喬蕾

[摘要] 目的 探討幼女陰道異物的臨床特點(diǎn)、誤診原因及宮腔鏡在對經(jīng)X線檢查及B超檢查不顯影的幼女陰道異物診治過程中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取2019年1月至2020年12月江西省贛州市婦幼保健院收治的23例出現(xiàn)反復(fù)性陰道分泌物增多或出現(xiàn)陰道出血的患兒作為研究對象。其中，2例患兒經(jīng)X線檢查、B超檢查或經(jīng)肛查確診陰道異物并取出，另21例經(jīng)X線檢查及B超檢查不顯影或未發(fā)現(xiàn)異常的患兒進(jìn)行宮腔鏡檢查，分析宮腔鏡對診治幼女陰道異物的作用。 結(jié)果 經(jīng)宮腔鏡檢查顯示，21例患兒的異物包括海綿塊7例、紐扣7例、玩具（布質(zhì)）4例、玩具谷粒3例，經(jīng)X線檢查及B超檢查不顯影或未發(fā)現(xiàn)異常;21例經(jīng)X線檢查及B超檢查不顯影的患兒均查出陰道異物，經(jīng)宮腔鏡順利取出異物?；純盒g(shù)后3～5周隨訪顯示均未見異常，治療前存在反復(fù)性陰道感染的患兒術(shù)后均未再復(fù)發(fā)感染。 結(jié)論 宮腔鏡檢查方法在幼女陰道異物的診治中具有重要價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 宮腔鏡;幼女;陰道異物檢查;陰道異物取出;臨床價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R726.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）15-0048-03

Clinical value of hysteroscopic examination and treatment of foreign bodies in the vagina of young girls

QIAO Lei

Ganzhou Maternal and Child Health Hospital in Jiangxi Province， Ganzhou? ?341000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics of vaginal foreign bodies in young girls， the causes of misdiagnosis and the value of hysteroscopy in the diagnosis and treatment of vaginal foreign bodies in young girls that were not found by X-ray and B-ultrasonic examination. Methods A total of 23 children with recurrent increased vaginal discharge or vaginal bleeding admitted to Ganzhou Maternal and Child Health Hospital in Jiangxi Province from January 2019 to December 2020 were selected as study subjects. 2 children were diagnosed with vaginal foreign bodies by X-ray， B-ultrasonic examination or by anal examination and had the foreign bodies removed，and the other 21 children without any foreign bodies or abnormality found by X-ray and B-ultrasonic examination were further examined by hysteroscopy.The effect of hysteroscopy in the diagnosis and treatment of vaginal foreign bodies in young girls was analyzed. Results The hysteroscopic examination found the foreign bodies in 21 children included sponge blocks （7 cases），buttons （7 cases）， toys （cloth） （4 cases）， and cereal toys （3 cases） that were not found or without any abnormalities found by X-ray and B-ultrasonic examination.The 21 children who were not found with foreign bodies by X-ray and B-ultrasonic examination were found to have vaginal foreign bodies， which were removed successfully by hysteroscopy. During the follow-up at 3-5 weeks after surgery，no abnormalities were found， and no recurrence of infection after surgery in children with recurrent vaginal infections before treatment. Conclusion Hysteroscopic examination is of great significance in the diagnosis and treatment of foreign bodies in the vagina of young girls.83CBB867-7332-40F5-A045-1CB4C01F242D

[Key words] Hysteroscopy; Young girls; Examination of vaginal foreign bodies; Removal of vaginal foreign bodies; Clinical value

