馬福軍，錢 征

(西安國際醫(yī)學中心醫(yī)院消化外科，陜西 西安 710100)

胃癌是起源于胃腸黏膜上皮的惡性腫瘤，發(fā)病率居于我國惡性腫瘤首位，致死率高達47.8%[1-2]。由于飲食結(jié)構(gòu)、工作壓力等因素的影響，越來越多的年輕人患病，這給患者家庭及社會帶來沉重的心理壓力及經(jīng)濟負擔[3-4]。根治性手術(shù)目前仍然是臨床治療胃癌的主要手段，由于早期及時診斷和治療可明顯延長患者的生存周期，因此臨床更加關(guān)注患者術(shù)后生活質(zhì)量的改善，而這與胃癌切除術(shù)的手術(shù)技巧及重建類型密切相關(guān)[5-6]。目前臨床運用于胃癌根治術(shù)后的吻合方式有胃十二指腸吻合術(shù)(Billroth Ⅰ)、胃空腸吻合術(shù)(Billroth Ⅱ)及胃空腸Roux-en-Y式吻合術(shù)(Roux-en-Y)，但臨床對于重建方式的選擇仍具有爭議[7]。Billroth Ⅰ術(shù)式更加符合生理特點，術(shù)后具有良好的臨床效果，但腫瘤較大的患者不宜行該吻合術(shù)，會由于切除不足而引起腫瘤復發(fā)；Billroth Ⅱ術(shù)式則可切除足夠大小的腫瘤，且不必擔心吻合口張力過大的問題，但其手術(shù)操作復雜，術(shù)后并發(fā)癥較多；Roux-en-Y術(shù)式可較好地預防膽汁、胰液反流，但操作繁瑣，易引發(fā)吻合口潰瘍[8-10]。三種吻合方式各有利弊，本研究回顧性分析我院收治的行胃癌根治術(shù)后消化道重建患者的臨床資料，分析探討三種吻合術(shù)式的優(yōu)缺點及對胃癌的有效性與安全性，期望為胃癌術(shù)式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月至2021年6月我院收治的行胃癌根治術(shù)后消化道重建患者80例，以術(shù)后重建方式不同分為B-Ⅰ組、B-Ⅱ組及R-Y組。B-Ⅰ組21例，其中男性13例，女性8例；年齡40～75歲，平均(56.34±8.47)歲；胃中部7例，胃下部14例；低分化5例，中分化7例，高分化9例；TNM分期中，Ⅰ期6例，Ⅱ期7例，Ⅲ期8例。B-Ⅱ組29例，其中男性18例，女性11例；年齡40～73歲，平均(57.11±7.34)歲；胃中部10例，胃下部19例；低分化8例，中分化9例，高分化12例；TNM分期中，Ⅰ期9例，Ⅱ期10例，Ⅲ期10例。R-Y組30例，其中男性18例，女性12例；年齡40～75歲，平均(56.88±8.46)歲；胃中部9例，胃下部21例；低分化9例，中分化9例，高分化12例；TNM分期中，Ⅰ期9例，Ⅱ期11例，Ⅲ期10例。經(jīng)統(tǒng)計學分析，三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。病例納入標準：經(jīng)胃鏡或手術(shù)病理檢查證實為胃癌；所有患者經(jīng)常規(guī)生化檢查及CT掃描，證實無轉(zhuǎn)移病灶且無腫瘤侵及大血管存在；所有患者均行胃癌根治術(shù)；機體營養(yǎng)狀態(tài)能夠耐受手術(shù)治療，血紅蛋白>90 g/L，白蛋白>30 g/L；既往無腹部手術(shù)史；術(shù)后切除標本病理結(jié)果與術(shù)前診斷相符；病例資料完整。排除標準：經(jīng)影像學檢查證實為遠處轉(zhuǎn)移者；腹膜轉(zhuǎn)移者；合并嚴重高血壓、糖尿病等系統(tǒng)性疾病者；肢體障礙或精神障礙，嚴重影響預后判斷者；術(shù)中聯(lián)合周圍臟器切除者；肝、腎等重要器官功能障礙者；存在手術(shù)禁忌證者。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準。所有患者均知情并同意參與本研究。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均于全麻下通過上腹部左側(cè)旁正中切口行胃癌根治術(shù)，后行消化道重建術(shù)。

