李湘君，卞琦娟，史蘋，王中華

糖尿病具有發(fā)病率高、治療周期長、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，給患者帶來了沉重的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1-2］。我國基本醫(yī)療保障制度改革促進(jìn)了糖尿病患者的衛(wèi)生服務(wù)利用，釋放了患者的醫(yī)療服務(wù)需求，改善了糖尿病患者的健康狀態(tài)，但同時也導(dǎo)致醫(yī)療支出的上漲［3］?；颊叩募膊〗?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不降反升，增加了糖尿病患者發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險［4］。目前，相關(guān)學(xué)者對糖尿病患者醫(yī)療費(fèi)用的研究主要集中在直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、災(zāi)難性衛(wèi)生支出，以及社會經(jīng)濟(jì)和人口學(xué)因素對疾病負(fù)擔(dān)和災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響等方面［2，5］。為了應(yīng)對不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保在支付方式上做了大量改革，從按服務(wù)項目付費(fèi)轉(zhuǎn)向按人頭、按診斷相關(guān)分組付費(fèi)等預(yù)付費(fèi)方式。付費(fèi)方式改革面臨的一個重要問題是“醫(yī)療支出的集中性”。醫(yī)療支出的集中性來源于醫(yī)療支出長期存在的“長尾”特性，這導(dǎo)致占比較少的高醫(yī)療支出人群花去了總醫(yī)療支出的絕大部分［6］。醫(yī)療支出高度集中性，從供方角度看可能存在過度醫(yī)療和供方誘導(dǎo)需求的問題，從需方角度看存在少數(shù)人占用了絕大多數(shù)衛(wèi)生資源從而影響衛(wèi)生服務(wù)公平性的問題。已有研究表明，醫(yī)療支出最高的10%人群用去了超過50%的醫(yī)療總費(fèi)用，且患有慢性病是醫(yī)療支出集中性的重要因素［7-8］。高度集中的醫(yī)療支出表明某些患者獲得了更多的醫(yī)療服務(wù)，對高支出群體的特征進(jìn)行研究是開展醫(yī)療服務(wù)體系改革、提高醫(yī)療服務(wù)公平性和可及性的重要方面［6］。本研究分析了糖尿病患者醫(yī)療支出的集中性，并進(jìn)一步分析高醫(yī)療支出和低醫(yī)療支出患者的人群特征，研究結(jié)論對深化醫(yī)保慢性病政策改革，尤其是為醫(yī)療保險制度由“以降低患者疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險為主”的策略轉(zhuǎn)向“以疾病風(fēng)險防控為主”的策略提供參考。對醫(yī)療支出集中性原因的深層次探討，可以提高慢性病人群保障公平性，引導(dǎo)疾病保險向健康保險過度，對促進(jìn)人群健康水平具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究資料來源于江蘇省某市醫(yī)保中心信息系統(tǒng)2017年醫(yī)保數(shù)據(jù)，從中抽取第一診斷為2型糖尿病患者的數(shù)據(jù)資料。共抽取2型糖尿病患者就診數(shù)據(jù)1 143 503條，其中參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（簡稱居民醫(yī)保）129 038人次（11.28%），參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（簡稱職工醫(yī)保）1 014 465人次（88.72%）。將上述數(shù)據(jù)按照個人醫(yī)保ID合并，扣除存在重復(fù)參保的人群，最終納入分析的2型糖尿病患者133 372例，其中參加居民醫(yī)保24 107例（18.08%），參加職工醫(yī)保109 265例（81.92%）。

