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【關(guān)鍵詞】清肺;祛瘀;健脾;經(jīng)驗(yàn);便秘

【中圖分類號(hào)】R272 R725.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-5249（2022）08-0148-04

王永吉教授為長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒童診療中心內(nèi)一科主任，師從國醫(yī)大師王烈教授，作為國醫(yī)大師的學(xué)術(shù)繼承人及高徒，有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在繼承國醫(yī)大師王烈的學(xué)術(shù)思想之上，對(duì)便秘提出了新的治療方法和思路，在研究生期間跟隨王永吉教授出診學(xué)習(xí)的過程中，進(jìn)一步總結(jié)王永吉教授的治療便秘的經(jīng)驗(yàn)并加以分享。臨床治療中便秘不僅僅作為單一的病出現(xiàn)，有時(shí)也是作為其它疾病的伴隨癥狀出現(xiàn)，且隨著生活條件的改善，便秘的患兒也不斷增多，因此有效地治療便秘更是迫在眉睫。王永吉教授認(rèn)為便秘多是與脾肺兩臟有關(guān)，脾肺功能失常，則傳導(dǎo)失常，乳食停滯日久成瘀，阻滯腸道成便秘，臨床治療便秘，一以健脾，二以清肺，三以祛瘀，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，標(biāo)本兼治。

1健脾清肺祛瘀法的學(xué)術(shù)思想

便秘是指是指大便密結(jié)不通，排便次數(shù)減少或排便間隔時(shí)間延長，或大便堅(jiān)澀排出不暢的病證。便秘病位在大腸，與五臟關(guān)系密切，病因多是由于大腸傳導(dǎo)失常所致。五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也，便秘亦是如此，便秘之病，與脾肺關(guān)系密切，其中以脾最為有關(guān)。隨著生活水平的提高，孩童的飲食結(jié)構(gòu)也隨之發(fā)生了巨大的變化，尤其是在后新冠疫情時(shí)代影響下，孩童被限制在相對(duì)固定的生活范圍內(nèi)，運(yùn)動(dòng)量不足，小兒先天脾常不足，飲食不知節(jié)制，加之飲食偏嗜，滋食肥甘厚膩之品，父母養(yǎng)育觀念的錯(cuò)誤，便秘患兒呈增多趨勢(shì)。脾主運(yùn)化，胃主受納，脾胃功能有限，攝入過多的食物常易損傷脾胃，食物難以被消化吸收，形成食物殘滯留大腸。且脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，升降功能失常，清氣不升，濁氣不降，造成大腸傳導(dǎo)之功減弱形成便秘，偶有排便常亦見沒有被消化的食物殘?jiān)?。另一方面脾胃功能的受損，不能很好地吸收食物中的精微物質(zhì)，營衛(wèi)之氣又來源于水谷精微，衛(wèi)氣不足則不能抵抗外邪，營氣不足則不能潤養(yǎng)全身，這時(shí)候的患兒不僅有便秘的表現(xiàn)，多有其他全身癥狀，如眼袋發(fā)青，生長發(fā)育遲緩，免疫力低下。中醫(yī)常說正氣存內(nèi)，邪不可干，水谷精微受納不足，正氣不能得到滋潤，故小兒又易受外邪侵襲，如此循環(huán)往復(fù)，周而復(fù)始，形成頑疾，宿疾。其中《傷寒論》指出：“趺陽脈浮而澀，復(fù)述則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則鞭，其脾為約，麻子仁丸主之”。鞭指大便干澀難出，脾約指脾虛運(yùn)化無力以致津液輸布障礙，脾約證病機(jī)乃脾胃及相關(guān)臟腑功能紊亂[1]致小便頻數(shù)而大便干澀。臨床中便秘患兒也多符合脾約之證，在實(shí)際治療中也取用麻子仁丸中的部分藥物來治潤腸通臟。運(yùn)用潤腸導(dǎo)滯之法治療便秘，雖可緩急治標(biāo)，但無法從根本解決問題，還需從健脾運(yùn)脾出發(fā)，促進(jìn)脾胃生理功能的恢復(fù)達(dá)到治療便密。便秘一病，促進(jìn)脾胃功能的恢復(fù)居于核心地位，也是一個(gè)長期的過程。

