胡志卿 吳一彬 林超群 范學(xué)政 曾振東

【關(guān)鍵詞】顱腦損傷術(shù);急性腦膨出;超聲檢查;應(yīng)用價值

顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的發(fā)生率較高，作為重型顱腦損傷手術(shù)中最為常見的現(xiàn)象之一，發(fā)生后患者預(yù)后較差，死亡率較高，會嚴(yán)重威脅患者的生命安全。根據(jù)病因的不同，顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出可分為進展性出血性損傷和急性彌漫性腦腫脹，無論何種類型的腦膨出，若及早預(yù)防或發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過一定的手術(shù)處理，均有較為良好的預(yù)后。因此，如何快速明確顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的原因，指導(dǎo)后續(xù)治療方案，是神經(jīng)外科亟待解決的臨床問題。顱腦CT是一種檢查方便，迅速安全，無痛苦，無創(chuàng)傷的新的檢查方法，它能清楚的顯示顱腦不同橫斷面的解剖關(guān)系和具體的腦組織結(jié)構(gòu)。因而大大提高了病變的檢出率和診斷的準(zhǔn)確性。顱腦超聲，經(jīng)顳窗、枕窗、眶窗探查，可探及大腦動脈，根據(jù)顱內(nèi)血管的流速、頻寬、流向異?；蛞纛l異常等確定，術(shù)中應(yīng)用該技術(shù)，去取除骨瓣后，通過簡單的臨床安排，也可獲得高質(zhì)量的超聲影像，能夠明確急性腦膨出病因。目前，臨床關(guān)于顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出超聲檢查的應(yīng)用報道偏少，該檢查方式是否有較高的價值和可行性，仍有待深入探究。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2020年10月到2021年12月在本院接受治療的急性腦膨出患者35例作為研究對象。全部納入研究的患者中，男性患者20例（57.14%），女性患者15例（42.86%）;年齡42-78（67.54±2.31）歲，其中42歲≤年齡<60歲6例（17.14%），60歲≤年齡≤78歲29例（82.86%）;傷后至急診手術(shù)時間0.5-5（2.03±0.41）h;受傷原因：交通事故20例（57.14%），意外墜落10例（28.57%），其他5例（14.29%）;部位：枕頂部位21例（60.00%），額顳部19例（54.29%）;瞳孔正常7例（20.00%），一側(cè)瞳孔放大18例（51.43%），雙側(cè)瞳孔方大10例（28.57%）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性腦膨出的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）滿足顱腦損傷術(shù)指征;（3）均為首次發(fā)病，無既往病史;（4）自愿參與，簽署知情同意書;（5）臨床資料完善、齊全。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情異常危及，不適合作為研究對象;（2）存在惡性腫瘤的患者;（3）妊娠期或哺乳期女性患者;（4）精神系統(tǒng)存在疾病或障礙者;（5）合并嚴(yán)重心肝腎等器質(zhì)性病變者;（6）合并自身免疫性或傳染性疾病者。

1.2方法

1.2.1儀器設(shè)備

超聲：邁瑞M7 Series型超聲設(shè)備（安徽省合肥三豐醫(yī)療器械有限公司，產(chǎn)品注冊號：國械注準(zhǔn)20143232261），探頭頻率為3-6 MHz。探頭涂耦合劑后連同導(dǎo)線套入無菌內(nèi)鏡塑料套。CT：西門子16螺旋CT常規(guī)檢查。

1.2.2檢查方法

在檢查之前，對患者進行健康宣教，告知檢查的基本操作程序，讓患者提前有心理準(zhǔn)備，并叮囑相關(guān)注意事項，減少不良事件的發(fā)生，以提升患者的依從性，為檢查效果的保證奠定基礎(chǔ)。