1.2 資料收集與預(yù)處理 于2019年7月開展研究，所有數(shù)據(jù)信息提取自醫(yī)保信息系統(tǒng)，具有較高準(zhǔn)確性和完整性。2型糖尿病患者的篩選主要基于數(shù)據(jù)庫中的疾病類型，無缺失變量。收集的資料包括2型糖尿病患者的基本人口學(xué)信息、參保情況、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)、門診醫(yī)療支出、住院醫(yī)療支出、醫(yī)保補(bǔ)償費(fèi)用。考慮醫(yī)療支出的集中性特征，將不同醫(yī)保參保患者按照醫(yī)療支出進(jìn)行高低排序，并分為前1%、前＞1%～5%、前＞5%～10%、前＞10%～50%、余下50%的5分位組，分析不同分位組患者的醫(yī)療支出、醫(yī)保補(bǔ)償、衛(wèi)生服務(wù)利用及人群特征。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Stata 15.1統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，呈正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，呈非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示。由于醫(yī)療支出具有“長尾”特性，不符合正態(tài)分布，故以百分位數(shù)描述糖尿病患者的醫(yī)療支出特征，并對不同百分位患者的醫(yī)療支出進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析。采用χ2檢驗比較高支出2型糖尿病患者與其他2型糖尿病患者的特征差異，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 參加基本醫(yī)療保險2型糖尿病患者的醫(yī)療支出集中性分析 （1）參加居民醫(yī)保2型糖尿病患者的醫(yī)療支出具有明顯集中性。其中，前5%分位患者的醫(yī)療支出占總醫(yī)療支出的累計百分比達(dá)66.12%，前＞5%～10%分位患者的醫(yī)療支出占總醫(yī)療支出的百分比為11.82%，明顯低于前5%分位的患者。前＞10%～50%分位患者的醫(yī)療支出占總醫(yī)療支出的百分比為17.75%，余下50%分位患者的醫(yī)療支出占總醫(yī)療支出的百分比僅為4.31%。在醫(yī)保補(bǔ)償費(fèi)用方面，醫(yī)療支出處在前10%分位的患者使用了醫(yī)保基金中糖尿病患者全部補(bǔ)償費(fèi)用的82.97%，余90%患者僅使用了17.03%。

（2）參加職工醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療支出分布同樣具有明顯的集中性，但前1%、前＞1%～5%、前＞5%～10%分位患者醫(yī)療支出占總醫(yī)療支出的百分比均低于參加居民醫(yī)保的相應(yīng)分位組的患者。其中，前1%分位患者的醫(yī)療支出占總醫(yī)療支出的百分比為15.42%，前5%分位患者的醫(yī)療支出占總醫(yī)療支出的累計百分比為43.12%，前10%分位患者醫(yī)療支出占總醫(yī)療支出的累計百分比為61.08%。前＞10%～50%分位患者的醫(yī)療支出占總醫(yī)療支出的百分比為33.69%，該比例明顯高于參加居民醫(yī)保的相應(yīng)分位組的患者。在醫(yī)保補(bǔ)償費(fèi)用方面，前10%分位患者的醫(yī)保補(bǔ)償費(fèi)用占總醫(yī)保補(bǔ)充費(fèi)用的累計百分比達(dá)61.62%，見表1。

表1 參加基本醫(yī)療保險2型糖尿病患者的醫(yī)療支出和醫(yī)保補(bǔ)償費(fèi)用分布情況Table 1 Percentile distribution of healthcare expenditures and medical insurance reimbursements in insured T2MD patients

2.2 不同費(fèi)用區(qū)間2型糖尿病患者的醫(yī)保補(bǔ)償與衛(wèi)生服務(wù)利用情況 （1）在參加居民醫(yī)保的2型糖尿病患者中，前1%、前＞1%～5%、前＞5%～10%、前＞10%～50%、余下50%分位患者的醫(yī)療支出、醫(yī)保補(bǔ)償費(fèi)用中位數(shù)呈“斷崖式”下滑。在醫(yī)保補(bǔ)償比例方面，前＞1%～5%患者的人均補(bǔ)償比例最高，為（68.62±12.27）%，明顯高于10%之后分位患者。衛(wèi)生服務(wù)利用方面，隨著費(fèi)用區(qū)間的提高患者的平均住院次數(shù)呈上升趨勢，前1%分位患者的住院次數(shù)中位數(shù)最高，為2（1）次；門診次數(shù)方面，前＞5%～10%分位患者的門診次數(shù)中位數(shù)最高〔7（11）次〕，其次是＞10%～50%分位組患者〔5（4）次〕，而前1%分位、前＞1%～5%分位患者的門診次數(shù)中位數(shù)僅為0（2）次，見表2。