肺者，相傅之官，治節(jié)出焉，小兒肺臟嬌嫩，易感外邪，外邪首先犯肺，且肺常不足，又因小兒陽長有余，陰常不足，且多為陽勝之體，感邪易形成肺火。明·魯伯嗣在《嬰童百問·大便不通》中提到：“小兒大腸熱，乃是肺家有熱在里，流入大腸，以致秘結(jié)不通，乃實(shí)熱也”。肺與大腸相表里，肺熱下移大腸，大腸燥熱則津少，則表現(xiàn)為大便干硬結(jié)塊難出?！队卓畦F鏡》云：“肺與大腸有熱，熱則津液少而便秘”，肺為水上之源，肺有熱則津少，此時(shí)小兒多表現(xiàn)為唇干，苔厚膩，肺熱下循大小腸、膀胱，多有小便黃等表現(xiàn)。肺主氣，司呼吸，肺的宣發(fā)肅降功能又影響著大腸的氣機(jī)傳導(dǎo)功能，肺有熱則清肅之氣不能下移大腸，則大便密結(jié)不通，臨床中對(duì)于便秘患兒要重視清肺熱，滋肺陰，肺的生理功能恢復(fù)正常，大腸傳導(dǎo)之功才能更好地運(yùn)作[1]。

脾胃受損，運(yùn)化無力，食物糟粕積滯腸道，患兒又?jǐn)z入過多飲食，人體進(jìn)多出少，大量未被消化食物積滯腸道不通，脾虛難以吸收運(yùn)化以致日久成瘀，食物糟粕積滯胃腸，不是瘀血?jiǎng)偎起鲅?，血之名，但有瘀血之?shí)。瘀血阻滯經(jīng)脈，則氣血運(yùn)行不通，導(dǎo)致經(jīng)脈失養(yǎng)而易變生它癥，此時(shí)患兒多表現(xiàn)為腹脹，腹痛，這時(shí)患兒便秘多有頑固性，反復(fù)性，長期性的特點(diǎn)，此時(shí)治療更是需要在此時(shí)在健脾、清肺的同時(shí)基礎(chǔ)之上運(yùn)用祛瘀之法，所選用祛瘀的藥物也注意氣血雙調(diào)且為柔順之品，不可力道峻猛損傷正氣。

