陳利東 王強 孔文斌 顧杰

【關鍵詞】骨質疏松性腰椎骨折;經(jīng)皮二次球囊擴張椎體成形術;臨床療效

隨著我國老齡化的發(fā)展，骨質疏松癥發(fā)病率逐年升高，并發(fā)癥發(fā)生率也逐漸上升。骨質疏松性腰椎骨折臨床常見骨質疏松并發(fā)癥，主要是由于骨組織微細結構破壞、骨脆性增加、強度下降，導致在輕微應力或損傷下即可誘發(fā)椎體骨折。本病發(fā)病后，腰部有明顯疼痛、脊柱縮短、功能障礙等，若刺激脊神經(jīng)，可伴隨嚴重的脊神經(jīng)刺激痛，給患者帶來巨大痛苦。近年來，脊柱微創(chuàng)術式發(fā)展迅速，經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術（PKP）已成為骨質疏松性腰椎骨折治療的主流術式，具有微創(chuàng)、快速止痛及矯正后畸形、恢復椎體結構、增加椎體的強度和剛性等優(yōu)點。但隨著PKP的廣泛應用，其缺點也逐漸顯現(xiàn)，如骨水泥滲漏、椎體壓縮前緣恢復不佳、椎體后凸畸形矯正不足、折椎體軸向復位乏力等。這是由于常規(guī)PKP撐開擴張范圍有限，不能將終板在矢狀位方向完全復位，導致椎體容積恢復不足，骨水泥量注入也不足，使得脊柱結構及功能恢復不夠理想。經(jīng)皮二次球囊擴張椎體成形術通過球囊二次撐開，將骨折椎體完全復位，能有效對抗椎體縱向壓縮變形，增加骨水泥注入量，提高脊柱結構恢復效果。本研究進一步分析經(jīng)皮二次球囊擴張椎體成形術對骨質疏松性腰椎骨折治療的臨床療效，現(xiàn)匯報如下。

1對象與方法

1.1研究對象

將2019年1月至2021年8月在本院治療的136例骨質疏松性腰椎骨折患者隨機分為兩組。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

納入標準：所有患者均符合《骨質疏松性椎體壓縮骨折診治專家共識（2021版）》中骨質疏松性腰椎骨折診斷標準;骨折部位均在腰椎段L1～L5，查體均有明顯的傷椎壓痛及叩擊痛、活動受限，下肢感覺及運動正常，骨密度（BMD）≤-1.0，病程≤2周;x線檢查有椎體壓縮表現(xiàn);核磁共振成像檢查顯示壓縮椎體的T2加權成像及壓脂像上呈高信號，椎體后壁完整，無脊髓及神經(jīng)根壓迫征象。

排除標準：合并椎管狹窄，難以穿刺建立工作通道，需行椎弓根釘內固定;合并椎管壓迫及神經(jīng)損傷癥狀，發(fā)生肢體麻木、肌力下降等癥狀;骨代謝性疾病、病理性骨折;嚴重心肺疾病，不能耐受手術;合并精神或意識障礙、凝血功能障礙等。

1.2方法

對照組使用常規(guī)PKP，患者取俯臥位，胸部及髂前上棘處墊軟墊，先輕微按壓腰部，使盡量恢復脊柱生理結構，在C臂機透視下確定傷椎椎弓根體表投影點并做好標記，常規(guī)消毒，用1%利多卡因局部浸潤麻醉，于標記點外上方做一小切口，緩慢刺入穿刺針，透視下將針尖推進至椎體中央，置入工作管套，建立工作通道，引入球囊擴張系統(tǒng)至椎體前1/3，適度擴張球囊，使椎體高度恢復至滿意，注入骨水泥，確保骨水泥在傷椎內均勻擴散，當骨水泥到達椎體后方或椎間盤時停止注入，待骨水泥硬化，且確認無誤后，退出工作管套，常規(guī)包扎切口。

觀察組使用經(jīng)皮二次球囊擴張椎體成形術，麻醉及穿刺方法同對照組，在C臂機透視下，針尖進入傷椎椎體前中1/3交界處，建立工作通道，向球囊內緩慢注入碘造影劑，經(jīng)工作通道置入椎體骨折變形處前方，距椎體外側緣皮質3-5mm處，在C臂機透視下緩慢撐開球囊，局部骨折椎體高恢復滿意后，將球囊內顯影劑回吸，使球囊壓力降為0，緩慢拔出球囊，使其后方邊界抵到工作通道管近端附近，臨時固定球囊，再次擴張撐開球囊，至傷椎復位滿意，注意掌握臨時固定球囊導管與工作套管的相對位置，以防球囊在撐開過程中滑向首次撐開時形成的空腔;調和骨水泥至牙膏狀，在C臂機透視下先向傷椎椎體前外側注入骨水泥，緩慢拔出后再向二次撐開的椎體空腔內注入骨水泥，每注入0.5-1.0mL，直至骨水泥充滿整個椎體后結束注入，若發(fā)現(xiàn)骨水泥異常流動或外溢，應立即停止注入，觀察雙下肢反應，待無異常后，保持體位不變10min，撤出工作通道，結束手術。兩組均局部壓迫止血，包扎傷口，術后1d可下地活動，術后3d可出院，佩戴腰圍6周。