（2）參加職工醫(yī)保2型糖尿病患者的醫(yī)療支出和醫(yī)保補(bǔ)償費(fèi)用分布與參加居民醫(yī)保者有類似特征，但各費(fèi)用區(qū)間的中位數(shù)要明顯高于參加居民醫(yī)保者。在醫(yī)保補(bǔ)償比例方面，各費(fèi)用區(qū)間的醫(yī)保補(bǔ)償比例差異較小，余下50%分位組患者的比例最高〔（83.91±23.59）%〕，前＞5%～10%分位患者的比例最低〔（76.11±13.35）%〕。衛(wèi)生服務(wù)利用方面，與參加居民醫(yī)保者類似，隨著費(fèi)用區(qū)間的提高患者的平均住院次數(shù)呈上升趨勢，但參加職工醫(yī)保者的平均住院次數(shù)較參加居民醫(yī)保者高；門診次數(shù)方面，前50%分位患者的平均門診次數(shù)均較多，前1%分位患者的門診次數(shù)中位數(shù)達(dá)到15（23）次，余下50%分位患者的門診次數(shù)中位數(shù)僅為2（3）次，見表2。

表2 不同費(fèi)用區(qū)間2型糖尿病患者的醫(yī)療支出、醫(yī)保補(bǔ)償及衛(wèi)生服務(wù)利用情況Table 2 Healthcare expenditure，medical insurance imbursements and health service utilization in T2MD patients by healthcare expenditure range

2.3 不同費(fèi)用區(qū)間2型糖尿病患者的人群特征比較按照費(fèi)用區(qū)間構(gòu)建3個模型，模型1為前5%分位與其余95%分位患者人群特征比較、模型2為前10%分位與其余90%分位患者人群特征比較、模型3為前50%分位和后50%分位患者人群特征比較。

（1）在參加居民醫(yī)保的患者中，前5%分位與其余95%分位患者的性別、年齡、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。前10%分位與其余90%分位患者的就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。前50%分位和后50%分位患者的性別、年齡、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同費(fèi)用區(qū)間城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保2型糖尿病患者的人群特征比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of population characteristics of T2MD patients with coverage of urban resident basic medical insurance by healthcare expenditure range

（2）在參加職工醫(yī)保的患者中，前5%分位與其余95%分位患者的性別、年齡、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；前10%分位與其余90%分位患者的性別、年齡、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；前50%分位和后50%分位患者的性別、年齡、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 不同費(fèi)用區(qū)間城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保2型糖尿病患者的人群特征比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of population characteristics of T2MD patients with coverage of urban employee basic medical insurance by healthcare expenditure range

3 討論

2型糖尿病是一種需要持續(xù)治療的慢性病，以參保人員為單位，研究2型糖尿病患者醫(yī)療支出的分布特征，一方面通過分析醫(yī)療支出的集中性可以更好地了解2型糖尿病患者持續(xù)治療情況，另一方面通過分析高醫(yī)療支出和低醫(yī)療支出患者的人群特征，考察不同醫(yī)療支出水平患者的人口學(xué)特征差異，可以為優(yōu)化醫(yī)保制度和補(bǔ)償策略、促進(jìn)健康保障公平性提供依據(jù)。

