姚霞娟 陳燕 張英姿 劉金洪 吳娛 胡宏

[摘要] 目的 觀察沙庫巴曲纈沙坦在維持性血液透析合并慢性心力衰竭患者心室重塑及微炎癥狀態(tài)的影響。方法? 選取2019年9月至2020年3月江蘇省江陰市人民醫(yī)院血液凈化中心60例維持性血液透析合并慢性心力衰竭的患者，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各30例。比較兩組的治療療效、血清BNP、cTnI、心臟超聲指標(biāo)（LVEF、LAD及LVDD）、心室重塑相關(guān)血液指標(biāo)（MMP及TGF-β1）及微炎癥指標(biāo)（CRP、IL-1β、IL-6）。結(jié)果? 治療6個(gè)月后，觀察組的臨床總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療前兩組的血清BNP、cTnI、心臟超聲指標(biāo)、心室重塑相關(guān)血液指標(biāo)及微炎癥指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療6個(gè)月后，兩組的上述指標(biāo)均持續(xù)改善，且觀察組治療前后的改善幅度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 沙庫巴曲纈沙坦可顯著改善維持性血液透析合并慢性心力衰竭患者的心室重塑及微炎癥狀態(tài)，臨床具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 沙庫巴曲纈沙坦;維持性血液透析;慢性心衰;心室重塑;微炎癥狀態(tài)

[中圖分類號(hào)] R459.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）13-0028-03

[Abstract] Objective To observe the effects of sacubitril valsartan sodium on ventricular remodeling and microinflammatory state in maintenance hemodialysis patients with combined chronic heart failure. Methods A total of 60 maintenance hemodialysis patients with combined chronic heart failure in the blood purification center of our hospital from September 2019 to March 2020 were selected as study subjects. They were divided into the control group and the observation group according to the random number table method， with 30 cases in each group. The treatment efficacy， serum brain natriuretic peptide （BNP）， cardiac troponin I （cTnI）， cardiac ultrasound indicators （left ventricular ejection fraction [LVEF]， left anterior descending coronary artery [LAD]， and left ventricular end-diastolic diameter [LVDD]）， ventricular remodeling-related blood indicators （matrix metalloproteinase [MMP] and transforming growth factor-β1 [TGF-β1]） and microinflammatory indicators （C-reactive protein [CRP]， interleukin-1β [IL-1β]， and interleukin-6 [IL-6]） were compared between the two groups. Results The total clinical effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group after 6 months of treatment， with statistically significant differences （P<0.05）. There were no statistically significant differences between the two groups in serum BNP， cTnI， cardiac ultrasound indicators， ventricular remodeling-related blood indicators and microinflammatory indicators before treatment （P>0.05）. The above indicators in both groups were continuously improved after 6 months of treatment， and the improvement level in the observation group was significantly higher than that in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Sacubitril valsartan sodium can significantly improve the ventricular remodeling effect and microinflammatory state in maintenance hemodialysis patients with combined chronic heart failure， and has high application value in clinic.66E75239-1EA3-40E6-BE80-D0ABEFD7FE5A

[Key words] Sacubitril valsartan sodium; Maintenance hemodialysis; Chronic heart failure; Ventricular remodeling; Microinflammatory state

維持性血液透析在臨床常見，患者可合并出現(xiàn)心血管類并發(fā)癥，部分患者甚至發(fā)展至慢性心力衰竭，嚴(yán)重危及患者的生存質(zhì)量及安全。臨床中與維持性血液透析合并慢性心衰患者相關(guān)的研究多見[1-2]，在對(duì)這類患者進(jìn)行治療的過程中，心肌損傷、心室重塑及微炎癥反應(yīng)狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)的表達(dá)變化研究是臨床評(píng)估的重點(diǎn)。沙庫巴曲纈沙坦作為近年來在心血管類疾病患者中應(yīng)用率不斷提升的一類藥物，用于維持性血液透析合并慢性心衰患者的研究可見[3-5]，但對(duì)患者的心肌損傷、心室重塑及微炎癥反應(yīng)狀態(tài)的綜合改善作用研究少見。因此，本研究就沙庫巴曲纈沙坦在維持性血液透析合并慢性心衰患者心室重塑及微炎癥狀態(tài)的影響進(jìn)行探究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月至2020年3月江蘇省江陰市人民醫(yī)院血液凈化中心收治的60例維持性血液透析合并慢性心衰的患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，所有患者被分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組中女12例，男18例;年齡29～72歲，平均（46.72±6.65）歲;透析時(shí)間0.8～7.5年，平均（3.90±0.84）年。觀察組中女11例，男19例;年齡28～73歲，平均（46.96±6.53）歲;透析時(shí)間0.8～7.7年，平均（3.85±1.05）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為20～75歲的維持性血液透析合并慢性心衰者;②對(duì)本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他慢性疾病者;②合并創(chuàng)傷者;③合并感染者;④有纈沙坦及沙庫巴曲纈沙坦應(yīng)用禁忌證者;⑤近期應(yīng)用抗炎藥物者。

