陳利東　王強(qiáng)　孔文斌等

【關(guān)鍵詞】嚴(yán)重骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折;“蛋殼”技術(shù);經(jīng)皮球囊擴(kuò)張后凸成形術(shù);應(yīng)用效果

【中圖分類號】R683.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-5249（2022）08-0050-04

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）是一種老年人常見的骨折類型，尤其以70歲以上老年人發(fā)病率最高，主要表現(xiàn)為腰背疼痛、功能障礙等，也是導(dǎo)致老年人駝背的主要原因[1]。骨質(zhì)疏松是本病主要的病理基礎(chǔ)，加之腰背部是脊柱承重及活動的主要部位，應(yīng)力負(fù)荷集中，導(dǎo)致在較輕的外力下即可發(fā)生椎體壓縮性骨折。隨著微創(chuàng)術(shù)式的快速發(fā)展，對于無椎管壓迫或神經(jīng)損傷的病例，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）成為主流術(shù)式，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、起效快、止痛效果好，術(shù)后早期即可恢復(fù)行走等優(yōu)點(diǎn)，且對患者身體條件要求低，尤其適合伴有基礎(chǔ)疾病、心肺功能較差的老年甚至高齡患者[2]。但對于嚴(yán)重OVCF患者來說，手術(shù)難度明顯增大，尤其是椎體壓縮超過75%的病例在行PVP治療時骨水泥注射后滲漏率較高，對手術(shù)療效及安全性造成負(fù)面影響[3]。若骨水泥太稀薄，注射后椎體內(nèi)擴(kuò)散速度快，容易沿血管管道或縫隙滲漏，若骨水泥太黏稠，則無法在椎體內(nèi)充分灌注，與宿主骨榫卯結(jié)合不足，易致遠(yuǎn)期骨水泥團(tuán)塊移位[4]。近年來，優(yōu)化球囊成形的“蛋殼”技術(shù)在PKP治療中得到推廣應(yīng)用，符合骨水泥的流體力學(xué)特點(diǎn)，能夠提高PKP效果，減少骨水泥滲漏[5]。本研究進(jìn)一步分析“蛋殼”技術(shù)在PKP治療嚴(yán)重OVCF中的應(yīng)用，現(xiàn)匯報如下。

1對象與方法

1.1研究對象

將2019年1月至2021年8月在本院治療的130例嚴(yán)重OVCF患者隨機(jī)分為兩組。觀察組65例，男13例，女52例，年齡60～84（72.8±8.7）歲，胸椎骨折23例，腰椎骨折42例;對照組65例，男14例，女51例，年齡60～85（73.1±8.9）歲，胸椎骨折21例，腰椎骨折44例;對比兩組的年齡、性別、骨折部位等無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折診治專家共識（2021版）》[6]中OVCF診斷標(biāo)準(zhǔn);骨折部位在胸腰椎段T3～L5，查體均有明顯的患椎棘突壓痛及叩擊痛、功能障礙，視覺模擬評分法（VAS）≥6分，骨密度≤-1.0;X線檢查顯示椎體高度最大塌陷處下降>40%;核磁共振檢查顯示壓縮椎體的T2加權(quán)像及壓脂像上呈高信號，椎體后壁完整，無脊髓及神經(jīng)根壓迫征象。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并椎管狹窄需行椎弓根釘內(nèi)固定;合并椎管壓迫癥狀及神經(jīng)損傷癥狀;惡性腫瘤所致病理性椎體骨折;合并嚴(yán)重心肺肝腎基礎(chǔ)疾病;合并精神或意識障礙;長期應(yīng)用激素≥3個月;類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;凝血功能障礙等。

1.2方法

兩組均使用PKP治療?；颊呷「┡P位，在C臂機(jī)下透視定位傷椎，體表標(biāo)記傷椎的椎弓根，使用2%的利多卡因局部浸潤麻醉;于單側(cè)椎弓根外緣作為穿刺進(jìn)針部位，在C臂機(jī)下透視下調(diào)整進(jìn)針方向，針尖進(jìn)入椎弓根內(nèi)側(cè)緣皮質(zhì)骨外側(cè)，側(cè)位觀察針尖達(dá)椎體后緣，至椎體前1/3～1/4處;退出穿刺針，放置導(dǎo)針、擴(kuò)張?zhí)坠?，建立工作通道，?jīng)工作通道置入球囊至椎體，到達(dá)患椎前3/4處為宜，向其內(nèi)注入造影劑，緩慢擴(kuò)張球囊，待椎體復(fù)位滿意后停止加壓，擴(kuò)張壓力不超過200mmHg，容量在1～2mL[7]。

對照組常規(guī)注入骨水泥，調(diào)配好骨水泥后，注入椎體，填充至接近上下終板邊緣、椎體前后及兩側(cè)邊緣時停止注入，待骨水泥凝固后，退出針芯，關(guān)閉手術(shù)通道[8]。

觀察組使用“蛋殼”技術(shù)灌注骨水泥，第1次調(diào)配2推桿骨水泥，待骨水泥處于拉絲期后期或團(tuán)狀期早期，靠近椎體中部緩慢推注入椎體內(nèi)約1/3推桿的骨水泥，再次置入擴(kuò)張球囊，再行球囊擴(kuò)張至容量達(dá)到第1次的90%以上、壓力<200mmHg，此時C臂機(jī)下骨水泥分布于椎體周邊，呈“蛋殼”結(jié)構(gòu);第2次調(diào)配骨水泥，待骨水泥處于拉絲期，將其緩慢推入椎體，C臂機(jī)監(jiān)測至骨水泥充滿椎體時停止，此時椎體內(nèi)形成毛刺狀骨水泥團(tuán)塊，退出通道，結(jié)束手術(shù)[9]。兩組術(shù)后均臥床1～2d，之后可佩戴硬腰圍后緩慢下床活動，術(shù)后2d攝片評估脊柱結(jié)構(gòu)恢復(fù)情況以及有無骨水泥滲漏，長期服用抗骨質(zhì)疏松藥物，術(shù)后3個月再次來院復(fù)查。