1.2.1 Billroth Ⅰ吻合術(shù)：將殘胃與遠端十二指腸吻合。

1.2.2 Billroth Ⅱ吻合術(shù)：封閉十二指腸殘端，切開距Treitz韌帶約15～20 cm處空腸，并以碘伏消毒后放置吻合器底座，通過橫結(jié)腸系膜在距離腫瘤邊緣6～8 cm胃后壁處利用一次性吻合器與十二指腸殘端吻合，以1號絲線間斷加固各吻合處，完成消化道重建。

1.2.3 Roux-en-Y吻合術(shù)：封閉十二指腸殘端，切斷距Treitz韌帶約10～15 cm處空腸，并以碘伏消毒后放置吻合器底座，經(jīng)結(jié)腸前在距離腫瘤邊緣6～8 cm胃后壁處利用一次性吻合器與十二指腸殘端吻合，在距此吻合口45～60 cm處進行空腸與空腸近端端側(cè)吻合，以1號絲線間斷加固各吻合處，完成消化道重建。

1.3 觀察指標 ①比較三組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間等圍手術(shù)期指標。②比較三組患者術(shù)后排氣時間、術(shù)后進食時間、預后營養(yǎng)指數(shù)(PNI)等術(shù)后恢復指標。PNI(%)=10×血清白蛋白(mg/dl)+0.005×外周血淋巴細胞計數(shù)(個/mm3)。③比較三組患者術(shù)后胃功能情況，以術(shù)后胃管拔除時間、胃排空時間及血漿胃動素水平作為胃功能指標，采用本院提供的胃動素放免藥盒檢測血漿胃動素水平。④手術(shù)結(jié)束后，采用電話隨訪、門診隨訪的形式進行為期6個月的隨訪，比較三組手術(shù)結(jié)束至術(shù)后6個月間反流性食管炎、殘胃炎、胃潴留、延遲性胃排空障礙、吻合口狹窄、吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者圍手術(shù)期指標比較 見表1。三組手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。B-Ⅰ組手術(shù)時間及術(shù)中出血量顯著少于B-Ⅱ組和R-Y組(P<0.05)，且B-Ⅱ組手術(shù)時間及術(shù)中出血量顯著少于R-Y組(均P<0.05)。三組住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 三組患者圍手術(shù)期指標比較

2.2 三組患者術(shù)后恢復指標比較 見表2。B-Ⅱ組術(shù)后排氣時間、術(shù)后進食時間及PNI顯著大于B-Ⅰ組和R-Y組(均P<0.05)。B-Ⅰ組與R-Y組術(shù)后排氣時間、術(shù)后進食時間及PNI比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

2.3 三組患者胃功能指標比較 見表3。三組術(shù)后胃管拔除時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。B-Ⅱ組胃排空時間顯著多于B-Ⅰ組和R-Y組，血漿胃動素水平顯著低于B-Ⅰ組和R-Y組(均P<0.05)。B-Ⅰ組與R-Y組胃排空時間及血漿胃動素水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

表2 三組患者術(shù)后恢復指標比較

表3 三組患者胃功能指標比較

2.4 三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。三組胃潴留、延遲性胃排空障礙、吻合口狹窄發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。R-Y組反流性食管炎、膽汁反流、殘胃炎的發(fā)生率顯著低于B-Ⅰ組與B-Ⅱ組(均P<0.05)，但B-Ⅰ組與B-Ⅱ組比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。B-Ⅰ組吻合口瘺發(fā)生率顯著高于B-Ⅱ組與R-Y組，但B-Ⅱ組與R-Y組比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

表4 三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

BillrothⅠ吻合術(shù)是將殘胃與十二指腸直接吻合，該術(shù)式操作簡單，且重建的消化道與正常解剖生理結(jié)構(gòu)相接近；同時，該術(shù)式保留了十二指腸的正常通路，可降低對消化系統(tǒng)分泌功能的影響，利于術(shù)后排氣、消化等胃腸道功能的恢復[11-12]。但BillrothⅠ術(shù)式對腫瘤較大患者并不適用。當腫瘤位置較低時，十二指腸與殘胃的吻合較為困難，因而難以在切除腫瘤后達到根治要求，術(shù)后極易引起腫瘤復發(fā)，不利于患者預后；另外，若十二指腸殘端的吻合口張力過大，該術(shù)式極易引發(fā)吻合口瘺[13-14]。