3.1 不同醫(yī)保制度下2型糖尿病患者醫(yī)療支出的集中性存在差異 同以往研究一致的是，本研究發(fā)現(xiàn)，我國2型糖尿病患者醫(yī)療支出存在明顯的集中性［6，8］。但不同醫(yī)?；颊哚t(yī)療支出集中程度不同，居民醫(yī)保前10%分位患者醫(yī)療支出的累計百分比達(dá)到77.94%，明顯高于職工醫(yī)保（前10%占比61.08%）。居民醫(yī)保和職工醫(yī)保中，前10%醫(yī)療支出群體的60歲以上患者占比分別為77.52%、61.63%，余90%患者中相關(guān)年齡段者占比分別為76.23%、50.66%。隨著年齡的增長和病程的延長，老年患者易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，醫(yī)療費(fèi)用相應(yīng)增加［9］，患病人群實際醫(yī)療服務(wù)需求的差異一定程度上影響了醫(yī)療支出的集中性［7］。同時，在高支出人群中也存在一定比例患者健康狀況較好、年齡較低的情況［6］，這可能受到醫(yī)保制度設(shè)計、醫(yī)療資源配置和道德風(fēng)險等因素的影響。

3.2 醫(yī)?；鹗褂弥饕性诟哔M(fèi)用段患者，費(fèi)用補(bǔ)償比例存在差異 居民醫(yī)保前10%糖尿病患者基金使用占比達(dá)82.97%，職工醫(yī)保前10%患者基金使用占比為61.62%。居民醫(yī)保對高費(fèi)用段醫(yī)保補(bǔ)償?shù)募行悦黠@高于職工醫(yī)保。兩種醫(yī)?；鹪诓煌M(fèi)用段糖尿病患者中的補(bǔ)償比例同樣存在差異，居民醫(yī)保對高費(fèi)用患者的補(bǔ)償比例明顯高于低費(fèi)用患者，醫(yī)保補(bǔ)償費(fèi)用在前10%費(fèi)用段累計百分比增速高于患者總費(fèi)用的增速。職工醫(yī)保對不同費(fèi)用段患者的補(bǔ)償比例差異較小，高費(fèi)用段患者醫(yī)保補(bǔ)償費(fèi)用累計占比同總費(fèi)用的累計占比基本一致。醫(yī)保基金補(bǔ)償集中性和實際補(bǔ)償比例的差異說明居民醫(yī)保和職工醫(yī)保對糖尿病患者衛(wèi)生服務(wù)利用的影響存在差異，居民醫(yī)保較低的實際補(bǔ)償比例導(dǎo)致患者對醫(yī)療服務(wù)價格更加敏感，這可能降低衛(wèi)生服務(wù)利用公平性［10］，而補(bǔ)償過于集中在高費(fèi)用段患者，可能存在需方事后道德風(fēng)險因素［11］。醫(yī)保制度應(yīng)通過改革支付方式、調(diào)整慢性病患者補(bǔ)償比例等方式提高衛(wèi)生服務(wù)公平性，降低道德風(fēng)險，更好滿足不同患者的醫(yī)療服務(wù)需求。