1.3觀察指標(biāo)

（1）記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨水泥用量，統(tǒng)計骨水泥滲漏率;（2）評估術(shù)前、術(shù)后2d、3個月的VAS疼痛評分及Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI），VAS疼痛評分總分0～10分，得分越高，疼痛越劇烈;ODI評分共10項，每項0～5分，總分0～50分，得分越高，腰部功能障礙越明顯;（3）術(shù)前、術(shù)后2d、3個月復(fù)查X線，計算傷椎椎體壓縮率，測量Cobb’s角，評估脊柱結(jié)構(gòu)恢復(fù)情況;（4）統(tǒng)計有無切口感染、單側(cè)肢體麻木、單側(cè)肢體疼痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計量資料及計數(shù)資料分別以（x—±s）和[n（%）]表示，行t及χ2檢驗。以P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)差異。

2結(jié)果

2.1兩組各項手術(shù)指標(biāo)比較。

兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨水泥用量無差異（P>0.05），但觀察組骨水泥滲漏率較低（P<0.05），見表1。

2.2兩組VAS評分及ODI評分比較

觀察組術(shù)后2d的VAS評分、ODI評分與對照組無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）;但術(shù)后3個月觀察組的VAS評分、ODI評分明顯低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3兩組術(shù)前術(shù)后脊椎結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后2d的傷椎椎體壓縮率、Cobb’s角與對照組無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）;但術(shù)后3個月觀察組的傷椎椎體壓縮率、Cobb’s角明顯小于對照組（P<0.05），見表3。

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組切口感染、單側(cè)肢體麻木、單側(cè)肢體疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（χ2=9.231，P<0.05），見表4。

3討論

老年人是骨質(zhì)疏松的高發(fā)人群，而骨質(zhì)疏松對骨骼健康的危害巨大，導(dǎo)致骨骼脆性增加，在較輕外力下即可發(fā)生骨折，OVCF即為骨質(zhì)疏松嚴(yán)重并發(fā)癥之一[10]。嚴(yán)重OVCF是造成脊柱后凸畸形和腰背慢性疼痛的主要病因之一，椎體壓縮程度超過40%，更甚者超過70%，需要手術(shù)治療。以往臨床多采用開放性手術(shù)，但對于老年特別是高齡患者來說，常伴有基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受性較差，手術(shù)風(fēng)險較高，從而限制了這類術(shù)式的開展[11]。

近年來，微創(chuàng)脊柱手術(shù)技術(shù)發(fā)展迅速，PKP是OVCF治療的主流術(shù)式之一，通過穿刺建立工作通道，置入擴(kuò)張球囊，將復(fù)位壓縮椎體高度，再向椎體內(nèi)注入骨水泥，達(dá)到增強(qiáng)椎體強(qiáng)度的目的。PKP術(shù)后能有效減少負(fù)荷椎體的微動，緩解疼痛，提高椎體穩(wěn)定性，改善腰背功能活動，顯示出了較高的優(yōu)越性[12-13]。但嚴(yán)重OVCF在實施PKP治療時，壓縮椎體的復(fù)位較為困難，若去掉球囊，椎體容易再次塌陷并引發(fā)椎板和椎體后壁骨折，因此，臨床多需要充分注入骨水泥來增強(qiáng)椎體強(qiáng)度，避免椎體再次塌陷[14]。而由于嚴(yán)重OVCF復(fù)位后椎體間隙較大，骨水泥容易發(fā)生滲漏，增加臨近椎體的骨折風(fēng)險，使得手術(shù)療效受到影響。因此，如何避免PKP術(shù)中骨水泥滲漏成為臨床研究的重點(diǎn)之一[15]。

“蛋殼”技術(shù)是脊柱骨折、側(cè)彎后凸畸形等手術(shù)常用技術(shù)，本研究將這一技術(shù)應(yīng)用于PKP術(shù)中，在球囊擴(kuò)張后，先注入少量拉絲期后期或團(tuán)狀期早期骨水泥，擴(kuò)散至球囊四周形成一個“蛋殼”狀骨水泥薄層，撤出球囊后，這個薄層蛋殼仍可維持椎體高度;再注入拉絲期中期或早期骨水泥直至充滿蛋殼，既能堅固椎體防止復(fù)位丟失，又能防止骨水泥滲漏，提高手術(shù)療效[16-18]。臨床研究顯示[19]，OVCF椎體中注入3～5mL的骨水泥后，約97%的患者可有效緩解疼痛。因此，通過小劑量骨水泥注入傷椎內(nèi)，并使其均勻分布，即可達(dá)到治療效果。而大劑量使用骨水泥則滲漏風(fēng)險高，容易損傷傷椎周圍椎體，反而降低手術(shù)療效[20]。

綜上所述，“蛋殼”技術(shù)在PKP治療嚴(yán)重OVCF中的應(yīng)用效果確切，能有效恢復(fù)脊柱結(jié)構(gòu)和功能，緩解疼痛，改善腰背功能，且骨水泥滲漏率低，并發(fā)癥發(fā)生率低，確保了手術(shù)的安全性和有效性，值得推廣使用。