伴有老年綜合征的老年抑郁癥治療的研究進(jìn)展

丁莉娟 胥可 賈立 袁娟

關(guān)鍵詞：老年抑郁癥，老年綜合征，藥物治療，老年綜合評估

【中圖分類號】 ?R749.4+1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）16--02

如今社會(huì)人們的生活水平在逐步提高，但是抑郁癥的發(fā)病率卻在逐年上升，其中老年抑郁癥所占的比重也在逐年增加[1]，而隨著我國社會(huì)老齡化問題的日漸凸顯，伴有老年綜合征的老年抑郁癥患者也越來越普遍。老年抑郁癥患者的治療方案雖然依舊包括心理治療、電休克治療、藥物治療等方法，但其治療原則明顯不同于中青年患病群體，尤其是在藥物治療方面。本文通過文獻(xiàn)檢索，對伴有老年綜合征的老年抑郁癥患者在治療方面的進(jìn)展進(jìn)行綜述，為臨床醫(yī)生更好地治療該病提供一些最新的臨床依據(jù)。

1抑郁癥和老年抑郁癥

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，人民生活節(jié)奏的明顯加快，學(xué)習(xí)、工作等各方面的壓力驟增，抑郁癥對于如今的社會(huì)大眾來說已并不是一個(gè)陌生的疾病。

抑郁癥是一種以情感低落、思維弛緩及言語動(dòng)作減少等為主要癥狀的精神疾病，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺念頭[2]。目前，全世界約有3.5億抑郁癥患者，每年約有85萬抑郁癥患者自殺，到如今抑郁癥已經(jīng)成為全球非正常死亡和殘疾的第二大原因[3]。不僅臨床醫(yī)務(wù)工作者，全社會(huì)對抑郁癥的關(guān)注也上升到了一個(gè)新的高度。一提到抑郁癥的好發(fā)人群，大家想到更多的還是中青年群體，但是隨著人民生活水平的明顯提高，醫(yī)療技術(shù)的飛速進(jìn)步，人類壽命的延長，我國社會(huì)老齡化問題的加重，老年抑郁癥這種疾病也漸漸進(jìn)入了大眾的視野[4]。

美國精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊第4版（DSM—IV）標(biāo)準(zhǔn)將老年抑郁癥定義為：符合嚴(yán)重抑郁癥的臨床診斷，發(fā)生于60歲以上患者的一種精神障礙，包括首發(fā)于老年期（LOD）及復(fù)發(fā)于老年期（EOD）[5]。據(jù)國外統(tǒng)計(jì)，社區(qū)中5%的老人患有抑郁癥，8%—16%的老人患有不同程度的抑郁癥狀[4];而在我國，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，老年人抑郁癥狀的綜合患病率大概為23.6%[6]，隨著中國老年人口數(shù)量和比重的持續(xù)上升，相信這個(gè)數(shù)據(jù)也會(huì)逐年增長。

但是上述老年抑郁癥的患病率卻并不全面，究其原因，有以下兩點(diǎn)：

（1）現(xiàn)今中國社會(huì)中“空巢老人”的現(xiàn)象比比皆是，子女不在身邊，老人出現(xiàn)情緒低落、焦慮、失眠等身體不適時(shí)無法及時(shí)就醫(yī)，導(dǎo)致大部分罹患抑郁癥的老年患者被嚴(yán)重忽視。

（2）隨著我國老年人群壽命的延長，身體各個(gè)系統(tǒng)機(jī)能退化，其所罹患的疾病種類也在日漸增多，共病現(xiàn)象在如今的老年患者群體中已非常普遍。罹患老年抑郁癥的患者，其中伴有各類軀體疾病（如冠心病、中風(fēng)、糖尿病、痛風(fēng)、慢阻肺、骨質(zhì)疏松等）的比例竟然高達(dá)68.7%[7]。上述軀體疾病常常將抑郁癥的癥狀掩蓋，不僅與其生活的子女甚至就連臨床醫(yī)生也經(jīng)常忽視了老年抑郁癥的診斷。

不僅老年抑郁癥的患病率被低估，其治療效果往往也是事倍功半。

2 老年綜合征

在此，筆者就不得不提出自2000年以來我國邁入老齡化社會(huì)以后，越來越頻繁出現(xiàn)在大眾視線中的一個(gè)名詞—老年綜合征（GS）[8]。

隨著我國經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展和社會(huì)保障系統(tǒng)的愈發(fā)成熟，社會(huì)老齡化問題也日漸凸顯，已經(jīng)成為了影響社會(huì)繼續(xù)發(fā)展不可忽視的公共衛(wèi)生問題之一。截止2017年底，中國60歲以上老齡人口有2.4億左右，占總?cè)丝诒戎氐?7.3%，預(yù)計(jì)到2025年我國老齡人口將達(dá)到2.8億左右，占總?cè)丝诒戎氐?9.3%[8]。老年人口的增加以及壽命的延長，導(dǎo)致其共病現(xiàn)象愈發(fā)普遍，國內(nèi)外學(xué)者為了方便進(jìn)行臨床管理，故而提出了老年綜合征這樣一個(gè)新的名詞。