幼兒陰道異物較常見，多見于幼女或未成年少女無意識(shí)將異物放入陰道，或由于家長圖方便給嬰幼兒穿開襠褲，幼兒不慎而致異物進(jìn)入陰道。陰道異物如不及時(shí)取出，會(huì)導(dǎo)致陰道反復(fù)感染，嚴(yán)重者可致陰道閉鎖，甚至影響生育功能[1]。因幼女解剖、生理和年齡的特點(diǎn)，無法行陰道檢查，容易造成誤診、漏診，并延誤治療[2-4]，尤其是經(jīng)X線檢查及B超檢查不顯影的幼女陰道異物，在臨床上較難進(jìn)行有效診斷，對異物的取出也相對較為困難[5-6]。此類患兒的臨床治療方法通常是采用彎鉗盲視、經(jīng)擴(kuò)鼻器下將異物取出或應(yīng)用生理鹽水對陰道進(jìn)行沖洗等，常規(guī)方法在臨床治療中對異物的判斷準(zhǔn)確性低且取出率也難以有效保障，當(dāng)取出困難時(shí)，易對幼女造成陰道黏膜損傷，對此，在臨床中需選擇更為有效的方法治療幼女陰道異物[7-8]。臨床研究提示，應(yīng)用宮腔鏡有助于對幼女陰道異物進(jìn)行診斷與取出。對此本研究主要探討幼女陰道異物的臨床特點(diǎn)、誤診原因及宮腔鏡在對經(jīng)X線檢查及B超檢查不顯影的幼女陰道異物診治過程中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月間江西省贛州市婦幼保健院收治的23例出現(xiàn)反復(fù)性陰道分泌物增多或出現(xiàn)陰道出血的患兒作為本次研究對象。納入患兒均為本院收治，患兒年齡3～11歲，平均（5.3±2.6）歲，患兒病程8 h～9個(gè)月。23例患兒中，有13例存在院外抗生素治療、潔爾陰稀釋液進(jìn)行坐浴均未見有明顯效果，或存在短期用藥有效但在停止用藥后癥狀復(fù)發(fā)，因而前往本院進(jìn)行就診，13例患兒及家屬詢問有無存在陰道異物置入情況時(shí)不詳，3例患兒追問有含糊表示存在陰道異物置入史?；純阂唤?jīng)診斷陰道異物情況后，依據(jù)病情程度由門診或收住院進(jìn)行干預(yù)。就診的23例中有13例患兒出現(xiàn)陰道出血或有外陰瘙癢癥狀，7例患兒存在不同程度的陰道分泌物異常，分泌物表現(xiàn)為水樣、血性、膿性、伴有異味，患兒的整體治療效果欠佳，對部分病程較長的患兒在檢查中可見外陰充血或水腫，部分患兒可見陰道口出現(xiàn)血性甚而膿性的分泌物，3例患兒存在外陰皮膚血痂、皸裂，致皮膚變厚、粗糙。2例患兒經(jīng)X線檢查、B超檢查或經(jīng)肛查確診陰道異物并取出，另21例經(jīng)X線檢查及B超檢查不顯影或未發(fā)現(xiàn)異常，經(jīng)宮腔鏡檢查后確診陰道異物并取出。納入患兒在參與研究前其父母均簽署知情同意書，該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批確認(rèn)。

