鄭麗云 羅密 李玲 朱江華

【關(guān)鍵詞】婦幼保健院門診;基本藥物;處方評(píng)價(jià)

基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。國(guó)務(wù)院辦公廳通過發(fā)布相關(guān)政策及文件，將基本藥物未來發(fā)展的方向作為重要部署。而國(guó)家基本藥物制度的建立和完善，也能減輕患者用藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，確保廣大群眾都能使用基本藥物。當(dāng)前國(guó)內(nèi)婦幼醫(yī)院較多，在確保廣大基層?jì)D女兒童健康方面作用巨大，在這類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中加強(qiáng)基本藥物配備使用管理，對(duì)于保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者權(quán)益有著十分重要的意義。實(shí)施國(guó)家基本藥物目錄，能夠更好地服務(wù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，滿足常見病、慢性病、應(yīng)急搶救等主要臨床需求。為此研究在廣東省佛山市婦幼保健院藥學(xué)部開展，針對(duì)門診基本藥物的使用情況，采用隨機(jī)抽樣的方法抽查2020年度1500張?zhí)幏剿幍氖褂们闆r，并進(jìn)行分析。

1資料與方法

1.1基本藥物資料

借助婦幼保健院的HIS信息系統(tǒng)與Excel 2011軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，抽取2020年1月至2021年1月的門診藥房共1500張，其中兒科門診693張、婦科門診493張、產(chǎn)科門診314張，計(jì)算門診中基本的藥物處方比例（門診基本藥物處方占比=門診使用基本藥物處方/同期門診處方總數(shù)）和金額比例，依據(jù)“基本藥物使用率”的計(jì)算方法得出相關(guān)數(shù)據(jù)門診基本藥物使用金額比例=門診使用基本藥物金額/同期門診藥品使用總金額，監(jiān)控和統(tǒng)計(jì)各個(gè)科室的基本門診藥物使用情況，并對(duì)其施以處方點(diǎn)評(píng)。

目前，我國(guó)還沒有關(guān)于“無正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物”的具體標(biāo)準(zhǔn)，所以本資料評(píng)判無正當(dāng)理由未選擇基本藥物的處方單的標(biāo)準(zhǔn)為：處方中存在應(yīng)該首選國(guó)家基本藥物但是并沒有選用或是沒有首選的行為，則判斷為“無正當(dāng)理由未選擇基本藥物的處方單”。

1.2點(diǎn)評(píng)

隨機(jī)抽樣原則，抽取婦科門診634張、產(chǎn)科門診403張、兒科門診處方463張，共計(jì)1500張?zhí)幏?，根?jù)相關(guān)政策及醫(yī)院處方相關(guān)文件，對(duì)抽取的處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，統(tǒng)計(jì)無正當(dāng)理由未首選基本藥物的處方情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次試驗(yàn)使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析所得數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料表示為[n（%）]，采用x2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1醫(yī)院基本藥物配置情況

醫(yī)院基本藥物使用種類、西藥基本藥物和中成藥基本藥物使用種類及占比，見表1。

2.2基本藥物使用情況

2020年門診共計(jì)開具處方單83167張，使用基本藥物處方單436262張，占比52.46%;總計(jì)金額14236.01萬元，其中基本藥物處方單金額3678.76萬元，

占比25.84%，見表2。

2.3婦幼保健院門診基本藥物使用情況

83 1675處方中，兒科、產(chǎn)科、婦科處方單共390886張，見表3。

2.4無正當(dāng)理由未選用基本藥物的處方單情況

依據(jù)相關(guān)文件，在兒科、產(chǎn)科、婦科使用隨機(jī)抽樣法共抽出處方單1500張進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，兒科693張、婦科493張、產(chǎn)科314張。

點(diǎn)評(píng)結(jié)果：兒科、婦科、產(chǎn)科無正當(dāng)理由未選用基本藥物處方單數(shù)量分別為301張（43.43%）、173張（35.09%）、64張（20.38%），總占比35.87%。

3討論

廣東省衛(wèi)健委等聯(lián)合部門在2019年6月就頒發(fā)了《關(guān)于整體推薦國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施方案》（以下簡(jiǎn)稱該方案），使得基本藥物的使用流程更加制度化、標(biāo)準(zhǔn)化，該方案要求各級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要促進(jìn)基本藥物的優(yōu)先合理使用，三級(jí)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采購(gòu)基本藥物品種數(shù)占比不少于40%，使用金額占比不少于30%。而本次研究的廣東省佛山市婦幼保健院門診2020年基本藥物配置占比為47.66%，基本符合該方案的要求。但門診基本藥物使用金額占比為25.84%，基本藥物使用金額整體偏低，說明基本藥物的推廣工作需要持續(xù)進(jìn)行。