超聲檢查：于急性腦膨出即刻，經(jīng)超聲訓(xùn)練的手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)臺旁邊進行檢查。檢查前，使用生理鹽水將腦棉片完全浸濕，之后覆蓋于腦組織、硬腦膜等部位，并將骨窗邊緣不平整的地方予以填平。調(diào)整模式至成人腹部模式，涂抹好耦合劑至凸陣探頭后，無菌內(nèi)鏡塑料套包裹，應(yīng)用平移、傾斜、旋轉(zhuǎn)的手法，在骨窗范圍內(nèi)實施平掃，并根據(jù)需要，輔予矢狀位、冠狀位掃查，若骨窗范圍小，可選擇心臟探頭，采用腹部模式進行掃查。掃查完成后，保存好圖像資料，以便術(shù)后進行分析。若存在較大的血腫且需要進一步手術(shù)，與患者家屬進行溝通，術(shù)后常規(guī)復(fù)查顱腦CT;若未發(fā)現(xiàn)大的血腫，予擴大骨窗、切除部分腦組織減壓，關(guān)顱后行CT檢查，與超聲檢查印證，避免遺漏。

CT檢查：于急性腦膨出時即刻給予減張縫合、包扎切口后，將患者送至放射科實施CT檢查，若檢查后發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)遲發(fā)性血腫，需手術(shù)治療，則再轉(zhuǎn)送至手術(shù)室接受減壓術(shù)治療，無明顯顱內(nèi)再出血者及有血壓明顯下降者不再手術(shù)。

1.3功能隨訪

比較兩種檢查方式的檢查情況，如顱內(nèi)再出血陽性率和開顱手術(shù)時間。比較兩種檢查方式的功能恢復(fù)恢復(fù)情況，于6個月后參照格拉斯哥（GOS）預(yù)后評分標(biāo)準(zhǔn)，將患者的預(yù)后情況分為5個等級：患者功能恢復(fù)好，可正常進行生活為G;患者功能恢復(fù)良好，日常生活受到輕微影響但能自理為M;患者功能恢復(fù)較好，意識清醒但無法獨立自主的生活為S;患者功能恢復(fù)較差，處于植物狀態(tài)為V;患者功能恢復(fù)差，已經(jīng)死亡為D。G～M視為預(yù)后好，S-V視為預(yù)后一般，D視為預(yù)后差。比較兩種檢查方式的診斷效能，如診斷的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件統(tǒng)計分析。顱內(nèi)再出血陽性率、預(yù)后好、預(yù)后一般、預(yù)后、準(zhǔn)確性、敏感性、特異性等計數(shù)資料采用[n（%）]進行檢查，利用x2進行檢驗;開顱手術(shù)時間等計量資料采用（x±s）表示，行t檢驗。當(dāng)P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩種檢查方式顱內(nèi)再出血陽性率和開顱手術(shù)時間比較

在顱內(nèi)再出血陽性率、開顱手術(shù)時間的比較中，超聲檢查低于CT檢查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩種檢查方式6個月后功能恢復(fù)的比較

在預(yù)后好占比的比較中，超聲檢查高于CT檢查;在預(yù)后一般和預(yù)后差占比的比較中，超聲檢查低于CT檢查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩種檢查方式診斷效能的比較

在診斷的準(zhǔn)確性、特異性方面，超聲檢查均高于CT檢查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但敏感性差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3討論

顱腦損傷術(shù)中常常出現(xiàn)急性腦膨出，原因主要包括進展性出血性損傷和彌漫性腦腫脹。因一側(cè)開顱血腫清除術(shù)后壓力填塞效應(yīng)減輕或消失，導(dǎo)致遲發(fā)性顱內(nèi)血腫或原有血腫擴大、急性彌漫性腦腫脹等。多數(shù)學(xué)者研究證實，約有50%的腦膨出患者的發(fā)病原因為進展性出血性損傷。急性腦膨出病情嚴(yán)重，進展迅速，術(shù)者需要在較短的時間準(zhǔn)確找出腦膨出的原因，并及時采取相應(yīng)措施加以應(yīng)對，防止患者受到二次損傷。鉆孔探查存在一定的盲目性，通常需要依靠術(shù)者經(jīng)驗進行，一旦失誤會加重腦組織損傷。臨床上大多采取快速減張縫合切口并包扎，將患者運送到放射科急診行CT檢查，確定是否有進展性出血性損傷，再決定治療方案。因顱腦術(shù)中麻醉狀態(tài)下患者可能生命體征不平穩(wěn)，運送至放射科行CT檢查風(fēng)險高，歷時長，再手術(shù)治療需重新消毒鋪巾，延誤時機，影響預(yù)后;另外，在此期間患者處于顱內(nèi)高壓狀態(tài)，顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)受到壓迫，可能產(chǎn)生不可逆的神經(jīng)功能損害。由此看來，對于顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的檢查，CT檢查存在自身的局限性，因此必須進一步尋找更為科學(xué)、合理且有效的檢查方式，以為預(yù)后的改善提供理論支持。

