邢盼 吳可人

[摘要] 目的 探討術(shù)中體位護(hù)理對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后患者肩膀疼痛的影響。方法 選取2018年2月至2019年8月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診且接受腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的120例患者，按照就診的時(shí)間順序?qū)⑵浞譃閷?duì)照組和試驗(yàn)組，每組各60例;試驗(yàn)組給予體位護(hù)理+止痛藥治療，對(duì)照組則僅使用止痛藥治療;使用視覺模擬量表測(cè)量患者的疼痛水平（定位前后10 min），通過脈搏血氧儀監(jiān)測(cè)患者的外周血氧飽和度（SPO2）水平（定位前后1、5和10 min，總區(qū)6次），對(duì)兩組間的疼痛程度、SpO2及止痛藥的使用進(jìn)行比較分析。結(jié)果 干預(yù)10 min后試驗(yàn)組的VAS分為（1.83±1.10）分，顯著低于對(duì)照組的（4.11±0.62）分（P<0.001）;體位護(hù)理干預(yù)后試驗(yàn)組患者的SpO2值在三個(gè)時(shí)間點(diǎn)均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）;試驗(yàn)組患者的止痛藥使用率顯著低于對(duì)照組（P=0.012）;試驗(yàn)組患者的總鎮(zhèn)痛劑劑量（術(shù)后24 h）為（90.6±13.3）mg，顯著低于對(duì)照組的（170.5±20.6）mg（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中給予體位護(hù)理能夠顯著緩解患者術(shù)后的肩膀疼痛，減少阿片類及其他止痛藥的使用劑量，亦有助于改善患者的呼吸功能，值得臨床實(shí)踐中應(yīng)用和借鑒。

[關(guān)鍵詞] 術(shù)中體位護(hù)理;腹腔鏡;膽囊切除術(shù);肩膀疼痛

[中圖分類號(hào)] R473.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）13-0183-04

[Abstract] Objective To explore the effect of posture nursing on shoulder pain of patients after laparoscopic cholecystectomy. Methods A total of 120 patients who received laparoscopic cholecystectomy in First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medicine University from February 2018 to August 2019 were divided into the control group and the experimental group according to the temporal sequence of presentation， with 60 cases in each group. The experimental group was given posture nursing + analgesic treatment， while the control group was only given analgesic treatment. Visual analog scale was used to measure the pain level of patients （10 minutes before and after positioning）， and pulse oximeter was used to monitor the peripheral blood oxygen saturation （SPO2） level of patients （1 minute， 5 minutes， and 10 minutes before and after positioning， a total of 6 times）. The degree of pain， SpO2， and the use of analgesics between the groups were compared and analyzed. Results After 10 minutes of intervention， the VAS score? in the experimental group （1.83±1.10） points was significantly lower than that of （4.11±0.62） points in the control group? （P< 0.001）. SpO2 values of patients in the experimental group after posture nursing intervention were significantly higher than those in the control group at three time points （P< 0.05）. The use of analgesics in the? experimental group was significantly lower than in the control group （P=0.012）. The total analgesic dose in the experimental group （postoperative 24 h） was （90.6±13.3） mg， which was significantly lower than that of（170.5±20.6）mg in the control group （P<0.05）. Conclusion Posture nursing in laparoscopic cholecystectomy can significantly relieve the postoperative shoulder pain of patients， reduce the dosage of opioids and other analgesics， and help improve the respiratory function of patients， which is worthy of clinical application and reference.

