張 俊，張立文，李和平

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院東院檢驗(yàn)科，陜西 西安 710089；2.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心檢驗(yàn)科，北京 100853；3.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院東院內(nèi)分泌科，陜西 西安 710089)

糖尿病酮癥酸中毒(Diabetic ketoacidosis，DKA)是糖尿病(Diabetes mellitus，DM)患者常見的急性并發(fā)癥之一，主要是由于患者機(jī)體胰島素分泌嚴(yán)重不足、胰島素拮抗而導(dǎo)致的嚴(yán)重的糖、脂肪、蛋白質(zhì)等相關(guān)物質(zhì)代謝紊亂[1]，以高血糖、高血酮、代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)，若不及時救治，極易引起休克甚至死亡[2]，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。目前關(guān)于DKA治療的研究多關(guān)注于高血糖和酮癥酸中毒[3-4]，而對于相關(guān)電解質(zhì)水平變化的研究鮮有報道。既往研究[5-6]發(fā)現(xiàn)，在治療DKA時重視電解質(zhì)水平的檢測，并結(jié)合其變化做好個體化評估及治療，有助于改善DKA患者的預(yù)后。超敏C反應(yīng)蛋白(High sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)是一種血漿中常見的急性時相反應(yīng)蛋白，也是一種在全身性炎性反應(yīng)急性期由肝臟合成的非特異性標(biāo)志物，是機(jī)體炎性過程具有標(biāo)志性的細(xì)胞因子之一[7]。有研究[8-9]提出，自身免疫機(jī)制在DM患者的微血管病變、腎小球動脈內(nèi)皮細(xì)胞以及基底膜的損傷中扮演了重要的角色，免疫球蛋白如IgG、IgE、IgM等濃度與DM前期及DM轉(zhuǎn)歸均密切相關(guān)。然而hs-CRP和IgE表達(dá)水平的變化對于DKA患者合并電解質(zhì)紊亂是否敏感，目前臨床并無太多研究報道。因此，本研究探究血清hs-CRP和IgE表達(dá)水平檢測在DKA患者電解質(zhì)紊亂程度中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年12月期間我院內(nèi)分泌科收治入院的DKA患者94例為研究組，根據(jù)電解質(zhì)紊亂程度分為輕度(30例)、中度(44例)和重度(20例)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《中國糖尿病血酮監(jiān)測專家共識》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]確診為DKA，并合并電解質(zhì)紊亂癥狀；②不存在影響認(rèn)知功能的疾??；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①饑餓性酮癥、乳酸性酸中毒、高滲性非酮癥昏迷等；②入組前3個月內(nèi)接受過抗炎、抗凝等相關(guān)治療；③嚴(yán)重急慢性感染，心、肺、肝、腎功能不全，全身免疫系統(tǒng)疾病者；④妊娠或哺乳期女性；⑤惡性腫瘤患者。另選取同期未發(fā)生DKA的DM患者100例為對照組。兩組性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)和病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理試驗(yàn)委員會審批通過，符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，所有受試者均知曉研究方案并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 采集所有患者空腹外周靜脈血4 ml，4000 r/min離心10 min分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法通過全自動酶聯(lián)免疫分析儀(美國RND systems公司)檢測hs-CRP和IgE水平(試劑盒批號：ab99995、ab195216，英國Abcam公司)，所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。比較兩組患者間及不同電解質(zhì)紊亂程度DKA患者間血清hs-CRP、IgE水平，分析血清hs-CRP和IgE水平與DKA患者電解質(zhì)紊亂程度的相關(guān)性以及DKA患者電解質(zhì)紊亂影響因素。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)系數(shù)；多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血清hs-CRP、IgE水平比較 見表2。研究組血清hs-CRP水平高于對照組，IgE水平低于對照組(均P<0.05)。

表2 兩組患者血清hs-CRP、IgE水平比較

2.2 不同電解質(zhì)紊亂程度DKA患者血清hs-CRP和IgE水平比較 見表3。輕度、中度、重度電解質(zhì)紊亂DKA患者血清hs-CRP和IgE水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且隨著電解質(zhì)紊亂程度加重，血清hs-CRP水平逐漸升高，IgE水平逐漸降低(均P<0.05)。

表3 不同電解質(zhì)紊亂程度DKA患者血清hs-CRP和IgE水平比較

2.3 血清hs-CRP和IgE水平與DKA患者電解質(zhì)紊亂程度相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析顯示，DKA患者血清hs-CRP水平與電解質(zhì)紊亂程度呈正相關(guān)，IgE水平與電解質(zhì)紊亂程度呈負(fù)相關(guān)(r=0.363、-0.138，均P<0.05)。