1.3觀察指標

（1）記錄手術時間、術中出血量、骨水泥用量;（2）術前及術后1周、3個月檢查x線，使用普朗醫(yī)療PLXl60A高頻x線機，測定椎體前緣高度、椎體中部高度、Cobb角;（3）術前、術后1周及3個月評估視覺模擬評分法（VAS）評分及腰痛ODI評分;VAS疼痛評分總分0-10分，得分越高，疼痛越劇烈;ODI評分共10項，每項0-5分，總分0～50分，得分越高，腰部功能障礙越明顯;（4）統(tǒng)計有無骨水泥滲漏、切口感染、下肢感覺異常等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學方法

用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。（x±s）表示計量資料，[n（%）]表示計數(shù)資料，分別行x2及t檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學差異。

2結果

2.1兩組手術指標比較

觀察組手術時間、術中出血量與對照組相當（P>0.05），骨水泥用量多于對照組（P<0.05），見表2。

2.2兩組術前術后脊柱結構各指標比較

觀察組術后1周的椎體前緣高度、椎體中部高度、Cobb角相當（P>0.05），但術后3個月的椎體前緣高度、椎體中部高度大于對照組，Cobb角小于對照組（P<0.05），見表3。

2.3兩組術前術后VAS評分及ODI評分比較

觀察組術后1周的VAS評分、ODI評分與對照組相當（P>0.05），但術后3個月的VAS評分、ODI評分明顯低于對照組（P<0.05），見表4。

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組骨水泥滲漏、切口感染、下肢感覺異常等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（x2=9.618，P<0.05），見表5。

3討論

PKP是臨床治療骨質疏松性腰椎骨折的常用術式，通過球囊擴張，恢復壓縮椎體的高度，矯正脊柱后凸畸形，并注入骨水泥恢復椎體的剛性和強度，達到恢復脊柱生理結構和功能的目的。但骨質疏松性腰椎骨折病變以前柱、中柱壓縮為主，特別是患者大多伴有椎體中部塌陷，單純依靠椎體前緣高度及Cobb角不能完全反映病情的嚴重程度。而常規(guī)PKP球囊撐開效果受到限制，單次球囊撐開面積小于傷椎終板面積，導致矢狀面壓縮難以有效撐開，影響骨水泥注入量，最終導致傷椎復位不全，影響脊柱恢復。

經(jīng)皮二次球囊擴張椎體成形術在常規(guī)PKP基礎上改進而來，無需重復穿刺，充分利用工作通道，將球囊在骨折椎體內移動，行二次撐開，使骨折完全復位。其優(yōu)勢在于將球囊對骨折椎體橫斷面的軸向作用由1點變成2點，增加氣囊對終板的作用面積，解決了單次球囊撐開小于椎體終板面積的問題，使椎體骨折復位更完全，有效對抗椎體縱向壓縮變形，更好的矯正后凸畸形。同時，球囊二次撐開使壓縮椎體充分復位，增大了椎體內空腔，增加了骨水泥注入量，有助于傷椎強度及剛性的恢復，且注入時壓力較低，降低了骨水泥滲漏風險。此外，球囊二次擴張后可最大程度糾正椎體矢狀面變形，椎體復位效果理想，提高脊柱應力狀態(tài)，恢復脊柱生理功能，降低遠期脊柱結構退變風險。臨床在手術時應掌握好球囊二次擴張的部位及壓力，以防終板破裂，在注入骨水泥時應先行試探性注入少許，在兩個擴張腔內分次注入，以確保骨水泥在椎體內均勻彌散。

經(jīng)皮二次球囊擴張椎體成形術的適應征與常規(guī)PKP基本一致，原則上適合PKP的患者均可行經(jīng)皮二次球囊擴張椎體成形術。其主要適應征為病程在2周內、椎體后壁完整或雖有破損單未傷及神經(jīng)者，對于脊柱后壁、后縱韌帶損傷以及不太嚴重的爆裂性椎體骨折也可行。而禁忌證主要為椎體嚴重變形、椎體爆裂型骨折且伴有神經(jīng)損害表現(xiàn)、嚴重糖尿病等。

綜上所述，經(jīng)皮二次球囊擴張椎體成形術對骨質疏松性腰椎骨折治療的臨床療效確切，不增加手術創(chuàng)傷，操作較為簡便，能提高傷椎高度恢復效果，增加骨水泥注入量，提升椎體的強度和剛性，促進疼痛緩解及腰部功能恢復，值得推廣使用。