[Key words] Intraoperative posture nursing; Laparoscopy; Cholecystectomy; Shoulder pain

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛[1]。有研究報(bào)道，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)肩痛，發(fā)生率為27%～80%，可能的原因包括反射性肌肉痙攣、痛覺過敏、自主神經(jīng)亢進(jìn)、二氧化碳?xì)怏w在腹膜表面形成碳酸等[2]。術(shù)后的疼痛會(huì)影響咳嗽咳痰，進(jìn)一步可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，通過有效的護(hù)理措施尤其是疼痛管理對(duì)患者的臨床療效具有十分重要的意義[3]。術(shù)中的體位亦可作為一種預(yù)防疼痛和肌肉收縮痙攣的干預(yù)措施[4]，將患者的下肢抬高，腰骶部位墊高，在一定程度上能夠增加肩部的血液循環(huán)，防止肌肉的收縮和痙攣。本研究旨在探討對(duì)于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者采用體位護(hù)理對(duì)其臨床療效的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2019年8月于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診且行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的患者120例為研究對(duì)象。其中男64例，女56例，平均年齡（60.8±2.0）歲;按照診療時(shí)間順序分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各60例。對(duì)照組男31例，女29例，平均年齡（59.6±1.8）歲，急性膽囊炎48例，壞疽性膽囊炎12例;試驗(yàn)組男33例，女27例，平均年齡（62.3±2.0）歲，急性膽囊炎45例，壞疽性膽囊炎15例。試驗(yàn)組術(shù)后給予體位護(hù)理及鎮(zhèn)痛治療，對(duì)照組則按照醫(yī)囑對(duì)肌內(nèi)注射NSAID聯(lián)合阿片類藥物作為術(shù)后常規(guī)疼痛控制方案。兩組患者在一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有患者均簽署知情同意書。本研究的假設(shè)包括以下兩方面：①腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中采用體位護(hù)理有助于減輕術(shù)后患者的肩部疼痛;②對(duì)患者的呼吸功能有積極影響。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲;②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)者;③全身麻醉者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①吸煙者;②硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛治療者;③反應(yīng)性氣道疾病者;④慢性肺部疾病者，如COPD、支氣管炎、肺氣腫等;⑤術(shù)中因特殊原因轉(zhuǎn)為開放手術(shù)者[5]。

1.3 方法

對(duì)照組則僅給予止痛藥治療，采用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)中體位，即頭部墊高、右側(cè)高于左側(cè)，除此以外，無其他特殊護(hù)理干預(yù)。試驗(yàn)組患者給予體位護(hù)理，術(shù)中患者仰臥于檢查床上，在與對(duì)照組常規(guī)體位一致的基礎(chǔ)上，采用輔助器械將患者的下肢略抬高，在接觸面放置緩沖凝膠墊，避免局部皮膚受壓力或剪切力的作用而出現(xiàn)紅腫或壓瘡，腰骶部位通過黏彈性海綿墊墊高，足部略微抬高，避免靜脈血栓的形成，同時(shí)亦采用緩沖墊保護(hù)足跟、肩胛骨等骨突起的位置，除此以外，根據(jù)患者的疼痛需求亦給予止痛藥治療;所有患者術(shù)后轉(zhuǎn)移至麻醉復(fù)蘇室內(nèi)，根據(jù)麻醉醫(yī)師的要求術(shù)后給予阿片類藥物鎮(zhèn)痛，藥物平均持續(xù)時(shí)間約2 h，術(shù)后2 h內(nèi)無任何其他形式的鎮(zhèn)痛處理，待患者蘇醒后詳細(xì)記錄其疼痛的部位和程度。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)。通過面對(duì)面交流、測(cè)量和病歷中查閱的方法獲得;②疼痛程度和氧飽和度。分別通過視覺模擬評(píng)分法（VAS）[6]和脈搏血氧飽和度法檢測(cè)，對(duì)照組使用鎮(zhèn)痛劑前10 min及使用后通過VAS評(píng)分評(píng)價(jià)其肩部疼痛程度，試驗(yàn)組則在體位護(hù)理前10 min及其后同樣進(jìn)行評(píng)價(jià)。當(dāng)患者主訴肩部疼痛時(shí)，分3次測(cè)量其SpO2值（1 min、5 min和10 min），擺位及鎮(zhèn)痛劑使用前后總計(jì)6次測(cè)量記錄（同樣為1 min、5 min和10 min）;③記錄鎮(zhèn)痛劑的使用頻率和具體用量。首先使用非甾體類抗炎藥雙氯芬酸鈉25 mg進(jìn)行鎮(zhèn)痛（華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37023152，規(guī)格：2 ml∶50 mg），效果不佳者則使用阿片類藥物25 mg鹽酸哌替啶（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21023058，規(guī)格：1 ml∶50 mg），均為肌內(nèi)注射，術(shù)后24 h記錄鎮(zhèn)痛劑的使用頻率和總量，同時(shí)比較組間雙氯芬酸鈉和哌替啶單獨(dú)使用、聯(lián)合使用及未使用的患者例數(shù)差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，通過使用Pearson χ2檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)來計(jì)算兩個(gè)類別變量之間的相關(guān)性;使用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行兩參數(shù)間比較，參數(shù)測(cè)量間的比較則使用重復(fù)測(cè)量方差分析;結(jié)果評(píng)價(jià)基于95%CI，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評(píng)分比較