2便秘的中醫(yī)內(nèi)治法中藥治療

針對(duì)便秘的上述特點(diǎn)，王永吉教授運(yùn)用自擬的“消積通便湯”為主方，隨病情加減運(yùn)用，主方為：萊菔子，枳實(shí)，三棱，莪術(shù)，雞內(nèi)金，神曲，桑白皮，地骨皮，火麻仁，郁李仁，再配合院內(nèi)自制清降膏貼敷于雙足涌泉穴以清熱降火，療效顯著。本方健脾，清肺，祛瘀，三法合用，相互配合，相輔相成。方中萊菔子，枳實(shí)相配，消食導(dǎo)滯潤腸，促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)，枳實(shí)可雙向調(diào)節(jié)胃腸道平滑肌功能[2]，還可以調(diào)暢上下氣機(jī)，行腸中燥結(jié)糞塊，具有很好的行氣通便作用。方中雞內(nèi)金，神曲兩者相配健脾消食，促進(jìn)脾胃功能的恢復(fù)。桑白皮，地骨皮相配，二者取自名方瀉白散，清瀉肺熱，瀉火從小便而下，肺熱清則宣降之功正常，津液暢達(dá)則大便得解?；鹇槿省⒂衾钊蕛伤幭嗯?，一氣一血，一溫瀉一滋養(yǎng)，加強(qiáng)瀉下通便之功，火麻仁，郁李仁含有豐富的脂肪油，刺激黏膜減少水分在腸部的吸收，增加腸黏膜分泌腸液，達(dá)到潤腸通便的作用[3]。火麻仁與枳實(shí)相配，取自麻子仁丸，兩者相配以治療脾約證。三棱，莪術(shù)為活血止痛藥，二者配伍可破血行氣，消積止痛，莪術(shù)偏破氣，善破食積氣滯，三棱偏破血，以破血通經(jīng)，兩者相配氣血雙施，活血化積消塊[4]，飲食停滯日久，化熱化積，用潤腸導(dǎo)滯之法的同時(shí)配以活血祛瘀之法，故用三棱，莪術(shù)行化積祛瘀之法。在臨床中，對(duì)于便秘日久較重者，且反復(fù)難治者，王永吉教授常加入貫眾，檳榔以加強(qiáng)瀉下通便之力，檳榔為驅(qū)蟲藥且有潤腸通便之功，貫眾為清熱解毒藥兼有殺蟲之功，二者合用消食導(dǎo)滯潤腸。隨著生活水平的提高，家長對(duì)衛(wèi)生重視，已很少有孩童感染寄生蟲，感染寄生蟲多盤踞腸道，飲食停滯胃腸秘結(jié)不通，猶如寄生蟲盤踞一般，此時(shí)運(yùn)用貫眾檳榔，兩者合用殺蟲攻積，配合前方諸藥加強(qiáng)導(dǎo)滯通便之力。便秘可引起腸道菌群紊亂[5]，檳榔含有檳榔堿，檳榔堿對(duì)大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、變形桿菌、枯草芽孢桿菌、白色念珠菌、炭疽芽孢桿菌有一定的抑菌作用[6]，，肺腸之間在微生態(tài)變化方面，具有同步性，在抑制腸道有害菌的同時(shí)還可以保護(hù)肺部菌群。貫眾，檳榔有小毒，尤其檳榔使用要多加注意，檳榔堿具有一定的細(xì)胞毒性，長期咀嚼食用檳榔是刺激口腔黏膜癌變的主要因素[7]，另一方面檳榔中的檳榔堿能夠興奮膽堿能M受體，促進(jìn)唾液分泌和胃腸蠕動(dòng)[8]，而且檳榔的毒性成分主要集中在檳榔核，床用藥都是去核的檳榔肉，且用藥都是煎藥取汁服用，安全性有保障，不會(huì)對(duì)患兒產(chǎn)生危害，而且檳榔多是中病即止，不長期使用。本方對(duì)改善便秘具有良好的療效，方中健脾、清肺、祛瘀三者合用治療便秘，上清下通，同時(shí)以鞏固后天之本，加強(qiáng)脾胃運(yùn)化功能的恢復(fù)，以達(dá)到消食化導(dǎo)之功效，從根本上治療便秘[9]。對(duì)于便秘引起的其他癥狀，也可隨癥加減運(yùn)用。便秘日久引起腹痛腹脹者，可加延胡索、木香、白芍、甘草、延胡索、木香可行氣止痛，白芍、甘草酸甘斂止痛。便秘引起血熱者，加之丹參、牡丹皮、生地，以清熱涼血，去血中之熱。便秘多汗者，可加入麻黃根，浮小麥以斂陰止汗。便秘肺熱引起咳嗽者，可加入蘇子、地龍、前胡，以降氣止咳平喘。臨床中，患兒就診不僅僅是因?yàn)楸忝剡@一個(gè)病證，常伴隨其疾病的表現(xiàn)，更是需要治病秋本，直達(dá)病機(jī)關(guān)鍵，以最有效安全的方法來治療[10]。

3便秘的中醫(yī)外治法治療

穴位敷貼：清降膏，由山梔子與吳茱萸組成，使用方式為在涌泉穴置入藥餅，以清心瀉火及消食除煩[11]。便秘膏，由梔子及大黃組成，使用方式為在神闕穴置入藥餅，以寫腑通便及清肺消積。

推拿：針對(duì)實(shí)秘的患者，治療以消積導(dǎo)滯，調(diào)理脾胃，處方為清大腸200次，摩擦腹部5min，清補(bǔ)脾經(jīng)[12]。針對(duì)虛秘的患者，治療以養(yǎng)血滋陰及健脾益氣等，處方為補(bǔ)脾經(jīng)及推三關(guān)各300次，摩擦腹部5min，補(bǔ)腎經(jīng)等。

黃連膏：王永吉教授在應(yīng)用中藥口服同時(shí)，對(duì)患者加以黃連膏外用涂抹肛門周圍的皮膚，對(duì)肛周茹膜進(jìn)行保護(hù)，防止由于便秘導(dǎo)致出現(xiàn)痔瘡及肛裂等[13]。