超聲檢查是另一種術(shù)中常見影像學(xué)檢查方式，可有效避免CT檢查存在的上述問題。超聲檢查時，不易穿透顱骨，但是術(shù)中骨窗打開后，透聲性良好，同樣能夠滿足使用要求。相較于CT檢查，術(shù)中超聲取材方便，定位精準(zhǔn)，可反復(fù)使用，并且無創(chuàng)傷、無輻射、費用相對更低，能很好地為術(shù)者提供參考，有利于縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)質(zhì)量。從臨床研究來看，有關(guān)超聲在顱腦損傷的輔助檢查報道并不少見。多項研究顯示，于術(shù)中使用B超作為輔助檢查方式，應(yīng)用在遲發(fā)性硬膜外血腫所致的急性腦膨出治療中，獲取到的圖像特征性明顯，取得了良好的效果。印曉鴻等研究發(fā)現(xiàn)，采用B超作為腦膨出的檢查方式，結(jié)果顯示44例患者的開顱手術(shù)時間明顯縮短。但從以往臨床對于顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的診斷研究，多集中在單純某一種檢查方式上，有關(guān)超聲和CT的對比性研究并不多見。為此，本研究就該方面進行探究，結(jié)果顯示，超聲檢查的顱內(nèi)再出血陽性率與CT檢查相近，但開顱手術(shù)時間少于CT檢查組，6個月后的功能隨訪情況要更優(yōu)，準(zhǔn)確性和特異性均高于CT檢查（P<0.05）。顱腦CT是一種檢查方便，迅速安全，無痛苦，無創(chuàng)傷的新的檢查方法，它能清楚的顯示顱腦不同橫斷面的解剖關(guān)系和具體的腦組織結(jié)構(gòu)。因而大大提高了病變的檢出率和診斷的準(zhǔn)確性，但顱腦CT經(jīng)驗性踏查盲目性較大，風(fēng)險高，歷時長，不適合術(shù)中生命征不平穩(wěn)的患者，且患者高顱壓狀態(tài)持續(xù)存在，對患者生命安全及腦功能恢復(fù)構(gòu)成不良影響，而術(shù)中應(yīng)用顱腦超聲技術(shù)，去取除骨瓣后，通過簡單的臨床安排，也可獲得高質(zhì)量的超聲影像，能夠明確急性腦膨出病因。因此，相較于顱腦CT檢查，超聲檢查的效果更理想，效能也更高。需要注意的是，顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出發(fā)生突然，進展快，需及時處理，神經(jīng)外科醫(yī)生要自行操作，術(shù)中超聲的及時性和有效性才能得到體現(xiàn)。雖然顱腦術(shù)中超聲有著極其重要的作用，但并沒有基層醫(yī)院普及開來，究其原因，主要是因為目前國內(nèi)大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生對于超聲的原理和操作流程不熟悉，對于顱腦超聲聲像圖不理解，使得神經(jīng)外科醫(yī)生對于超聲應(yīng)用有畏難情緒，導(dǎo)致超聲在顱腦手術(shù)中的應(yīng)用受到了限制。對于重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出，大部分醫(yī)院依然采用根據(jù)臨床經(jīng)驗開顱探查或?qū)⒒颊哌\送到放射科行CT檢查的模式。實際上，由于神經(jīng)外科醫(yī)生掌握了顱腦影像和解剖知識，所以術(shù)中顱腦超聲學(xué)習(xí)曲線短，通過一段時間的學(xué)習(xí)和操作，就能快速掌握并應(yīng)用于臨床。

綜上所述，神經(jīng)外科醫(yī)生通過學(xué)習(xí)掌握術(shù)中超聲技術(shù)，在顱腦損傷術(shù)中急性腦膨脹出時應(yīng)用超聲檢查，可以快速明確腦膨出原因，及時做出正確處理，縮短開顱手術(shù)時間，改善患者預(yù)后，值得臨床廣泛推廣及應(yīng)用。但本研究納入的樣本數(shù)量偏少，可能在一定程度上影響數(shù)據(jù)結(jié)果，因此需要在日后的研究中增加樣本深入探究。