3.3 不同醫(yī)保制度下高醫(yī)療支出患者人群特征和醫(yī)療服務(wù)利用存在差異性 兩種醫(yī)保制度下高支出患者的共性特征在于：住院服務(wù)利用頻次高、二級及以上醫(yī)院使用比例高，說明住院和在更高級別醫(yī)院就診是高醫(yī)療支出的重要因素。差別則主要體現(xiàn)在：第一，居民醫(yī)保高支出群體門診次數(shù)不高，而職工醫(yī)保高支出群體門診次數(shù)明顯高于低支出群體，糖尿病作為一種需要長期治療的慢性病，需要定期的門診治療維持患者的健康水平，本文中居民醫(yī)保前10%患者更多的選擇住院治療，這可能與居民醫(yī)保制度門診補(bǔ)償封頂線設(shè)計有關(guān)。第二，居民醫(yī)保對于80歲以上糖尿病患者的保障水平有待加強(qiáng)，本研究中居民醫(yī)保前5%患者中80歲以上占比為8.87%，余95%患者中該年齡段占比為7.81%；而后50%患者中該占比為8.56%，前50%患者中該占比為7.17%。已有文獻(xiàn)指出老年人應(yīng)獲得更多的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保應(yīng)根據(jù)年齡實施差別化的補(bǔ)償策略［12］。職工醫(yī)保不存在該問題，制度設(shè)計上更符合老年人健康狀態(tài)差、醫(yī)療服務(wù)需求多的特點(diǎn)。第三，職工醫(yī)保糖尿病患者更傾向于到高級別醫(yī)院就診。各費(fèi)用段職工醫(yī)保三級醫(yī)院的使用比例均高于居民醫(yī)保，高費(fèi)用段（前10%）患者三級醫(yī)院使用比例高達(dá)38.78%，各費(fèi)用段職工醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療支出也明顯高于居民醫(yī)保。說明職工醫(yī)保參?；颊呦蚧鶎右龑?dǎo)不足，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是糖尿病等慢性病管理的“主戰(zhàn)場”，故醫(yī)保制度應(yīng)通過加強(qiáng)差異化補(bǔ)償制度促進(jìn)分級診療，達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用，實現(xiàn)患者就醫(yī)分流的目標(biāo)。

3.4 醫(yī)保改革應(yīng)關(guān)注醫(yī)療支出較低人群的衛(wèi)生服務(wù)利用 目前對于糖尿病患者醫(yī)療保障和醫(yī)療支出研究更多關(guān)注的是醫(yī)保對整個糖尿病人群的衛(wèi)生服務(wù)需求的影響，少量醫(yī)療支出集中性研究中主要關(guān)注的也是高醫(yī)療支出人群，缺乏對低醫(yī)療支出人群衛(wèi)生服務(wù)未利用的研究。糖尿病本身是一種需要長期治療的疾病，本研究結(jié)果顯示，后50%患者的年醫(yī)療支出中位數(shù)分別為居民醫(yī)保77元、職工醫(yī)保204元，年醫(yī)療支出遠(yuǎn)低于前10%患者。這種醫(yī)療支出的差異表明低支出的2型糖尿病患者可能存在因為社會經(jīng)濟(jì)等因素導(dǎo)致的衛(wèi)生服務(wù)未利用的情況［13］。糖尿病患者出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)未利用，會降低患者的健康水平，增加因病返貧的風(fēng)險。建議關(guān)注糖尿病等慢性病人群醫(yī)療服務(wù)利用存在的人口結(jié)構(gòu)性差異，從補(bǔ)償?shù)钠鸶毒€、封頂線、補(bǔ)償項目等方面進(jìn)行參數(shù)調(diào)整，以更大程度促進(jìn)醫(yī)保保障的公平性。

本文的不足之處在于：第一，醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中只調(diào)取了當(dāng)年發(fā)生過門診或住院治療、且第一診斷是糖尿病的樣本，還可能存在參保但當(dāng)年未就醫(yī)的糖尿病患者，因此本研究糖尿病患者醫(yī)療支出集中性可能存在一定的低估。第二，缺少更多社會經(jīng)濟(jì)因素對醫(yī)療支出集中性的影響，相關(guān)研究均指出社會經(jīng)濟(jì)因素是醫(yī)療支出集中性的重要影響因素［6］，由于數(shù)據(jù)資料的限制，針對這方面的研究有待完善。第三，本研究只使用了一年的樣本，醫(yī)保改革過程中2型糖尿病患者是否存在持續(xù)醫(yī)療支出集中性，在后續(xù)研究中有待完善。

作者貢獻(xiàn)：王中華負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計，對文章進(jìn)行質(zhì)控、審校、監(jiān)督管理；李湘君、卞琦娟負(fù)責(zé)研究實施與可行性分析；李湘君、卞琦娟、史蘋負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；李湘君、史蘋負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理；李湘君、王中華對研究結(jié)果進(jìn)行分析并做出解釋；李湘君負(fù)責(zé)論文撰寫與修訂。

本文無利益沖突。