武湯不可。少陽(yáng)膽火游行三焦，內(nèi)通包絡(luò)，為水火之腑，若水郁火郁為此病，可考慮小柴胡湯+利水之品治之。

《金匱要略》中有云：“血不利則為水”，臨床中常見(jiàn)失血病人發(fā)生水腫，淤血亦可以化水而演變?yōu)樗?，因此在癌性胸水的治療中，耿剛老師常在用藥中常加以活血之品，如：蒲黃、益母草、桃仁、紅花等，往往取得較好療效?？傊诎┬孕厮委熯^(guò)程中，謹(jǐn)守病機(jī)，隨證用藥，不必拘于一定之規(guī)，如仲景所言：”觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！?/p>

3.驗(yàn)案舉隅

病歷號(hào)：0001118491002，患者李某，女，46歲，2012年7月于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院行“右乳癌切除術(shù)”，術(shù)后病理：（右乳外象限）3*2.2*2cm，部分為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，III級(jí)，腫瘤累及乳頭，為累及胸肌筋膜。腋窩淋巴結(jié)0/19枚，前哨淋巴結(jié)1/1，0/4，CK5/6（大部分-）、Ki-67（部分區(qū)域20%+）、Her-2（2+）、ER（-）、PR（-）、FISH Her-2無(wú)擴(kuò)增。術(shù)后行DP（多西他賽+卡鉑）方案化療6周期。2017年復(fù)查出現(xiàn)頸部，雙側(cè)鎖骨多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行吉西他濱+奈達(dá)鉑方案化療5周期，并放療30次。2019年胸部CT發(fā)現(xiàn)雙鎖骨上區(qū)、雙側(cè)頸深、左側(cè)頸后多個(gè)小淋巴結(jié)顯示不明確，左側(cè)頜下，頦下多發(fā)小淋巴結(jié)同前，縱隔4R、6區(qū)淋巴結(jié)較前飽滿(mǎn)，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，且較前增多，增大，考慮轉(zhuǎn)移，心包積液較前增多，多個(gè)椎體高密度影。行吉西他濱+奈達(dá)鉑方案化療后病情出現(xiàn)進(jìn)展，又使用表柔吡星進(jìn)行化療。2020年患者因呼吸困難行心包穿刺引流術(shù)，并復(fù)查胸部CT提示雙肺胸腔積液，予三線白蛋白紫衫醇聯(lián)合貝伐珠單抗治療，后病情反復(fù)，又予長(zhǎng)春瑞濱進(jìn)行化療，病情暫時(shí)穩(wěn)定，后再次出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液，患者由于身體和心理飽受疾病折磨，不能耐受化療，考慮保守治療，故求診于我科門(mén)診。

中醫(yī)四診：神氣不足，面色恍白虛浮，形體消瘦，反應(yīng)遲鈍，語(yǔ)聲低微，氣息稍急促，周身乏力，胸悶氣短，咳嗽咳痰，痰白質(zhì)粘，易咳出，心慌，納寐差，小便不利，大便微溏，舌質(zhì)淡，舌形適中，舌體自然，舌苔薄白，脈弦細(xì)，重按無(wú)力。證屬肺脾氣虛，津液輸布無(wú)權(quán)，治以補(bǔ)肺脾之氣，攻逐水飲，以四君子湯合葶藶大棗瀉肺湯加減，處方如下：黨參15g，黃芪30g，麩炒白術(shù)15g，茯苓20g，桑白皮20g，鹽車(chē)前子（包煎）30g，炒葶藶子（包煎）30g，桑葉10g，枇杷葉10g，炒苦杏仁15g，龍葵30g，半枝蓮30g，炒酸棗仁30g，蜜紫菀15，百部10g，桔梗10g，桂枝9g，共5劑，上藥水煎，日1劑，水煎400ml，分兩次早晚飯后溫服。二診：患者神疲乏力較前稍好，面色恍白虛浮，形體消瘦，反應(yīng)遲鈍，語(yǔ)聲低微，仍胸悶氣短，呼吸困難，咳嗽咳痰，惡心，納寐差，畏寒肢冷，雙下肢浮腫，小便不利，大便尚可。患者諸項(xiàng)癥狀改善不明顯，考慮前方溫陽(yáng)之力不足，偏于苦寒攻伐，考慮仲景之說(shuō)：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，辨證為陽(yáng)不化水，上泛于胸，治以溫陽(yáng)利水，以真武湯+苓桂術(shù)甘湯加減，處方如下：黃芪30g，桂枝10g，麩炒白術(shù)15g，茯苓20g，鹽車(chē)前子（包煎）15g、豬苓10g，葶藶子（包煎） 10g，炮附子9g，法半夏10g，旋覆花（包煎）10g，生姜15g，共5劑，上藥水煎，日1劑，水煎400ml，分兩次早晚飯后溫服。三診：仍咳嗽氣喘、胸憋悶，其余諸證皆明顯緩解，上方旋覆花（包煎）增加至15g，炮附子增加至10g，加入香附10g，益母草10g，薤白15g，瓜蔞15g，共10劑，上藥水煎，日1劑，水煎400ml，分兩次早晚飯后溫服。四診：患者病情平穩(wěn)，囑原方再進(jìn)10劑，之后未復(fù)診，隨訪失聯(lián)。

按：本例患者乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，伴胸腔積液，且胸水反復(fù)發(fā)作，經(jīng)多種抗癌治療，最終因身體不能耐受，轉(zhuǎn)治耿老師之手，已屬于難治重證，先以逐水祛邪為主，輔以扶正，療效顯微。后結(jié)合四診，考慮患者久受攻伐，元?dú)馐軗p，陽(yáng)氣大衰，陽(yáng)不制水，以溫陽(yáng)利水治法取得療效，經(jīng)一段時(shí)間治療病情逐漸穩(wěn)定，遺憾的是，未及時(shí)隨訪，不知后續(xù)如何。

參考文獻(xiàn)：

[1] 曾佳佳，楊潤(rùn)祥. 腫瘤患者惡性胸腔積液的處理[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)生雜志， 2022， 50（1）： 3-5.

姓名：張盼 性別：男 出生年月：1996.03.02 籍貫：四川省南充市 民族：漢族學(xué)歷：在讀研究生生研究方向：中西醫(yī)結(jié)合腫瘤