通過對(duì)兒科門診處方單點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)，兒科門診主要使用的藥物有：（1）抗菌藥物，劑型一般為片劑，但為確保使用的方便性以及患兒用藥依從性，多選擇滴劑;對(duì)于感染性疾病患兒需要使用抗菌藥物，常規(guī)推薦青霉素類和頭孢類等藥物，但因部分處方無正當(dāng)理由沒有選擇目錄中的品種，如針對(duì)“支氣管肺炎”患兒，在目錄中一般推薦基本藥物阿莫西林克拉維酸鉀，阿莫西林克拉維酸鉀對(duì)引起兒童社區(qū)獲得性肺炎常見的病原體如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等的作用更強(qiáng)，且價(jià)格相對(duì)更低，但醫(yī)生開具非基本藥物“哌拉西林舒巴坦粉針”。這就導(dǎo)致基本藥物使用情況不佳。（2）相關(guān)礦物質(zhì)，礦物質(zhì)目前只有葡萄糖酸鈣片一個(gè)品種，葡萄糖酸鈣片不含維生素D，不能幫助鈣吸收，在實(shí)際使用過程中，兒童服用不方便，繼而臨床多使用“碳酸鈣D3顆?！?。（3）化痰止咳平喘劑及清熱劑，兒科門診多使用宣肺止嗽合劑、桔貝合劑、蒲地藍(lán)消炎口服液等，上述藥物均為非基本藥物，在《目錄》中有功能相似的藥物，如清宣止咳顆粒、寒喘祖帕顆粒、板藍(lán)根顆粒等，該藥物醫(yī)院有采購(gòu)并使用。

隨著生活習(xí)慣的改變和飲食結(jié)構(gòu)的改變，相關(guān)婦科疾病的發(fā)生率較之往年逐漸升高，致使婦科疾病藥物的種類、推廣效果以及使用量上逐漸增大。常見疾病有不同類型的陰道炎以及由中醫(yī)癥狀引發(fā)的其他婦科疾病。婦科未選用的基本藥物，主要包含陰道炎類藥物以及扶正、散結(jié)等中成藥。不同類型導(dǎo)致的陰道炎，其藥物選擇也不盡相同。如細(xì)菌類陰道炎常規(guī)選擇甲硝唑陰道泡騰片，但臨床一般選擇克林霉素陰道凝膠相對(duì)較多;治療霉菌性陰道炎的基本藥物有克霉唑陰道片、咪康唑栓等，臨床一般選擇硝呋太爾制霉素陰道軟膠囊、制霉素陰道栓等。在中成藥基本藥物中，醫(yī)院可供選擇的有八珍益母丸、烏雞白鳳丸、桂枝茯苓丸等多個(gè)品種，但在實(shí)際門診處方中并未進(jìn)行優(yōu)先選擇。從醫(yī)院基本藥物配置隋況來看，配置具體分為國(guó)家基本藥品種類52.33%、西藥基本藥物39.45%、中成藥基本藥物8.21%。從以上數(shù)據(jù)來看，國(guó)內(nèi)中成藥基本藥物8.21%和國(guó)家基本藥品種類52.33%比偏低，大致符合滿足婦幼保健服務(wù)需求，體現(xiàn)婦幼?？铺厣l(fā)展用藥，即按照“大專科、小綜合”理念。從調(diào)查醫(yī)院基本藥物配置情況顯示，本院基本藥物配備情況基本理想，在藥物品種配備上體現(xiàn)了國(guó)家基本藥物的遴選原則“中西藥并重、基本保障、臨床首選”。在全部處方當(dāng)中兒科、產(chǎn)科、婦科處方單累計(jì)達(dá)390886張。就診兒科、產(chǎn)科、婦科為多;具有相對(duì)靠前使用金額。需要引起關(guān)注的是，現(xiàn)實(shí)中兒童用藥上多集中于雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片布拉氏酵母菌散、在用藥方面，并未優(yōu)先選用微生態(tài)制劑，如枯草桿菌二聯(lián)活菌膠囊地衣芽孢桿菌活菌膠囊等，這點(diǎn)和徐晶晶等研究有類似之處，這方面原因是所用兒童用藥項(xiàng)不完整，且未明確描述兒童用法用量。通過表3可知，產(chǎn)科基本藥物處方占比為46.72%，藥物金額占比為21.50%。與婦科和兒科相比，產(chǎn)科門診處方單和基本藥物使用率和使用金額最低。產(chǎn)科開具的藥物主要包括復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的防治藥物以及礦物質(zhì)和維生素類。通過對(duì)藥物進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)科基本藥物處方較低的原因，是產(chǎn)科常用藥物在國(guó)家基本藥物目錄中收錄較少，如用于治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的藥物只有低分子肝素，維生素類藥物的收錄只有維生素E，醫(yī)師在開具處方時(shí)選擇的藥物較少，致使基本藥物的選擇較少，選擇范圍較為局限。

