王富倉(cāng)

【關(guān)鍵詞】磁共振;CT增強(qiáng);骨細(xì)胞瘤;中間性骨腫瘤;診斷符合率

骨巨細(xì)胞瘤（GCT）是一種常見骨腫瘤，以四肢長(zhǎng)骨多見。該病的發(fā)病率高，且并且發(fā)展較快、復(fù)發(fā)率高。在疾病初期沒有明顯的癥狀，后期會(huì)感到局部疼痛或酸痛、四肢乏力、放射痛，確診時(shí)往往都已處于嚴(yán)重的狀態(tài)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)有截癱發(fā)生，治愈難度較大。尤其當(dāng)病發(fā)部位為脊柱時(shí)，GCT沒有特異性影像學(xué)征象，很難經(jīng)過單一的臨床檢查即明確診斷，其漏診與誤診的發(fā)生也比較多。且惡性腫瘤的患病人群年齡普遍偏大，局部癥狀較為嚴(yán)重，以成人發(fā)病居多，且呈進(jìn)行性加重的特點(diǎn)。以往檢查采用x線檢查較多，但其平片影像具有重疊性，不能清晰顯示破損區(qū)域。然而，CT檢查能更清晰的顯示軟組織腫塊的情況，CT增強(qiáng)掃描能提高診斷的敏感性，但是有一定的輻射性。磁共振成像（MRI）檢查具有組織分辨率高、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)。特別是MRI增強(qiáng)掃描能較好觀察骨質(zhì)破壞，軟組織腫塊。但是檢查時(shí)間比較長(zhǎng)，且費(fèi)用較高，部分醫(yī)院還沒有掌握MRI增強(qiáng)技術(shù)。本研究對(duì)比了30例GCT患者的CT及MRI影像表現(xiàn)特征，對(duì)2017年2月至2019年5月白銀市第三人民醫(yī)院收治的GCT患者展開回顧性分析，希望為早期鑒別骨巨細(xì)胞瘤的良惡性提供參考?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2017年2月至2019年5月白銀市第三人民醫(yī)院收治的30例GCT患者接受檢查，對(duì)其展開回顧性分析。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)病理或手術(shù)結(jié)果表明患有GCT者;（2）能收集到完整臨床及影像學(xué)資料;（3）年齡20-80歲;（4）對(duì)答切題、意識(shí)清醒;（5）均知曉此研究目的，并已簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床及影像學(xué)資料不全者;（2）妊娠與哺乳期婦女;（3）合并其他腫瘤者;（4）合并嚴(yán)重心肝腎異常者;（5）入組前1個(gè)月接受過手術(shù)、放化療等對(duì)癥治療者;（6）置人心臟起搏器者;（7）合并幽閉恐懼癥等疾病者;（8）存在精神障礙者;（9）檢查依從性差者;（10）中途轉(zhuǎn)院、退出或者同期參與其他研究者。

1.2方法

CTt曾強(qiáng)掃描：采用聯(lián)影uCT760 128層CT，對(duì)全病變及相鄰椎體進(jìn)行掃描。掃描參數(shù)：準(zhǔn)直為0.625mm，管電壓120kV，管電流200mA，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5s，層厚5mm，層間隔5mm，距陣512×512。增強(qiáng)檢查的對(duì)比劑為碘海醇（350mg I/mL，劑量1.0mL/kg），經(jīng)肘靜脈（3.0 mL/s）注射35 s后掃描。以高壓注射器肘靜脈團(tuán)注，注射流率3.0-3.5 mL/s。

MRI增強(qiáng)掃描：采用聯(lián)影uMR770 3.0 T超導(dǎo)磁共振掃描儀，配有機(jī)體表面線圈，線圈隨著掃描部位的不同選用的也不同，均作病變部位的掃描。掃描參數(shù)：矩陣256 x 256，層厚3，-4 mm，層間距0～1mm。矢狀位FOV300mm，F(xiàn)SET2WI（TR4500Ⅱls，TE 120Ⅱls），SETl WI（TR550ms，TEl2ms）;軸位FOV200～300mm，F(xiàn)SET2WI（TR4500 ms，TE 120 ms）。增強(qiáng)掃描采用Gd.DTPA，以0.2 mmol/kg肘靜脈注射，經(jīng)肘靜脈（2.0 mL/s）注射20 s后行矢狀位（TR 550 ms，TE 12 ms、）、抑脂軸位（TR650 ms，TE 12 ms、）、冠狀位（TR 550 ms，TE 12 ms）成像，掃描范圍、掃描層厚和層間距與常規(guī)平掃一致。