1.3 治療方法

兩組常規(guī)抗心衰基礎(chǔ)上，對(duì)照組加用纈沙坦（北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H2004217，規(guī)格80 mg×7 s）進(jìn)行治療，起始劑量40 mg/d，根據(jù)耐受倍增，最大劑量80 mg/次，2次/d目標(biāo)維持量。觀察組采用沙庫巴曲纈沙坦（北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20190002，規(guī)格100 mg×14 s），起始劑量50 mg/d，根據(jù)耐受情況倍增，最大劑量100 mg/次，2次/d目標(biāo)維持量。兩組患者均連續(xù)治療6個(gè)月。

于治療前及治療6個(gè)月后分別采集兩組的外周空腹靜脈血4.0 ml，將血標(biāo)本離心，取離心后的上清液，采用化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行血清B型鈉尿肽（brain natriuretic peptide，BNP）、心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、心室重塑相關(guān)血液指標(biāo)及微炎癥指標(biāo)的檢測(cè)。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①統(tǒng)計(jì)并比較兩組治療后的臨床療效、血清BNP、cTnI，采用心臟彩超檢測(cè)心臟超聲指標(biāo)[左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF）、左房?jī)?nèi)徑（left atrium diameter，LAD）及左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension，LVDD）]，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)心室重塑相關(guān)血液指標(biāo)[基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1（Transforming growth factor-β1，TGF-β1）]及微炎癥指標(biāo)[C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）IL-1β，IL-6]。

②臨床療效：以患者治療后的心功能分級(jí)改善幅度在2級(jí)及以上為顯效，以患者治療后的心功能分級(jí)改善幅度在1級(jí)為有效，以患者治療后的心功能分級(jí)未見改善為無效[6]。臨床總有效率（%）=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究中的數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的臨床療效比較

治療后觀察組的總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組的血清BNP、cTnI比較

治療前兩組的血清BNP及cTnI比較，t值分別為0.168、0.552，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組的血清BNP、cTnI均顯著低于治療前，觀察組比對(duì)照組降低更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組的心臟超聲指標(biāo)比較

治療前兩組的心臟超聲指標(biāo)LVEF、LAD、LVDD比較，t值分別為0.261、0.286、0.117，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療6個(gè)月后，觀察組的LVEF顯著高于對(duì)照組，LAD及LVDD均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組的心室重塑相關(guān)血液指標(biāo)比較

治療前兩組的心室重塑血液指標(biāo)MMP-2、MMP-9、TGF-β1比較，t值分別為0.061、0.281、0.310，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療6個(gè)月后，觀察組的心室重塑相關(guān)血液指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組治療前后的微炎癥指標(biāo)比較66E75239-1EA3-40E6-BE80-D0ABEFD7FE5A

治療前兩組的微炎癥指標(biāo)CRP、IL-1β、IL-6比較，t值分別為0.367、0.722、0.164，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后觀察組的微炎癥指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

維持性血液透析患者因多方面因素影響，較多可合并心血管疾病，心力衰竭是維持性血液透析患者常見的臨床死因之一，心力衰竭對(duì)患者的生存質(zhì)量及預(yù)后等均造成極為不良的影響。研究顯示，維持性血液透析合并慢性心力衰竭患者除表現(xiàn)出LVEF、LAD及LVDD等心臟超聲指標(biāo)的異常外，心室重塑情況也相對(duì)突出[7]，心室重塑相關(guān)的血液指標(biāo)MMP-2、MMP-9及TGF-β1在該類患者中表達(dá)顯著升高，且隨著疾病控制而變化波動(dòng)[8-9]，其不僅僅有助于反映心室重塑的發(fā)生，且對(duì)于心室重塑的控制也有較好的反應(yīng)作用，因此是臨床療效評(píng)估的重要參考指標(biāo)[10]。再者，維持性血液透析合并慢性心衰患者還普遍表現(xiàn)出微炎癥狀態(tài)的情況，體現(xiàn)為促炎與抗炎狀態(tài)的失衡，促炎指標(biāo)中的CRP、IL-1β及IL-6等受腎臟炎性反應(yīng)及治療所致免疫失衡而引起的炎性反應(yīng)影響，表現(xiàn)出升高的狀態(tài)[11]，抗炎指標(biāo)中的IL-4及IL-10則受促炎指標(biāo)表達(dá)波動(dòng)的影響，應(yīng)激地呈現(xiàn)出升高的狀態(tài)，這類炎性反應(yīng)的存在又進(jìn)一步影響到血管內(nèi)皮功能狀態(tài)，導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生及發(fā)展[12]，因此在對(duì)維持性血液透析合并慢性心力衰竭患者進(jìn)行治療的過程中，微炎癥狀態(tài)的控制也是臨床評(píng)估重點(diǎn)之一。近年來臨床中采用沙庫巴曲纈沙坦治療慢性心力衰竭的研究多見，且研究效果多較好，但該藥針對(duì)維持性血液透析合并慢性心力衰竭患者的研究仍相對(duì)匱乏。