Billroth Ⅱ吻合術(shù)無需考慮吻合口張力過大等問題，可根據(jù)實際情況切除腫瘤，因此明顯降低吻合難度，但該術(shù)式由于改變正常食物通道路徑，極易引發(fā)反流性胃炎等胃腸道功能性并發(fā)癥，還可能在此基礎上引起上腹部不適；同時，該術(shù)式難以精確把握吻合口大小，增加了操作難度，明顯延長了手術(shù)時間[15-16]，因此Billroth Ⅱ吻合術(shù)在臨床上的單純運用較少。

Roux-en-Y吻合術(shù)先運用于胃腸道吻合術(shù)后反流與嘔吐的治療，后應用于重建膽道功能，此后則廣泛運用于消化道重建，能有效預防反流性胃炎，因此在臨床廣泛運用[17]。該術(shù)式雖然操作繁瑣，明顯延長手術(shù)時間，但可有效避免吻合口張力過大等問題，同時可顯著降低術(shù)后反流性食管炎、膽汁反流、殘胃炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。但手術(shù)過程中切斷空腸會影響小腸節(jié)律，易引起消化道功能紊亂[18-19]。

本研究結(jié)果顯示，B-Ⅰ組手術(shù)時間及術(shù)中出血量顯著少于B-Ⅱ組和R-Y組。張維漢等[20]通過評估Billroth Ⅰ、Billroth Ⅱ、Roux-en-Y三種不同消化道重建方式對于遠端胃癌術(shù)后恢復指標的影響，發(fā)現(xiàn)Billroth Ⅰ組手術(shù)時間顯著少于Billroth Ⅱ組與Roux-en-Y組，與本研究結(jié)果相一致。另外，B-Ⅱ組術(shù)后排氣時間、術(shù)后進食時間及PNI均顯著多于B-Ⅰ組與R-Y組。究其原因，Billroth Ⅰ術(shù)式可有效保留十二指腸通路，降低手術(shù)對于胃腸道功能的影響，利于術(shù)后功能恢復，因此明顯縮短術(shù)后排氣時間、進食時間，而Roux-en-Y可避免吻合口張力過大等問題，利于手術(shù)操作及術(shù)后恢復。本研究還發(fā)現(xiàn)，B-Ⅱ組胃排空時間更長，胃動素水平更低，說明術(shù)后B-Ⅱ組胃功能較差。分析原因，Billroth Ⅱ術(shù)式操作繁瑣，且易引起上腹部不適，明顯延長各項術(shù)后恢復指標，不利于胃功能的恢復。而R-Y組反流性食管炎、膽汁反流、殘胃炎等并發(fā)癥發(fā)生率最低，說明Roux-en-Y對于改善反流性癥狀及相應生理變化具有積極作用，且Billroth Ⅱ吻合術(shù)因輸入襻或輸出襻梗阻、消化路徑改道導致反流性胃炎等并發(fā)癥發(fā)生風險增大。楊年釗等[21]發(fā)現(xiàn)，Billroth Ⅱ組術(shù)后傾倒綜合征、反流性食管炎、殘胃炎發(fā)生率高于Roux-en-Y組。趙民學等[22]發(fā)現(xiàn)，Roux-en-Y吻合術(shù)可有效避免因改變消化道的生理解剖引起的并發(fā)癥，臨床運用效果良好。最后，B-Ⅰ組吻合口瘺發(fā)生率顯著高于B-Ⅱ組與R-Y組，這是因為Billroth Ⅰ吻合術(shù)會因十二指腸殘端的吻合口張力過大而引發(fā)吻合口瘺。

綜上所述，Billroth Ⅰ吻合術(shù)操作簡單，手術(shù)時間短，接近人體正常生理結(jié)構(gòu)；Billroth Ⅱ吻合術(shù)無明顯優(yōu)勢，在臨床運用較少；Roux-en-Y吻合術(shù)雖然操作復雜，但在預防術(shù)后胃腸道功能性并發(fā)癥方面具有顯著優(yōu)勢，明顯改善患者術(shù)后胃功能，是較為理想的胃癌根治術(shù)后重建方式。三種吻合術(shù)各有利弊，臨床選擇應結(jié)合患者實際情況采取不同的消化道重建方式。