4典型醫(yī)案

病例1：男，4歲。2020年10月29日初診，因”大便干燥2個(gè)月”前來就診，2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)便干，3～5天1行，患兒平日在家運(yùn)動(dòng)較少，家長自訴平日喂養(yǎng)較多，且多食肥甘厚膩之品，近日患兒排便掙扎難出，出現(xiàn)恐便，懼便，遂前來就診，家長訴患兒大便干燥結(jié)塊，難以排出，大便3～5天1行，癥見患兒便干、結(jié)塊，舌苔黃，腹脹，手足心熱，夜喜臥且多汗，脈滑數(shù)，小便黃。中醫(yī)診斷：便秘（乳食積滯）。治則：健脾導(dǎo)滯，清肺祛瘀。方藥如下：萊菔子，枳實(shí)，三棱，莪術(shù)，桑白皮，地骨皮，火麻仁，郁李仁，百部，百合，雞內(nèi)金，炒麥芽，神曲，貫眾，檳榔（上藥均為江陰免煎劑，各1帶）共5劑，1劑1.5天，服用7天，加之以院內(nèi)制劑清降膏貼伏雙側(cè)涌泉穴，以清熱降火，引火下行。并同時(shí)叮囑家長多給患兒喂養(yǎng)蔬菜水果，少吃肉類及零食，減少喂養(yǎng)次數(shù)和數(shù)量，積極引導(dǎo)患兒養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。家長為求中醫(yī)藥療效，當(dāng)天回家服藥后家長記錄患兒大便情況，患兒10月31日開始排便，11月4日、7日、13日、16日分別排便，便質(zhì)由干到軟，排便間隔時(shí)間縮短，一周后家長帶患兒前來復(fù)診，前方去百合，加石斛、連翹及龍膽草，回家服藥家長繼續(xù)記錄排便時(shí)間，11月19日、21日、22日、24日、25日、26日、28日分別排便，排便間隔時(shí)間進(jìn)一步縮短，基本能做到每日一便，排便較前順利，便質(zhì)基本正常。一周后再次復(fù)診，前方去貫眾、檳榔，加白術(shù)、茯苓以進(jìn)一步健運(yùn)脾胃，家長自訴能每日一便，便質(zhì)便量正常。

病例2：女，3歲。2020年11月3日就診，家屬待其主訴自幼易腹脹，便秘，納少，排氣不多，易出汗，大便干如球狀，每天排便次數(shù)1～2天。檢查身體唇紅、咽紅、苔白、舌尖紅、腹軟、心肺則未見異常。確診為便秘，治療主要以理氣通腑、滋陰潤燥為主，藥方以玄參10g，生地10g，木香3g，麥冬10g，炒萊菔子10g，枳殼10g，炒麥芽10g，炒山楂10g，大腹皮6g，生白芍10g，白蔻仁3g，炙甘草3g，投藥4劑，同時(shí)叮囑患者多飲水，多食用蔬菜瓜果等，隨診之后，大便成條狀，恢復(fù)正常。該患兒便秘日久，熱像較為明顯，并兼有食積氣滯，因此使用增液湯藥芍藥甘草湯滋陰潤燥，使患兒積消氣順，大便通暢。

5預(yù)后調(diào)護(hù)

便秘是由多方面的原因造成的，內(nèi)因則是大腸傳導(dǎo)失常，加之先天脾常不足，小兒又易受外邪侵襲多成肺熱，外因則是家長的錯(cuò)誤喂養(yǎng)所致[14]。在長期的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，大部分便秘患兒多是由于是家長喂養(yǎng)不當(dāng)所致，糾正家長喂養(yǎng)觀念和方式對(duì)于便秘的治療也是很重要的一環(huán)，家長的積極配合，醫(yī)生針對(duì)病因的有效治療，治療便秘的過程也是糾正家長喂養(yǎng)思維的過程[15]。針對(duì)便秘患兒王永吉教授則會(huì)叮囑家長多喂食蔬菜，少吃肥甘厚膩之品，定時(shí)定量飲食，督促患兒每日廁所排便，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，不用過于擔(dān)心小兒得不到肉類蛋白質(zhì)補(bǔ)充的營養(yǎng)問題，努力做到若要小兒安，寧要三分饑與寒，只要家長思維心態(tài)的正確轉(zhuǎn)變，醫(yī)生的治療才能最大的效果[16]。

便秘是兒科常見病，小兒先天的生理病理特點(diǎn)決定了易患此病，中醫(yī)治療具有先天優(yōu)勢(shì)，標(biāo)本兼顧，療效安全可靠，效果顯著[17]。對(duì)于便秘患兒的治療，需找對(duì)病因，從根本出發(fā)，對(duì)于頑固性便秘，更是一個(gè)長期慢性的調(diào)理過程，需要醫(yī)生和家長的共同努力配合，讓患兒養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，父母育兒觀念的正確培養(yǎng)，多方努力，共同進(jìn)步，才能最大的守護(hù)小兒的健康[18]。