1.2 方法

對于反復(fù)發(fā)生陰道流液或出現(xiàn)分泌物增多的患兒，在進(jìn)行干預(yù)前先行陰道分泌物一般細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)，對外陰存在明顯紅腫癥狀、皮膚血痂、皸裂患兒則先予以抗生素治療，應(yīng)用利凡諾液進(jìn)行外敷，待癥狀好轉(zhuǎn)后再對患兒進(jìn)行下一步的干預(yù)處理：①常規(guī)方法診治。根據(jù)患兒的病史、B超檢查及X線檢查結(jié)果、肛診結(jié)果確診的2例患兒，其中異物為橡皮塊及圓珠各1例。異物為橡皮塊的患兒在取得患兒同意后進(jìn)行治療，應(yīng)用異物鉗進(jìn)行夾出，異物為圓珠的患兒在治療過程中因分泌物過多，應(yīng)用注射器吸取甲硝唑稀釋液反復(fù)進(jìn)行沖洗后異物隨著液體流出。②宮腔鏡診治。對21例經(jīng)X線檢查及B超檢查不顯影或未發(fā)現(xiàn)異常的患兒進(jìn)行宮腔鏡檢查。檢查前令患兒解小便，之后協(xié)助患兒保持膀胱截石體位，對外陰進(jìn)行常規(guī)消毒，對于因年齡過小、不合作的患兒予以靜脈麻醉，在進(jìn)行麻醉前，讓患兒禁食6～8 h。治療選擇stryker公司（美國）生產(chǎn)的4 mm、30° STORZ X3-H連續(xù)灌流宮腔檢查鏡進(jìn)行宮腔鏡檢查，應(yīng)用濃度5%的葡萄糖溶液作為膨陰道介質(zhì)，使用自動(dòng)膨?qū)m機(jī)流速（300～350） ml/min連續(xù)灌注膨?qū)m介質(zhì)，壓力80～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）。石蠟油對陰道口及宮腔鏡鏡體進(jìn)行潤滑，鏡體輕柔自處女膜中央孔隙緩慢進(jìn)入陰道內(nèi)，為減少膨?qū)m介質(zhì)的流出，用拇、食指持無菌紗布封堵外陰，捏緊幼女兩側(cè)大陰唇和會(huì)陰部，使陰道口閉合，在顯示屏上仔細(xì)觀察陰道前后、左右各壁有無異物及其形態(tài)與位置，在找到異物后，確定取出異物的方法。若在檢查中發(fā)現(xiàn)異物較小可順勢隨宮腔鏡取出，讓異物跟著灌流液一并從陰道口流出，也可用專用的宮腔鏡異物鉗將異物順勢取出;若檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)異物相對較大、隨著陰道灌流液流出困難或通過宮腔鏡專用異物鉗鉗夾失敗，采用長血管鉗將異物鉗夾后，順著宮腔鏡一并取出。術(shù)后根據(jù)患兒陰道的情況給予支持治療。在行宮腔鏡檢查前，首先確認(rèn)患兒全身無急性感染且體溫?zé)o異常;在進(jìn)行宮腔鏡檢查前要常規(guī)采集患兒的陰道分泌物并進(jìn)行一般細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn);在完成檢查后常規(guī)應(yīng)用濃度0.4%的替硝唑溶液或應(yīng)用濃度0.5%的甲硝唑溶液對患兒的陰道進(jìn)行沖洗。術(shù)后患兒可進(jìn)行下床活動(dòng)并進(jìn)行正常飲食，術(shù)后1～3 d陰道可能存在少量流血現(xiàn)象，及時(shí)予以對癥支持。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用濃度0.4%的替硝唑溶液或濃度0.5%的甲硝唑溶液對陰道進(jìn)行沖洗，同時(shí)口服抗生素治療3～5 d。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察陰道前后、左右各壁有無腫物生長及其形態(tài)與位置，陰道黏膜有無創(chuàng)傷、是否充血水腫，陰道內(nèi)有無活動(dòng)性出血及有無異物及其位置，宮頸口黏膜是否光滑。

2 結(jié)果

根據(jù)B超檢查及X光檢查結(jié)果、肛診結(jié)果確診的2例患兒，異物為橡皮塊及圓珠各1例。另21例經(jīng)X線檢查及B超檢查不顯影或未發(fā)現(xiàn)異常的患兒進(jìn)行宮腔鏡檢查，包括海綿塊7例、紐扣7例、玩具（布質(zhì)）4例、玩具谷粒3例。經(jīng)鼻鏡及宮腔鏡下可觀察到21例患兒存在陰道壁黏膜及宮頸充血癥狀，在宮腔鏡下可見到正常的細(xì)小且光滑的子宮頸陰道部、陰道外口，21例患兒均可清楚顯示出異物，有7例患兒的陰道壁存在明顯的肉芽組織增生現(xiàn)象。23例患兒術(shù)后3～5周隨訪均未見異常，治療前存在反復(fù)性陰道感染的患兒術(shù)后均未再復(fù)發(fā)感染。83CBB867-7332-40F5-A045-1CB4C01F242D