干預(yù)前兩組患者的疼痛評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.815>0.05）;干預(yù)10 min后試驗(yàn)組的VAS評(píng)分為（1.83±1.10）分，顯著低于對(duì)照組的（4.11±0.62）分（P<0.001）。試驗(yàn)組在擺體位前及體位護(hù)理10 min后VAS評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）;對(duì)照組VAS評(píng)分組內(nèi)比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表2。

2.2 兩組患者SpO2比較

試驗(yàn)組和對(duì)照組分別在擺體位和應(yīng)用止痛藥前1 min、5 min和10 min測(cè)量患者的SpO2值，干預(yù)后1 min、5 min和10 min再次進(jìn)行測(cè)量。干預(yù)前兩組患者的SpO2值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;而體位護(hù)理干預(yù)后試驗(yàn)組患者的SpO2值在三個(gè)時(shí)間點(diǎn)均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者鎮(zhèn)痛劑的使用比較

試驗(yàn)組6例患者應(yīng)用止痛藥，3例（50.0%）為哌替啶，2例（33.3%）為雙氯芬酸鈉，1例（16.7%）為哌替啶+雙氯芬酸鈉;對(duì)照組1例（1.7%）為哌替啶，15例（25.0%）為雙氯芬酸鈉，44例（73.3%）為兩種藥物的聯(lián)合治療;對(duì)照組內(nèi)患者的止痛藥使用率顯著高于試驗(yàn)組（χ2=15.256，P=0.012）。試驗(yàn)組內(nèi)哌替啶的使用率為6.7%（4/60），顯著低于對(duì)照組的75.0%（45/60）（P<0.001）;試驗(yàn)組內(nèi)雙氯芬酸鈉的使用比例（5.0%）亦顯著低于對(duì)照組（98.3%）（P<0.001）。見圖1。

2.4 兩組患者鎮(zhèn)痛劑的劑量比較

試驗(yàn)組的總鎮(zhèn)痛劑劑量（術(shù)后24 h）為（90.6±13.3）mg，顯著低于對(duì)照組的（170.5±20.6）mg（P=0.005）。兩組患者在哌替啶的使用劑量方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.871）。對(duì)照組內(nèi)59例患者接受的雙氯芬酸鈉平均劑量為（118.2±10.5）mg，明顯高于試驗(yàn)組的（75.8±8.6）mg（P=0.006）。見表4。

3 討論

本研究在相同方案藥物鎮(zhèn)痛的同時(shí)給予患者體位護(hù)理后，在開始的10 min內(nèi)VAS評(píng)分由起初的（9.50±1.76）分降低至（1.83±1.10）分，表明對(duì)于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)采用體位護(hù)理是緩解患者術(shù)后肩部疼痛的一種快速有效的方法[7]。相應(yīng)地，對(duì)照組內(nèi)給予肌內(nèi)注射雙氯芬酸鈉（NSAID）進(jìn)行鎮(zhèn)痛，起初的10 min內(nèi)患者的VAS評(píng)分由（9.51±0.81）分下降至（4.11±0.62）分。VAS評(píng)分的下降幅度顯著低于試驗(yàn)組，通過體位護(hù)理后10 min內(nèi)患者的肩部疼痛得以有效緩解，而對(duì)照組內(nèi)起效時(shí)間則在20 min以后。因此，就肩部疼痛的有效干預(yù)而言，非藥物性的體位干預(yù)更為有效。