老年綜合征一般是指老年人由多種疾病或多種原因?qū)е碌耐慌R床表現(xiàn)的老年病癥，常見綜合征有跌倒、癡呆、尿失禁、譫妄、暈厥、抑郁癥、疼痛、失眠、藥物亂用和老年帕金森綜合征等[9-11]，其嚴(yán)重影響了老年人的生活質(zhì)量，也增加了家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

臨床上對于老年綜合征的診斷大多是對老年患者進(jìn)行老年綜合評估（CGA）[9， 12， 13]。老年綜合評估是指針對老年人生理、認(rèn)知、心理情緒及社會(huì)適應(yīng)情況由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（包括老年病專業(yè)醫(yī)師、主管護(hù)士、藥師、康復(fù)治療師、健康管理師、精神科醫(yī)師等）合作進(jìn)行多方面、多層次的評估及診療，制定計(jì)劃以保護(hù)和維持老年人的健康功能狀態(tài)，實(shí)施干預(yù)，最大限度地提高老年人的生活質(zhì)量。評估的內(nèi)容一般包含5個(gè)方面，如軀體疾病狀態(tài)、機(jī)體功能、心理狀態(tài)、社會(huì)支持、生活環(huán)境[14];所使用的評估工具，國外的有費(fèi)城老年中心多級評估量表（MAI量表）、老年人篩查問卷（GSQ）等，國內(nèi)的有2010年北京老年專家共同編寫的《老年綜合征管理》、2018年中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)提出的《醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)老年綜合評估基本標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)規(guī)范》等[9]。

從以上老年綜合征的定義和診斷我們可以看出，該綜合征并不是一種疾病，而是多種疾病或癥狀的總稱[15]。該概念提出以后可以督促臨床工作者對患病老年群體進(jìn)行更加全面的身體功能評估，而不會(huì)出現(xiàn)“顧此失彼”的現(xiàn)象。

3 伴有老年綜合征的老年抑郁癥治療

對于老年抑郁癥的治療，如果患者有且僅有此一種疾病，那該病的治療方法與中青年患者抑郁癥的治療方法相似，包括心理療法、電休克治療以及最常見的藥物治療等[16]。

但此種情況在臨床上畢竟是少數(shù)，大部分的老年抑郁癥患者經(jīng)常伴有多種其他系統(tǒng)的癥狀或疾病[17]，二者常?；橐蚬P(guān)系，出現(xiàn)惡性循環(huán)，因此對于這部分共病老年抑郁癥患者的治療應(yīng)該慎之又慎。

首先，應(yīng)使用臨床常見的評估工具，對罹患有老年抑郁癥的患者進(jìn)行老年綜合評估[18， 19]。確診老年綜合征以后，對于伴有老年綜合征的老年抑郁癥的治療需注意以下幾點(diǎn)。

3.1心理治療

伴有老年綜合征的老年抑郁癥患者常罹患有多個(gè)系統(tǒng)的疾病，且多為慢性病，相比于單純的老年抑郁癥患者來說，伴有老年綜合征的老年抑郁癥患者的心理壓力及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)會(huì)更重。臨床醫(yī)生在使用心理療法的過程中，不僅要循序漸進(jìn)地改變患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，同時(shí)也應(yīng)與患者的子女進(jìn)行對話，使其知曉老年抑郁癥的治療不應(yīng)僅僅依靠醫(yī)生，家庭的支持也不容忽視，號召其余家庭成員努力創(chuàng)造一個(gè)和諧、溫馨的生活環(huán)境，殊不知很多時(shí)候陪伴與重視的作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了藥物[20]。

3.2電休克治療

電休克治療（ECT）是以一定量電流刺激患者頭部，使其全身抽搐，達(dá)到緩解抑郁癥狀的治療效果[20]。臨床上一般作為木僵拒食、有自殺傾向等重型抑郁癥及難治性抑郁癥患者的首選治療方法[21]。由于老年抑郁癥患者知識(shí)水平有限，對于ECT可能存在畏懼心理，臨床醫(yī)生應(yīng)對患者及家屬做好解釋工作。此外，若患者伴有心律失常、冠心病等疾病時(shí)，尤其是在出現(xiàn)胸悶、心悸等不適時(shí)，臨床醫(yī)生在決定使用ECT前應(yīng)對患者的心功能進(jìn)行再次全面深入的評估，避免出現(xiàn)意外情況。