本研究就沙庫巴曲纈沙坦在維持性血液透析合并慢性心力衰竭患者心室重塑及微炎癥狀態(tài)的影響進(jìn)行探究。沙庫巴曲纈沙坦是口服的血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑類藥物，在人體內(nèi)可分解為腦啡肽酶抑制劑前體（沙庫巴曲）和血管緊張素受體拮抗劑（纈沙坦）兩部分，結(jié)果顯示，使用沙庫巴曲纈沙坦的臨床總有效率顯著高于纈沙坦，同時(shí)，血清BNP、cTnI、心臟超聲指標(biāo)、心室重塑相關(guān)血液指標(biāo)及微炎癥指標(biāo)改善幅度相對(duì)更大，因此本研究也進(jìn)一步驗(yàn)證使用沙庫巴曲纈沙坦比單獨(dú)使用纈沙坦療效更好，藥物協(xié)同作用下，療效放大，同時(shí)本研究也肯定了沙庫巴曲纈沙坦在維持性血液透析合并慢性心力衰竭患者中的綜合應(yīng)用效果。分析原因，與沙庫巴曲纈沙坦對(duì)腦啡肽酶及血管緊張素Ⅱ受體等雙方面的調(diào)控作用有關(guān)[13]，其在擴(kuò)張血管的同時(shí)，預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)的情況，因此相關(guān)的指標(biāo)改善更為突出，且其可加速尿鈉的排出，對(duì)于心功能的改善作用較為積極，因此相關(guān)的BNP、cTnI等指標(biāo)也隨之改善[14-15]，表現(xiàn)為綜合狀態(tài)的改善。

綜上所述，沙庫巴曲纈沙坦可顯著改善維持性血液透析合并慢性心力衰竭患者的心室重塑及微炎癥狀態(tài)，在本類患者中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? ?普順華，蔣興玲，鄭甲林，等.沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合曲美他嗪治療慢性充血性心力衰竭臨床療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2020，49（4）：539-543.

[2]? ?戴雯莉，吳翔宇，王蘇，等.沙庫巴曲纈沙坦治療慢性充血性心力衰竭患者的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)藥，2019，14（9）：1297-1301.

[3]? ?秦少?gòu)?qiáng)，王亞玲，劉俊峰，等.芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療慢性心功能不全臨床效果[J].中國(guó)心血管雜志，2020，25（6）：575-580.

[4]? ?陳方圓，田剛，白曉君，等.沙庫巴曲纈沙坦對(duì)射血分?jǐn)?shù)降低心衰患者心臟重構(gòu)及心功能的影響[J].西部醫(yī)學(xué)，2020，32（10）：1492-1495，1499.

[5]? ?鄭麗，張亞同，張衛(wèi)娜，等.沙庫巴曲纈沙坦鈉對(duì)比血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑治療心力衰竭的安全性和有效性的薈萃分析[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2020，38（4）：201-203.

[6]? ?Chang HY，F(xiàn)eng AN，F(xiàn)ong MC，et al. Sacubitril/valsartan in heart failure with reduced ejection fraction patients： Real world experience on advanced chronic kidney disease， hypotension， and dose escalation[J].J Cardiol，2019， 74（4）：372-380.

[7]? ?陳軍紅，李東野，徐通達(dá)，等.三維超聲評(píng)價(jià)沙庫巴曲纈沙坦治療慢性心力衰竭療效的研究[J].心肺血管病雜志，2019，38（3）：279-283.

[8]? ?董萌.沙庫巴曲纈沙坦鈉治療老年慢性心力衰竭合并腎功能不全患者的臨床觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2020，27（1）：84-87.

[9]? ?唐碧，朱磊，朱明利，等.沙庫巴曲纈沙坦治療不同病因慢性心力衰竭患者的臨床效果[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2020， 17（7）：160-163.

[10]? 陳春望，錢文浩，丁浩，等.沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合美托洛爾治療老年慢性心功能不全的臨床效果[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2019，19（17）：3297-3300，3238.

[11]? 張相杰，黃文平，許有凡.沙庫巴曲纈沙坦和鹽酸貝那普利片對(duì)心力衰竭患者心室重塑，炎癥因子的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2019，35（5）：795-799.

[12]? Myhre PL，Vaduganathan M，Claggett B，et al. B-type natriuretic peptide during treatment with sacubitril/valsartan： The PARADIGM-HF trial[J].J Am Coll Cardiol，2019，73（11）：1264-1272.

[13]? 程家元，殷躍輝.沙庫巴曲纈沙坦在心血管疾病中的臨床應(yīng)用與展望[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2020，41（9）：914-916，929.

[14]? 張黎黎，石婭妮.沙庫巴曲纈沙坦對(duì)老年慢性心力衰竭患者的療效[J].西北醫(yī)學(xué)雜志，2019，34（5）：680-683.

[15]? 楊紅，孫曉妍，劉靜.沙庫巴曲纈沙坦對(duì)老年人急性心肌梗死后慢性心力衰竭發(fā)生的影響[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2020，39（1）：38-41.

（收稿日期：2021-05-24）66E75239-1EA3-40E6-BE80-D0ABEFD7FE5A