霍建臻，高媛媛，黨炳文

(榆林市第二醫(yī)院麻醉科，陜西 榆林 719053)

以往臨床上對消化道腫瘤的治療方式多采用經(jīng)腹切開腫瘤根治術(shù)，但傳統(tǒng)的開腹術(shù)式對患者造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復慢且腹腔易引起粘連。隨著醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，具有創(chuàng)少小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點的腹腔鏡下手術(shù)操作在治療消化道腫瘤中得到了廣泛應用[1-2]。由于腹腔鏡手術(shù)需建立人工氣腹，易對患者的呼吸和循環(huán)功能造成一定影響[3]，所以臨床麻醉過程中為了便于對患者呼吸及循環(huán)進行管理，多采用全身麻醉方式，以保證手術(shù)的順利進行。老年手術(shù)患者由于機體老化，中樞神經(jīng)功能退化，肝、腎代謝率下降[4]，全身麻醉期間易增加患者術(shù)后譫妄及蘇醒延遲等并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。譫妄會造成患者術(shù)后出現(xiàn)定向力喪失、煩躁不安等不良癥狀，對患者后續(xù)治療和預后造成一定影響[6]。近年來相關調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率可高達25%，不僅會延緩機體各項功能的恢復，嚴重時還可威脅生命安全[7]。蘇醒延遲指在全身麻醉停藥后2 h，除外腦血管意外，意識尚未恢復且對語言或刺激不能做出有思維回應的狀態(tài)[8]。研究[9]顯示蘇醒延遲易導致老年患者術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生，影響老年患者術(shù)后恢復質(zhì)量，同樣也增加老年患者住院時間及術(shù)后病死率。因此如何促進老年患者在全身麻醉停止后快速清醒，且無明顯躁動、呼吸抑制等，提高老年患者的麻醉安全性已經(jīng)成為臨床麻醉工作中的重要內(nèi)容[10]。本研究在腦電雙頻指數(shù)(Bispeetral Index，BIS)監(jiān)測下，以BIS為依據(jù)對患者麻醉深度進行監(jiān)測與控制，分析BIS監(jiān)測下不同深度麻醉對腹腔鏡下消化道腫瘤手術(shù)老年患者血糖、動脈血二氧化碳分壓、術(shù)后蘇醒質(zhì)量、疼痛及譫妄發(fā)生率的效果的影響，以為臨床提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年6月至2021年6月間老年消化道腫瘤患者84例，按隨機數(shù)字表法分為三組。研究A組28例，其中男性16例，女性12例；平均年齡(67.84±4.47)歲；平均體重指數(shù)(24.78±1.87)kg/m2；食管癌9例，胃癌8例，結(jié)腸癌6例，直腸癌5例；合并高血壓12例，合并冠心病16例。研究B組28例，其中男性15例，女性13例；平均年齡(68.06±4.54)歲；平均體重指數(shù)(24.82±2.02)kg/m2；食管癌8例，胃癌9例，結(jié)腸癌7例，直腸癌4例；合并高血壓13例，合并冠心病15例。研究C組28例，其中男性16例，女性12例；平均年齡(68.15±4.71)歲；平均體重指數(shù)(24.85±1.94)kg/m2；食管癌9例，胃癌9例，結(jié)腸癌6例，直腸癌4例；合并高血壓14例，合并冠心病14例。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。病例納入標準：年齡均大于60歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級范圍為Ⅰ-Ⅲ級，術(shù)前無意識障礙及6個月內(nèi)新發(fā)腦梗死病史，無神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病病史；無嚴重肝、腎功能障礙；無嚴重心、肺功能障礙；無術(shù)前認知功能障礙。本研究項目及實施方案獲得我院倫理委員會批準?；颊邔Ρ狙芯恐橥?。