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的肩部疼痛多見于由多種因素引起的中央疼痛通路激活。內(nèi)臟炎癥及二氧化碳?xì)鈮簩?dǎo)致的腹膜持續(xù)緊張和刺激是造成內(nèi)臟疼痛的原因，膈神經(jīng)緊張可導(dǎo)致術(shù)后的右側(cè)肩部疼痛。疼痛還可促使機(jī)體的兒茶酚胺反應(yīng)升高，增加全身的血管阻力、熱負(fù)荷和心肌耗氧量[8-11]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組通過體位護(hù)理干預(yù)后患者的平均SpO2值顯著得以改善，患者主訴除肩部疼痛以外，起初的呼吸急促和胸悶的感覺明顯得以減輕，與對(duì)照組相比其呼吸更加舒適，且藥物的使用劑量亦顯著低于對(duì)照組。

近年來多模式的鎮(zhèn)痛方法由于其協(xié)同和疊加效應(yīng)在減少不良反應(yīng)的同時(shí)其鎮(zhèn)痛效果得到明顯優(yōu)化[12]，多模式鎮(zhèn)痛中最常采用的即為NSAID和阿片類藥物[13]。有學(xué)者報(bào)道，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)靜脈注射1.0 g對(duì)乙酰氨基酚能夠減少阿片類藥物的使用[14];然而也有研究報(bào)道，在額外阿片類藥物的使用上無明顯差異[15]，一項(xiàng)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究表明，雙氯芬酸鈉降低嗎啡使用量的效果優(yōu)于對(duì)乙酰氨基酚[16];本研究中試驗(yàn)組采用的體位護(hù)理作為一種非藥物的干預(yù)方式，考慮到非甾體類抗炎藥和阿片類藥物的副作用，其優(yōu)越性更為突出。

臨床上護(hù)理人員在疼痛控制中的主要作用在于了解疼痛的性質(zhì)和原因，掌握疼痛的評(píng)估因素和基本的緩解患者疼痛的方法[17]，從而有助于提高患者的住院診療體驗(yàn)，有利于其臨床康復(fù)。諸多文獻(xiàn)中提倡采用疼痛的非藥物治療和干預(yù)，如采用放松訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)可有助于減輕術(shù)后的疼痛[18]。在術(shù)后的疼痛控制中非藥物性的疼痛控制方法可用以提高止痛藥的效果或患者無法耐受止痛藥。體位的變化可通過改善血液循環(huán)預(yù)防肌肉緊張和痙攣[19]。術(shù)后的疼痛不僅影響患者手術(shù)的治療效果和滿意度，同時(shí)疼痛相關(guān)的心動(dòng)過速和過度換氣等可影響到傷口的愈合和睡眠質(zhì)量等[20]，因此有效的術(shù)后疼痛控制十分重要。

本研究存在一定的局限性，主要體現(xiàn)在雖然是前瞻性研究，但未根據(jù)干預(yù)方式的不同對(duì)患者進(jìn)行隨機(jī)分組，因此在循證醫(yī)學(xué)的結(jié)論證據(jù)力度上存在局限，有必要行大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步加以證實(shí)。

綜上所述，與單純非甾體抗炎藥相比，在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中聯(lián)合采用非藥物的體位護(hù)理能夠更加快速有效地減輕患者術(shù)后肩部疼痛，對(duì)其呼吸功能亦有積極的影響，臨床實(shí)際中可予以借鑒和應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-09-07）