本次對(duì)基本藥物使用情況進(jìn)行分析以后，建議醫(yī)院從以下5方面入手，提升基本藥物的使用情況。（1）進(jìn)一步加大基本藥物引進(jìn)力度，實(shí)施基本藥物目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整管理：有序、合理、及時(shí)、規(guī)范引進(jìn)新藥，在保證相同藥效前提下基本藥物的優(yōu)先合理使用;落實(shí)基本藥物全面配備，確?；舅幬镏鲗?dǎo)地位不變同時(shí)，醫(yī)保目錄范圍內(nèi)選擇一定比例的非基本藥品使用，特制定滯銷藥品及藥品淘汰管理規(guī)定，解決上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥不銜接問題。右旋糖酐鐵口服溶液、琥珀酸亞鐵緩釋片等都是國(guó)家基本藥物，具有非常低鐵含量，適用于低劑量靜脈補(bǔ)鐵或采用小劑量補(bǔ)鐵的患者。若患者出現(xiàn)了缺鐵性貧血，醫(yī)師更傾向于鐵和多糖合成的復(fù)合物的多糖鐵復(fù)合物膠囊、呈現(xiàn)恒定的吸收趨勢(shì)的蛋白琥珀酸鐵口服溶液。新版目錄納入兩種補(bǔ)鐵藥品，分別是琥珀酸亞鐵片、硫酸亞鐵（含緩釋片），醫(yī)院望能增加此類基本藥物。新版目錄中應(yīng)用的微生態(tài)制劑多為膠囊劑，僅地衣芽孢桿菌有顆粒劑型易于兒童用藥。可在基本藥物遴選方面，根據(jù)兒童生長(zhǎng)發(fā)育期的生理特點(diǎn)，投入地衣芽孢桿菌活菌顆粒劑引入力度，以改善這方面不足之處。藥品遴選時(shí)要將基本藥物納入?yún)⒖家罁?jù)，盡量提升基本藥物的引進(jìn)率，應(yīng)特別控制非基本藥物中成藥的引進(jìn)。（2）健全HIS系統(tǒng)，對(duì)基本藥物優(yōu)先采購(gòu)、優(yōu)先使用：改進(jìn)與完善HIS系統(tǒng)基本藥物信，配合使用系統(tǒng)輔助功能，同類藥物優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物;并配備基藥的比例，便于管理小組基本藥物情況進(jìn)行分析與評(píng)估。在醫(yī)院使用的信息系統(tǒng)中對(duì)基本藥物進(jìn)行詳細(xì)備注，可使用顏色進(jìn)行不同的標(biāo)記，推薦醫(yī)師在開具門診處方單時(shí)使用基本用藥物，增加使用率。（3）量化科室指標(biāo)，定期進(jìn)行考核工作的組織、監(jiān)控與督導(dǎo)，成立由主管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)部門、藥劑科負(fù)責(zé)人、等的基本藥物管理領(lǐng)導(dǎo)小組，管理小組每年依據(jù)基本藥物占比年度核查完成情況，結(jié)合臨床醫(yī)療需求和專科特點(diǎn)基藥品種數(shù)量等因素，堅(jiān)持系統(tǒng)思維、全面考量，制定考核指標(biāo)，嚴(yán)格督查抓落實(shí)強(qiáng)化考核求實(shí)效。統(tǒng)計(jì)各科室的基本藥物使用情況，制定各科室基本藥物使用應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)金額值，可以按照月或季度制定，將該項(xiàng)工作安如科室考核指標(biāo)，由藥學(xué)部定期公示并反饋各科室基本用藥使用情況，定期匯報(bào)至質(zhì)控科，對(duì)未實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的科室予以通報(bào)批評(píng)或扣除績(jī)效考核評(píng)分。（4）進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，加強(qiáng)合理用藥問題上承擔(dān)主體責(zé)任：發(fā)揮藥師干預(yù)在藥房處方調(diào)劑的作用，借助處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和基本藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，綜合分析對(duì)其中不合理用藥，全面規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為，切實(shí)抓好整改工作。充分體現(xiàn)要是對(duì)處方單的審核和監(jiān)督，加強(qiáng)對(duì)處方藥的點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)不合理的用藥現(xiàn)象及時(shí)督促科室整改。（5）定期開展培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高醫(yī)生使用基本藥物的意識(shí)，以及使用基本藥物對(duì)患者的優(yōu)勢(shì)。進(jìn)一步加強(qiáng)合理用藥培訓(xùn)，做好加強(qiáng)安全用藥宣傳：組織群眾將其普及國(guó)家基本藥物政策、優(yōu)先配備和合理使用國(guó)家基本藥物等知識(shí)，提高全民對(duì)基本藥物的認(rèn)知度和接受度，從而加強(qiáng)患者用藥依從性，提高臨床治療效果。

綜合上述，醫(yī)院使用基本藥物的整體使用比例和金額較低，想要實(shí)現(xiàn)基本藥物的合理使用，需要醫(yī)院、醫(yī)師和藥師共同努力提高基本藥物的推廣。藥學(xué)部是其中主要部門，需要持續(xù)發(fā)揮監(jiān)督管理作用，定期評(píng)估并改進(jìn)相關(guān)措施，以便更好的落實(shí)國(guó)家相關(guān)政策，持續(xù)性促進(jìn)基本藥物政策實(shí)施。