3 討論

幼女時(shí)期的生殖器為幼稚型，處于發(fā)育不成熟的狀態(tài)，因此陰道的上皮很薄，并且狹長，陰道黏膜上皮僅由幾層扁平上皮組成、皺襞少且伸展性相對較小。幼女卵巢-垂體-下丘腦軸處于抑制狀態(tài)，幼女機(jī)體內(nèi)的雌激素水平低下，陰道上皮細(xì)胞缺少足夠的糖原成分，陰道pH在6.0～7.5，與成年婦女陰道酸性環(huán)境（pH≤4.5）相比，酸性較弱，對病原微生物的抵抗力低，當(dāng)存在異物刺激時(shí)極易誘發(fā)感染癥狀[9-11]。幼女是個(gè)特殊群體，因年齡較小、遺忘或敘述不清，且幼兒的無知加上心理恐慌，對父母隱瞞病情不敢告知，多數(shù)在就診時(shí)未能采集準(zhǔn)確的病史。本研究涉及的23例患兒均無法提供明確異物置入史，僅3例患兒追問有含糊表示存在陰道異物置入史，但準(zhǔn)確性難以保障。由于幼女發(fā)生陰道出血的原因復(fù)雜，疾病繁多，多為玩耍時(shí)自行將異物塞入陰道內(nèi)，又因幼女陰道特殊解剖及處女膜的阻擋，為保障處女膜的完整性，行陰道檢查存在較大的困難，異物很難自行取出，給臨床診治帶來極大困難[12-14]。由于幼女生殖器尚未完全發(fā)育成熟，陰道壁的防御機(jī)制尚未完全建立，當(dāng)陰道內(nèi)放入異物后容易造成其產(chǎn)生強(qiáng)烈的炎性反應(yīng)，可導(dǎo)致陰道宮頸潰爛，甚至引起血性、惡臭分泌物等，如果不及時(shí)取出將會(huì)造成反復(fù)感染，影響生殖器官正常發(fā)育，甚至不孕不育等[15-16]。因此無論是婦科醫(yī)師或兒科醫(yī)師，都應(yīng)引起足夠重視，及時(shí)診斷及治療。幼女發(fā)生陰道排液的癥狀包括外陰皮膚疾病、惡性腫瘤、陰道異物、解剖變異等情況，一旦臨床醫(yī)生對幼女的陰道異物癥狀認(rèn)知不足，特別是對經(jīng)X光檢查及B超檢查不顯影的異物，臨床上易造成誤診，導(dǎo)致反復(fù)應(yīng)用各種抗生素進(jìn)行治療，從而對患兒精神和肉體造成不必要的痛苦，對其家庭經(jīng)濟(jì)帶來損失。而因幼女的生理特點(diǎn)及生活習(xí)慣，在發(fā)生的陰道疾病中常見為感染及異物置入兩類，對幼女出現(xiàn)陰道出血或存在陰道排液的現(xiàn)象，在未能診斷其他陰道疾病的情況下應(yīng)考慮是否存在異物植入的情況。若異物在陰道存留時(shí)間過長或診治不及時(shí)，可導(dǎo)致陰道炎久治不愈、陰道流血、反復(fù)感染、肉芽組織增生等各種并發(fā)癥，對病情嚴(yán)重者甚至可造成陰道粘連、狹窄，異物包裹、移位等嚴(yán)重后果，因此早期診斷、及時(shí)取出是防止異物存留導(dǎo)致并發(fā)癥的關(guān)鍵[17-18]。因此在早期及時(shí)診斷并取出陰道異物是有效防止異物存留過長時(shí)間導(dǎo)致并發(fā)癥狀的關(guān)鍵措施。