圖像分析：所有影像資料由2位高年資的影像學(xué)醫(yī)師（副主任醫(yī)師）進(jìn)行盲法閱片與分析，判定不一致時(shí)由主任醫(yī)生綜合各方意見做出評(píng)估，分析病灶的信號(hào)、邊界、內(nèi)部密度等特征。參照世界衛(wèi)生組織骨腫瘤分類和標(biāo)準(zhǔn)，將GCT分為良性骨巨細(xì)胞瘤、中間性骨巨細(xì)胞瘤、惡性骨巨細(xì)胞瘤。

1.3觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者的發(fā)病位置，記錄其CT增強(qiáng)和MRIJ～曾強(qiáng)影像學(xué)特征;對(duì)比兩診檢查診斷符合率。將手術(shù)病理診斷結(jié)果作為此次研究的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)輸入SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，計(jì)量資料以（x±s）表示;分別采用x2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。若P<0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料

30例患者中男12例，女18例;年齡23-78（47.48±4.28）歲;臨床分級(jí)為I級(jí)12例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)8例;腫瘤直徑為13.20-78.24（56.20±6.21）mm;體重指數(shù)為（22.74±2.17）kg/m2;病程為（18.29±3.11）個(gè)月;臨床表現(xiàn)（可合并）：肌力下降5例，放射性疼痛10例，腰腿疼痛17例。

2.2發(fā)病位置對(duì)比

在30例患者中，病理診斷為良性骨腫瘤5例，惡性骨腫瘤17例，中間性骨腫瘤8例。發(fā)病位置在頸椎3例、脛骨12例、腰椎6例和大腿股骨9例。經(jīng)分析，良性骨腫瘤、惡性骨腫瘤、中間性骨腫瘤在上述各發(fā)病位置之間具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表1。

2.3CT增強(qiáng)影像學(xué)特征

30例患者行CT增強(qiáng)診斷后期影像學(xué)結(jié)果顯示，良性骨腫瘤：CT無(wú)顯著膨脹性改變，均無(wú)壓縮骨質(zhì)，增強(qiáng)掃描非均勻信號(hào)，均無(wú)特異性征象。惡性骨腫瘤：CT可見斑塊狀溶骨性骨質(zhì)破壞，大小不均，形態(tài)不規(guī)則，伴砂礫樣鈣化。中間型骨腫瘤：CT可見胸椎呈楔形變化，密度上升，鄰近椎間隙有改變，部分患者出現(xiàn)軟組織腫塊。

2.4 MRI增強(qiáng)影像學(xué)特征

30例患者行MRI增強(qiáng)診斷后期影像學(xué)結(jié)果顯示，良性骨腫瘤：MRI可見椎管壓迫，良性纖維組織細(xì)胞瘤可見軟組織腫塊;惡性骨腫瘤，T1 WI序列見等信號(hào)或稍低信號(hào)，T2 WI序列見非均勻稍高信號(hào)，邊界清晰，增強(qiáng)掃描可見不均勻中度強(qiáng)化信號(hào)影;中間性骨腫瘤，T1 WI掃描見低信號(hào)，T2 WI序列見中信號(hào)或略高信號(hào)，增強(qiáng)掃描見非均勻強(qiáng)化，椎間盤無(wú)受累。

2.5不同病理分型患者的Mlql影像學(xué)特征對(duì)比

良性骨腫瘤、惡性骨腫瘤、中間性骨腫瘤在軟組織腫塊、壓迫椎管、瘤周水腫帶等方面比較，具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表2。

2.6診斷符合率對(duì)比

在30例患者中，CT增強(qiáng)診斷良性骨腫瘤、惡性骨腫瘤、中間型骨腫瘤的符合率分別為40.00%、76.47%和50.00%;MRI增強(qiáng)診斷的符合率為100.00%，對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且MRI的符合率明顯優(yōu)于CT，見表3。

3討論

GCT由非成骨性間葉組織病變而來(lái)，其病變血運(yùn)豐富，呈侵襲性生長(zhǎng)。該病患者者的年齡較大，且女性多于男性，具體表現(xiàn)為截癱、下肢麻木、病變部位疼痛等，且發(fā)現(xiàn)時(shí)臨床分級(jí)為I級(jí)的占大多數(shù)。然而其具體的發(fā)病機(jī)制仍沒有明確的說(shuō)法，有研究證實(shí)其與骶椎椎間盤退化后，導(dǎo)致椎體骨質(zhì)部分融合，最終使得腫瘤向鄰近椎體延伸有關(guān)系。GCT的臨床及影像學(xué)多數(shù)缺乏特征性改變，為此加強(qiáng)早期鑒別診斷，對(duì)減少漏診、誤診，乃至指導(dǎo)治療與預(yù)后評(píng)估都具有重要價(jià)值。