1.2 研究方法 患者進入手術(shù)室后均常規(guī)給予吸氧，建立輸液通路，同時進行心電圖、血壓、脈搏、呼吸頻率等監(jiān)測，使用75%酒精對患者BIS電極片粘貼部位進行脫脂。待酒精揮發(fā)后進行BIS電極粘貼，并與邁瑞監(jiān)測儀進行連接?；颊呗樽碚T導依次經(jīng)靜脈推注氫溴酸東莨菪堿0.3 mg、中長鏈丙泊酚1.5 mg/kg、注射用維庫溴銨0.08 mg/kg及舒芬太尼4 μg/kg。麻醉誘導完成后3 min對患者進行氣管插管及機械通氣，其中維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在35～45 mmHg。術(shù)中依據(jù)BIS顯示數(shù)值，通過控制丙泊酚及瑞芬太尼輸注速度，以維持患者的麻醉和鎮(zhèn)靜深度。其中，研究A組將BIS數(shù)值控制在50～55，研究B組將BIS數(shù)值控制在45～49，研究C組將BIS數(shù)值控制在40～44。另外，術(shù)中通過持續(xù)去甲腎上腺素泵注方式對患者血壓進行調(diào)節(jié)，若患者心率監(jiān)測數(shù)值低于50次/min，則給予阿托品進行干預。手術(shù)完成后拔管，并送患者進入麻醉復蘇室，觀察30 min無異常后可轉(zhuǎn)入病房。術(shù)后患者采用多種鎮(zhèn)痛機制藥物聯(lián)合持續(xù)靜脈泵入進行鎮(zhèn)痛干預。

1.3 觀察指標 對三組患者血糖、動脈血二氧化碳分壓、蘇醒時間、定向力恢復時間、疼痛情況及術(shù)后72 h內(nèi)譫妄發(fā)生率進行對比分析。其中，疼痛情況使用視覺模擬量表(VAS)進行評估，分別對三組患者術(shù)后24、48、72 h的 VAS評分進行對比。分別對術(shù)前(T0)、術(shù)中(T1)和術(shù)后清醒后(T2)患者血糖、動脈血氣二氧化碳分壓應用美國貝克曼GEM3000血氣分析儀進行檢測，并進行對比。另外分別統(tǒng)計三組患者蘇醒時間、定向力恢復時間及發(fā)生譫妄患者數(shù)量并計算譫妄發(fā)生率，對三組進行比較。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者不同時間點血糖和動脈血二氧化碳分壓比較 見表1。研究A組T1、T2血糖值高于T0(均P<0.05)。研究B組及研究C組T1、T2血糖與T0比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。研究A組與研究B組T0、T1、T2時動脈血二氧化碳分壓比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。研究C組T1、T2動脈血二氧化碳分壓低于T0(均P<0.05)。

2.2 三組患者蘇醒時間、定向力恢復時間比較 見表2。研究A組蘇醒時間及定向力恢復時間明顯短于研究B組和研究C組，研究B組蘇醒時間及定向力恢復時間明顯短于研究C組(均P<0.05)。

表1 三組患者不同時間點血糖和動脈血二氧化碳分壓比較

表2 三組患者蘇醒時間、定向力恢復時間比較(min)

2.3 三組患者術(shù)后不同時間VAS疼痛評分比較 見表3。術(shù)后24、48、72 h，三組患者VAS疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

表3 三組患者術(shù)后不同時間VAS疼痛評分比較(分)

2.4 三組患者72 h內(nèi)譫妄發(fā)生情況比較 研究A組患者72 h內(nèi)譫妄發(fā)生率為3.56%(1/28)，研究B組為25.00%(7/28)，研究C組為28.57%(8/28)。因此，研究A組患者72 h內(nèi)譫妄發(fā)生率低于研究B組和研究C組，研究B組患者72 h內(nèi)譫妄發(fā)生率低于研究C組(均P<0.05)。

3 討 論

全身麻醉是腹腔鏡下老年患者消化道腫瘤手術(shù)常用麻醉手段。老年患者本身肝腎功能減退及肝藥物代謝酶分泌減少，且隨著年齡增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能退化[11]。同時，患者對興奮性和抑制性神經(jīng)活性藥物耐受性隨著年齡增加呈線性下降[12]。因此，老年手術(shù)患者難以抵抗麻醉和疼痛對機體的刺激作用，易出現(xiàn)應激反應，導致機體炎癥細胞因子水平增高，影響機體免疫功能，并易導致心血管并發(fā)癥及意識障礙并發(fā)癥[13]。其中，譫妄是老年手術(shù)患者常見的并發(fā)癥之一，其特點是多發(fā)生在術(shù)后24～72 h以內(nèi)[14-16]。術(shù)后譫妄與多種不良預后相關，包括住院時間延長、自理能力下降、醫(yī)療支出增加、再入院率升高等[17]。譫妄會導致患者出現(xiàn)定向力喪失、躁動不安、意識障礙等不良癥狀，嚴重影響患者預后效果[18]。為有效降低老年手術(shù)患者譫妄發(fā)生率，提高術(shù)后恢復質(zhì)量，應用BIS控制不同麻醉深度對老年手術(shù)患者的術(shù)后影響具有積極意義[19]。