2.4 DKA患者電解質(zhì)紊亂影響因素分析 見表4。Logistic多元線性回歸分析結(jié)果表明，血清hs-CRP和IgE水平是DKA患者電解質(zhì)紊亂的獨(dú)立影響因素(均P<0.05)。

表4 DKA患者電解質(zhì)紊亂影響因素Logistic多元線性回歸分析

3 討 論

DKA是DM患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生主要是由于DM患者體內(nèi)胰島素產(chǎn)生不足而導(dǎo)致脂肪分解過多，乳酸和酮體水平增加，電解質(zhì)代謝紊亂，從而引起急性酸中毒。DKA還可合并高滲高血糖狀態(tài)、急性胰腺炎、感染、急性腎衰竭等多種并發(fā)癥，為目前DM患者主要的病死原因之一[11]。因此，及早診斷、早期干預(yù)對于改善DKA患者的生存率和預(yù)后具有重要的臨床意義。臨床目前主要通過對血糖、酮體水平等的檢測來診斷DKA，但這些指標(biāo)對于DKA患者并發(fā)電解質(zhì)紊亂的特異性不夠理想[12]，因此探究與DKA患者電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重程度相關(guān)的血清學(xué)指標(biāo)，對于及早診療和干預(yù)、改善患者預(yù)后具有至關(guān)重要的意義。研究[13-14]表明，DKA患者機(jī)體常存在細(xì)胞功能受損、氧化應(yīng)激增加、免疫功能抑制等情況，故本研究探究血清hs-CRP和IgE水平的檢測在DKA電解質(zhì)紊亂中的意義。DKA患者存在一系列的病理生理改變，因此許多生化指標(biāo)均可發(fā)生明顯變化。DKA發(fā)生后，胰島素的缺乏致使其參與激活的鈉鉀跨膜交換受阻，患者機(jī)體發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂；同時，患者體內(nèi)酸堿平衡被打破，酸中毒促進(jìn)了細(xì)胞膜Na+-H+離子的交換，高血糖狀態(tài)又誘導(dǎo)發(fā)生稀釋性低鈉以及促進(jìn)磷鉀外排，從而引起低鈉高鉀的現(xiàn)象[15]。DKA通常伴隨全身性糖、脂和蛋白質(zhì)代謝異常，因此極易并發(fā)多臟器損傷。DKA患者由于長期的高血糖和胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，同時腎臟糖、酮體排泄增加，滲透性利尿進(jìn)一步加重腎臟負(fù)擔(dān)，極易引發(fā)腎功能損傷[16-17]。

DM是一種慢性炎性疾病，炎性因子及其介導(dǎo)的慢性炎癥反應(yīng)在DM的發(fā)生與發(fā)展中起重要作用。hs-CRP是機(jī)體在感染或應(yīng)激狀態(tài)下由肝臟合成釋放的一種急性相蛋白，與炎癥同步變化，可有效反映機(jī)體受炎癥狀態(tài)的損傷程度，且不易受個體差異、藥物及機(jī)體狀態(tài)的影響，敏感性高，對監(jiān)測機(jī)體炎癥狀態(tài)具有重要意義。研究[18-19]表明，hs-CRP作為一種非特異性炎性因子，與DM密切相關(guān)。Kato等[20]研究表明，血清hs-CRP水平升高可獨(dú)立預(yù)測HbA1c的升高程度，在DM前期已存在hs-CRP表達(dá)水平的升高，可預(yù)測2型糖尿病(T2DM)的發(fā)生。陳麗娟等[21]研究認(rèn)為，hs-CRP是DM發(fā)生、發(fā)展中敏感的檢測指標(biāo)之一，可作為動態(tài)監(jiān)測DM大血管病變嚴(yán)重程度和DKA繼發(fā)感染的有效標(biāo)志物。然而，hs-CRP水平的變化與DKA電解質(zhì)紊亂程度是否相關(guān)，目前鮮有報道。本研究結(jié)果顯示，輕度、中度和重度電解質(zhì)紊亂DKA患者血清hs-CRP水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示血清hs-CRP水平可作為評估DKA電解質(zhì)紊亂患者病情嚴(yán)重程度的標(biāo)志物之一；Logistic多元線性回歸分析同樣證實(shí)，血清hs-CRP水平是DKA患者電解質(zhì)紊亂的獨(dú)立影響因素。分析上述結(jié)果的原因，hs-CRP由IL-6刺激產(chǎn)生，可最大限度地將DKA所涉及的相關(guān)細(xì)胞因子水平進(jìn)行全面的評估，因而可快速準(zhǔn)確地反映機(jī)體的病情變化。

IgE是一種在健康人體血清中含量較少的免疫球蛋白，對于維持機(jī)體的正常免疫功能至關(guān)重要，當(dāng)血清IgE水平過高時，可刺激肥大顆粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞等釋放過敏介質(zhì)，促進(jìn)血栓、血管痙攣、冠狀動脈閉塞、心肌梗死等疾病的發(fā)生。同時，IgE含量的變化也可有效反映機(jī)體的免疫狀態(tài)，其高表達(dá)多見于感染、血液性疾病、肝臟疾病以及惡性腫瘤等[22]。近年來，越來越多的研究證實(shí)IgE可能與包括DM在內(nèi)的代謝綜合征有關(guān)。Guo等[23]研究表明，IgE可能參與了DM的炎癥反應(yīng)過程，調(diào)整患者的年齡、性別、BMI、穩(wěn)態(tài)模型評估指數(shù)等之后，發(fā)現(xiàn)IgE仍為T2DM的獨(dú)立危險因素。在本研究中，輕度、中度和重度電解質(zhì)紊亂DKA患者血清IgE水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示血清IgE水平可作為評估DKA電解質(zhì)紊亂病情嚴(yán)重程度的標(biāo)志物之一；Logistic多元線性回歸分析同樣證實(shí)，血清IgE水平是DKA患者電解質(zhì)紊亂的獨(dú)立影響因素。DKA為眾多代謝異常為特征的慢性炎癥狀態(tài)，高血糖狀態(tài)可抑制B-1細(xì)胞的激活，隨著血糖濃度的升高，免疫球蛋白的增殖和分泌亦受限制，中性粒細(xì)胞功能受影響，導(dǎo)致患者免疫應(yīng)答的改變[24]。

綜上所述，DKA患者血清hs-CRP和IgE水平與電解質(zhì)紊亂程度密切相關(guān)，可作為診斷和評估患者病情變化的重要生物學(xué)指標(biāo)。