對于陰道異物的診斷中，由于幼女的陰道較狹小，進(jìn)行直視檢查相對困難，在以往可疑陰道內(nèi)有異物時(shí)，主要方法是通過肛診、X線檢查及B超檢查等輔助進(jìn)行診斷，但是當(dāng)置入的異物細(xì)小或過于松軟時(shí)，在X光檢查及B超檢查下往往不顯影，容易發(fā)生漏診現(xiàn)象。宮腔鏡是一項(xiàng)微創(chuàng)性婦科診療技術(shù)，宮腔鏡檢查技術(shù)在臨床的應(yīng)用范圍也逐漸廣泛，對所觀察的部位具有放大效應(yīng)，以直觀、準(zhǔn)確成為婦科出血性疾病和宮內(nèi)病變的首選檢查方法。宮腔鏡不僅能確定病灶存在的部位、大小、外觀和范圍，且能對病灶表面的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行細(xì)致的觀察，并在直視下取材或定位活檢，提高對宮腔內(nèi)疾病診斷的準(zhǔn)確性。臨床應(yīng)用宮腔鏡對幼女的陰道進(jìn)行檢查時(shí)，也可以對病因進(jìn)行明確，還能配合進(jìn)行陰道異物癥狀的治療，同時(shí)還可保護(hù)幼女處女膜的完整，減輕患兒痛苦，因此宮腔鏡是比較安全且有效的診治幼女陰道異物的方法。在宮腔鏡檢查過程中發(fā)現(xiàn)異物且異物較小時(shí)，可順勢將宮腔鏡取出或應(yīng)用宮腔鏡專用異物鉗置入將異物取出;若在宮腔鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)異物且異物相對較大也可順著宮腔鏡外側(cè)，應(yīng)用長血管鉗將異物鉗夾后，隨著宮腔鏡一并從陰道口取出。利用宮腔鏡診治幼女陰道異物，具有視野清晰、暴露良好等優(yōu)勢，在鏡下取出異物相對簡單且安全系數(shù)高，需要注意的是，在實(shí)施宮腔鏡診治手術(shù)時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，盡量降低壓力，若幼女的陰道口比較狹小，則不要強(qiáng)行將宮腔鏡推入，先用擴(kuò)張器對陰道口進(jìn)行擴(kuò)張[19]。本研究中納入的23例患兒，2例患兒經(jīng)X線檢查、B超檢查或經(jīng)肛查確診陰道異物，其中異物為橡皮塊及圓珠各1例，并順利取出。另21例經(jīng)X線檢查及B超檢查不顯影或未發(fā)現(xiàn)異常的患兒進(jìn)行宮腔鏡檢查。而經(jīng)鼻鏡及宮腔鏡下可觀察到21例患兒存在陰道壁黏膜及宮頸充血癥狀，在宮腔鏡下可見到正常的細(xì)小且光滑子宮頸陰道部、陰道外口，21例患兒均可清楚顯示出異物，有7例患兒的陰道壁存在明顯的肉芽組織增生現(xiàn)象。經(jīng)宮腔鏡檢查顯示21例患兒的陰道異物包括海綿塊7例、紐扣7例、玩具（布質(zhì)）4例、玩具谷粒3例，均經(jīng)X線檢查及B超檢查不顯影或未發(fā)現(xiàn)異常。21例經(jīng)X線檢查及B超檢查不顯影的患兒均查出陰道異物，經(jīng)宮腔鏡可順利取出異物。23例患兒術(shù)后3～5周隨訪顯示均未見異常，治療前存在反復(fù)性陰道感染的患兒術(shù)后均未再復(fù)發(fā)感染。此外，臨床上對于幼女陰道炎及陰道出血進(jìn)行宮腔鏡檢查需選擇久治不愈型陰道炎或愈后復(fù)發(fā)感染的患兒，且患兒予B超檢查、X線檢查及肛腹診檢查結(jié)果均未見異常;對存在陰道異物置入史、排除性早熟的陰道出血、陰道腺病及腫瘤等的患兒也可進(jìn)行宮腔鏡檢查。在宮腔鏡檢查中，對于不配合的患兒可在靜脈麻醉下對其進(jìn)行檢查，麻醉藥物可選擇氯胺酮，靜脈注射氯胺酮對患兒的呼吸抑制較輕，且具有心血管系統(tǒng)的興奮作用，1次注射藥物可維持麻醉5～15min，可滿足宮腔鏡檢查與治療的需求。

綜上所述，陰道異物是幼女多發(fā)的陰道疾病，此類癥狀的病史多數(shù)難以確切，加上幼女的陰道發(fā)育較不成熟，在臨床診斷與處理上存在較大的困難。宮腔鏡作為一種常規(guī)用于女性宮腔疾病的微創(chuàng)檢查方法，將其用于幼女陰道疾病的診治，是其應(yīng)用領(lǐng)域的擴(kuò)展。宮腔鏡對幼女陰道檢查安全可靠，可及時(shí)明確病因，同時(shí)也可在宮腔鏡輔助下進(jìn)行治療。反復(fù)陰道異常分泌物的患兒應(yīng)及時(shí)進(jìn)行宮腔鏡檢查，以盡快查明病因并進(jìn)行處理[20]。宮腔鏡配有照明系統(tǒng)，用異物鉗在宮腔鏡指引下順利取出陰道異物，既可明確病因，又避免盲目操作，異物取出率幾乎100%。宮腔鏡的鏡體細(xì)長，對幼女處女膜幾乎零損傷，手術(shù)操作時(shí)間較短，亦不會(huì)出現(xiàn)水中毒，可做為診治幼女陰道異物的首選方法[21]。若異物不顯影，X線及B超難以探測時(shí)，應(yīng)用宮腔鏡診斷和治療幼女陰道異物，操作簡便，手術(shù)安全性高，可獲得比較理想的效果，值得臨床推廣借鑒。83CBB867-7332-40F5-A045-1CB4C01F242D

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（收稿日期：2021-06-29）83CBB867-7332-40F5-A045-1CB4C01F242D