3.3藥物治療

藥物療法對于大多數(shù)的患者及家屬來說都不陌生?？挂钟羲幹袉伟费趸敢种苿∕AOI）如異丙肼因其血壓升高、肝功受損等毒副作用較大現(xiàn)已被淘汰;三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）如丙咪嗪、阿米替林因其抗膽堿能作用及心血管毒性較大，現(xiàn)臨床上已較少使用[16]。如今臨床上常用的抗抑郁藥物有選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI）、選擇性5-HT及去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）、選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑等[22]。雖然SSRI、SNRI因其較好的抗抑郁療效且毒副作用較少已在臨床上廣泛使用，但上述藥物仍有其不可避免的毒副作用[23]。如氟西汀的主要不良反應(yīng)是腹瀉、惡心、嘔吐、食欲減退、頭痛、焦慮等;帕羅西汀的主要不良反應(yīng)是惡心、嗜睡、多汗、口干、失眠等;艾司西酞普蘭的常見不良反應(yīng)為嗜睡、頭暈、體質(zhì)量增加、惡心、食欲下降等;度洛西汀的主要不良反應(yīng)是惡心、嘔吐、乏力、體重增加、頭暈、視物模糊、便秘等;文拉法辛最常見的不良反應(yīng)為惡心、盜汗、嗜睡、失眠、頭暈、血壓升高等;瑞波西汀最常見的不良反應(yīng)為失眠、口干、便秘、多汗等[24， 25]。

因此對于伴有老年綜合征的老年抑郁癥患者更應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗抑郁藥物。如患者為獨(dú)居老人，日常生活中經(jīng)常發(fā)生跌倒，臨床醫(yī)生需評估患者使用度洛西汀后的利弊;又比如患者因抑郁癥本身的緣故，活動(dòng)量減少，日常攝入的膳食纖維亦不足，那在使用度洛西汀進(jìn)行抗抑郁治療后便秘的癥狀是否會(huì)進(jìn)一步加重;再例如患者因?yàn)橐钟舭Y的緣故出現(xiàn)食欲降低，在使用艾司西酞普蘭后是否會(huì)導(dǎo)致患者的食欲進(jìn)一步下降[26]。這些問題都是臨床醫(yī)生在選擇抗抑郁藥物前必須考慮的問題。

正所謂“磨刀不誤砍柴工”，對于診斷為老年抑郁癥的患者來說，臨床醫(yī)生不應(yīng)僅僅關(guān)注如漢密爾頓抑郁量表、癥狀自評量表SCL-90、老年抑郁量表等量表，也應(yīng)該關(guān)注前文所提到的用于老年綜合評估的量表[26]，避免出現(xiàn)“按下葫蘆浮起瓢”的現(xiàn)象。

除此以外，伴有老年綜合征的老年抑郁癥患者因?yàn)榇蠖嘤邪殡S疾病，常同時(shí)服用多種藥物，很有可能出現(xiàn)藥性相互干擾或者毒副作用加大等現(xiàn)象。例如帕羅西汀與華法林合用時(shí)會(huì)增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，艾司西酞普蘭與非甾體類抗炎藥物合用可增加出血風(fēng)險(xiǎn)，文拉法辛與西咪替丁合用可使文拉法辛的清除率降低約43%，這些情況都應(yīng)納入臨床醫(yī)生的考慮范疇[27]。老年抑郁癥患者的肝腎功能隨著年齡的增加也在逐步下降，對于藥物的代謝清除能力也應(yīng)作為藥物劑量選擇考慮的一個(gè)方面[28]。

對抑郁癥患者采用中醫(yī)藥進(jìn)行治療，不管選擇的是單味中藥提取物亦或者復(fù)方藥劑，同樣需在進(jìn)行個(gè)體化的老年綜合評估之后再制定治療方案[2]。

4結(jié)論

伴有老年綜合征的老年抑郁癥患者是一個(gè)特殊的群體，隨著中國經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展以及老齡化社會(huì)進(jìn)程的加快，這個(gè)群體的范圍必將逐步擴(kuò)大，但是對于很多的抗抑郁藥，甚至是近幾年崛起的新藥，例如維拉佐酮（單胺類抗抑郁新藥）、艾氯胺酮（調(diào)節(jié)谷氨酸系統(tǒng)）等[3]，其在老年抑郁癥患者中的療效以及安全性的報(bào)告仍較少。對于老年抑郁癥患者的治療臨床醫(yī)生更多的還是采用中青年抑郁癥患者的治療方案，但是老年抑郁癥患者的身體機(jī)能尤其是伴有老年綜合征的老年抑郁癥患者的身體機(jī)能都有其特殊性，因此需要更多有關(guān)這方面的多中心隨機(jī)對照研究來為臨床治療提供依據(jù)。

老年抑郁癥嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，也是老年癡呆的風(fēng)險(xiǎn)因子，臨床確診后進(jìn)行及時(shí)的老年綜合評估以便制定更加全面、安全的治療方案將會(huì)極大地縮減家庭及社會(huì)的醫(yī)療資源消耗[29]。

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