由于病變部位其結(jié)構(gòu)不一致，尤其脊柱結(jié)構(gòu)復(fù)雜，x線平片診斷GCT不能提供太多診斷信息。CT的分辨率更高，能夠提供比x線平片更多的診斷信息，可以發(fā)現(xiàn)輕微的骨質(zhì)破壞。CT掃描具有橫斷面成像、掃描速度快、軟組織分辨率高等特點(diǎn)，可準(zhǔn)確的定位、定性診斷GCT病變組織，增強(qiáng)掃描之后可以確定腫瘤病灶與周邊組織的關(guān)系。CT增強(qiáng)掃描時(shí)對(duì)比劑會(huì)隨著血液的流動(dòng)方向而流動(dòng)，通過觀察對(duì)比劑的流動(dòng)情況，可獲得病灶血流信息。但由于CT掃描對(duì)于鄰近組織與GCT的關(guān)系識(shí)別能力較差，分界線不清晰，容易造成漏診、誤診，存在一定的局限性。本研究顯示，良性骨腫瘤病灶多表現(xiàn)為膨脹性骨破壞，骨破壞區(qū)內(nèi)可有粗細(xì)不一的骨嵴，骨破壞區(qū)內(nèi)鈣化罕見，增強(qiáng)掃描多表現(xiàn)為顯著強(qiáng)化。而惡性骨腫瘤往往出現(xiàn)椎旁軟組織腫塊，中間性骨腫瘤也會(huì)突破骨質(zhì)最終造成軟組織腫塊。GCT的生長(zhǎng)較為活躍，有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移傾向，侵襲破壞性較大。該病的診斷首先要遵循臨床、影像學(xué)、病理學(xué)三結(jié)合的基本原則，其影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的特征性。MRI與CT比較，具有無(wú)放射性、可多方位多層次成像、高軟組織分辨率等特點(diǎn)，可以通過病變組織與GCT之間的信號(hào)差異，提高GCT檢出率，能在組織病變的早期即發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)。特別是MRI圖像的優(yōu)點(diǎn)在于清晰顯示瘤體與周圍組織器官、血管的關(guān)系及判斷脊髓組織侵犯等。其中椎骨骨質(zhì)破壞區(qū)T1 WI上，不同病理類型表患者其信號(hào)亦不同，因腫瘤組織的出現(xiàn)使得其而呈稍低信號(hào)，而T2 WI為稍高的混雜信號(hào)。骨皮質(zhì)突破者以混雜信號(hào)為主;腫瘤累及周圍軟組織者可見非均勻斑片狀強(qiáng)化征。中間性骨腫瘤在T2 WI上盡管也呈現(xiàn)高信號(hào)，但是可導(dǎo)致病變顯示不清楚，有一定的誤診情況。本研究發(fā)現(xiàn)，CT和MRI檢查顯示良性骨腫瘤、惡性骨腫瘤、中間型骨腫瘤各有其影像學(xué)特征，對(duì)腫瘤的良惡性有區(qū)分作用。

雖然GCT有一定的影像學(xué)特征，但術(shù)前明確診斷依然比較困難。CT對(duì)病灶內(nèi)骨性成分顯示較MRI好，MRI對(duì)病灶內(nèi)囊變、出血、壞死、腫瘤的侵犯范圍及椎管內(nèi)改變顯示較CT敏感。本研究顯示，CT增強(qiáng)診斷良性骨腫瘤、惡性骨腫瘤、中間型骨腫瘤的符合率分別為40.00%、76.47%和50，00%;MRI增強(qiáng)診斷的符合率為100.00%，對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且MRI的符合率明顯優(yōu)于CT。從機(jī)制上分析，MRI的軟組織分辨率高，對(duì)椎骨病灶、椎旁軟組織腫塊、椎管內(nèi)侵犯等均有較好的診斷優(yōu)點(diǎn)。另外，MRI對(duì)于診斷困難病灶、疑似小病灶的檢查效能優(yōu)于CT，可有效減少漏診、誤診的出現(xiàn)，提高診斷準(zhǔn)確率，以便患者及早接受針對(duì)性治療。本研究也有一定的不足，患者數(shù)量比較少，且沒有明確再次細(xì)致分型GCT情況，可能存在診斷遺漏情況，因此，仍舊需臨床擴(kuò)大樣本病例數(shù)、細(xì)化GCT分型，為評(píng)估MRI、CT增強(qiáng)掃描在GCT診斷中的臨床價(jià)值提供科學(xué)的參考依據(jù)。

綜上所述，MRI增強(qiáng)與CT增強(qiáng)掃描可以更全面地了解GCT患者的病變信息，其中MRI的診斷符合率更高，有助于指導(dǎo)患者病理特征的的判斷。