BIS是目前廣泛用于評價患者鎮(zhèn)靜及麻醉深度的監(jiān)測指標[20]，對術(shù)中是否發(fā)生知曉及意識覺醒狀態(tài)都具有重要的指導意義[21]，可以有效地反映全身麻醉及鎮(zhèn)靜患者大腦皮層功能狀態(tài)，并可以作為麻醉深度的依據(jù)，尤其是全憑靜脈麻醉下丙泊酚的麻醉深度[22]。本研究根據(jù)BIS指數(shù)動態(tài)調(diào)整老年手術(shù)患者的全身麻醉深度，分析不同麻醉深度對腹腔鏡下老年消化道腫瘤患者的影響。

本研究結(jié)果顯示，全憑靜脈麻醉下腹腔鏡老年患者消化道腫瘤手術(shù)術(shù)中將BIS數(shù)值控制在50～55時術(shù)中及術(shù)后血糖數(shù)值高于術(shù)前，而BIS數(shù)值控制在45～49和40～44時術(shù)中和術(shù)后血糖數(shù)值無明顯變化，可能與術(shù)中將BIS數(shù)值控制在50～55時維持較淺的麻醉深度有關。在維持較淺的麻醉深度時，患者機體對手術(shù)麻醉的應激反應增強，機體出現(xiàn)胰島素抵抗，糖耐量降低，從而導致了血糖增高。同時，腹腔鏡下老年患者消化道腫瘤手術(shù)在全身麻醉期間將BIS數(shù)值控制在50～55和45～49的麻醉深度時，患者動脈血二氧化碳分壓數(shù)值無明顯變化，而將BIS數(shù)值控制在40～44時術(shù)中和術(shù)后動脈血二氧化碳分壓數(shù)值低于術(shù)前，可能因為較深的麻醉深度對患者的心肌產(chǎn)生了抑制作用，引起血液循環(huán)減慢，使肺循環(huán)血流減少，進而導致動脈血二氧化碳分壓降低，說明在全身麻醉期間將BIS數(shù)值控制在50～55和45～49時的麻醉深度對患者產(chǎn)生的心肌抑制及血液循環(huán)影響較低。術(shù)后72 h內(nèi)，將BIS數(shù)值控制在50～55的全憑靜脈麻醉下腹腔鏡老年消化道腫瘤手術(shù)患者的蘇醒時間及定向力恢復時間均明顯短于將BIS數(shù)值控制在45～49和40～44的患者，說明將BIS數(shù)值控制在50～55的全憑靜脈能夠改善腹腔鏡下老年消化道腫瘤手術(shù)患者的蘇醒質(zhì)量，降低全身麻醉對患者定向力的影響。將BIS數(shù)值控制在50～55的全憑靜脈麻醉下腹腔鏡老年消化道腫瘤手術(shù)患者譫妄發(fā)生率顯著低于將BIS數(shù)值控制在45～49和40～44的患者，說明將BIS數(shù)值控制在50～55的全憑靜脈麻醉深度能夠有效降低老年消化道腫瘤手術(shù)患者譫妄的發(fā)生率。另外，在全身麻醉期間將BIS數(shù)值控制在50～55、45～49和40～44時，患者術(shù)后VAS疼痛評分無比較差異無統(tǒng)計學意義，說明全身麻醉期間將BIS數(shù)值控制在50～55、45～49和40～44時的不同麻醉深度對患者術(shù)后疼痛程度影響較小。

綜上所述，與將BIS數(shù)值控制在45～49和40～44的全憑靜脈麻醉比較，將BIS數(shù)值控制在50～55能夠有效促進腹腔下老年消化道腫瘤手術(shù)患者術(shù)后及早蘇醒，降低麻醉對患者定向力的影響，減輕麻醉對患者心肌及血液循環(huán)的抑制，并有效降低患者譫妄發(fā)生率，并且不會增加患者術(shù)后疼痛程度。因此，針對腹腔鏡下老年消化道腫瘤手術(shù)患者，在進行全身麻醉時應盡量將BIS數(shù)值控制在50～55，可以有效降低患者譫妄的發(fā)生率，促進老年患者術(shù)后恢復，提高生活質(zhì)量。