改良格拉斯哥預(yù)后評(píng)分聯(lián)合纖維蛋白原與前白蛋白比值對(duì)胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺癌的預(yù)后評(píng)估價(jià)值

詹浩東 王榮 李劍

肺癌發(fā)病率、致死率均居惡性腫瘤之首[1]。胸腔鏡肺葉切除術(shù)能夠有效治療早期肺癌，但部分病人未能在早期診斷，導(dǎo)致術(shù)后生存情況仍未得到明顯改善[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，肺癌術(shù)后5生存率約36.5%，術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的重要因素[3]。有研究證實(shí)，炎癥反應(yīng)與腫瘤發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，改良格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(modified Glasgow prognostic score，mGPS)評(píng)分、纖維蛋白原與前白蛋白比值(fibrinogen to pre-albumin ratio，F(xiàn)PR)等炎性指標(biāo)均可作為評(píng)估腫瘤病人預(yù)后的有效指標(biāo)[5-6]。本研究分析mGPS、FPR對(duì)胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺癌的預(yù)后評(píng)估價(jià)值。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2016年10月～2019年12月我院行胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療的肺癌病人63例。男性40例，女性23例；年齡35～80歲，平均年齡(52.25±6.36)歲。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理學(xué)檢查已確診為肺癌，均行胸腔鏡肺葉切除術(shù)；(2)術(shù)前未接受放化療治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎、心功能障礙；伴其他惡性腫瘤；術(shù)前接受輔助治療；補(bǔ)充性全肺切除；臨床資料不全。

二、方法

1.資料收集：包括性別、年齡、吸煙史、卡氏評(píng)分(Karnofsky，KPS)、TNM分期(國際肺癌研究協(xié)會(huì)第8版TNM分期標(biāo)準(zhǔn))、病理類型、化療周期數(shù)、化療方案以及生化指標(biāo)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)和前白蛋白(pre-albumin，PA)水平，計(jì)算FPR。

2.指標(biāo)檢測：術(shù)前采集空腹外周靜脈血，應(yīng)用透射比濁法檢測病人血清FIB、PA值，計(jì)算FPR比值。術(shù)前1周測定病人血清白蛋白和C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)值，并根據(jù)白蛋白、CRP水平進(jìn)行mGPS評(píng)分。白蛋白正常(>35 g/L)且CRP(<10 mg/L)時(shí)mGPS為0分；僅CRP升高(>10mg/L)時(shí)mGPS為1分；白蛋白降低(<35 g/L)和CRP升高(>10 mg/L)時(shí)mGPS為2分[7]。

3.隨訪：出院后采用電話、住院或門診病歷資料查詢等方進(jìn)行隨訪，術(shù)后第1年每3個(gè)月復(fù)查1次，術(shù)后第2年每半年復(fù)查1次，術(shù)后第3年每年復(fù)查1次。隨訪內(nèi)容包括病人術(shù)后結(jié)局(無病生存或復(fù)發(fā)、死亡)，死亡原因以及具體時(shí)間。隨訪截止日期為2021年7月。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)確定FPR的最佳截?cái)嘀?，?檢驗(yàn)分析mGPS、FPR與肺癌臨床病理特征的關(guān)系，多因素Cox回歸分析影響胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺癌預(yù)后的相關(guān)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.肺癌病人mGPS、FPR情況：63例中mGPS 0分38例，1分16例，2分9例。將0分納入正常組(38例)，1～2分納入異常組(25例)。FPR中位數(shù)為0.089。ROC曲線最佳截?cái)嘀禐?.096。見圖1。根據(jù)FPR將病人分為高FPR組(FPR >0.096，19例)和低FPR組(FPR≤0.096，44例)。

圖1 FPR對(duì)肺癌診斷效能的ROC曲線

2.mGPS、FPR與病人臨床病理特征關(guān)系：mGPS、FPR與病人年齡、性別、病理類型、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均無明顯關(guān)系(P>0.05)，與TNM分期顯著相關(guān)，mGPS異常、高FPR肺癌病人TNM分期 Ⅲ期比例更高(P<0.05)。見表1。

表1 mGPS、FPR與肺癌病人臨床病理特征關(guān)系(例)

3.病人預(yù)后生存分析：自出院后隨訪時(shí)間為2～45個(gè)月，3年無病生存率為66.67%(42/63)。mGPS正常組、異常組病人3年無病生存率分別為78.95%(30/38)和48.00%(12/25)；低FPR組、高FPR組病人3年無病生存率分別為75.00%(33/44)和47.37%(9/19)，正常組、低FPR組3年無病生存率分別高于異常組、高FPR組(χ2=6.499、4.559，P=0.011、0.033)。18例mGPS聯(lián)合FPR均異常(mGPS異常且高FPR)病人3年無病生存率為38.89%(7/18)，明顯低于二者非均異常肺癌病人(77.78%，35/45)(χ2=8.750，P=0.003)。

4.單因素分析見表2。結(jié)果表明，TNM Ⅲ期、mGPS異常、高FPR、mGPS聯(lián)合FPR均異常(mGPS異常且高FPR)的胸腔鏡肺葉切除術(shù)肺癌病人3年無病生存率均明顯降低(P<0.05)。

表2 病人預(yù)后單因素分析(例，%)

5.影響病人預(yù)后多因素Cox回歸分析見表3。多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析顯示，TNM Ⅲ期、mGPS異常、高FPR、mGPS聯(lián)合FPR比值均異常(mGPS異常且高FPR)均為影響胸腔鏡肺葉切除術(shù)肺癌病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

表3 影響病人預(yù)后多因素Cox回歸分析

討論

胸腔鏡肺切除術(shù)損傷小、切口恢復(fù)快、切口瘢痕易遮蔽。手術(shù)可有效去除腫瘤病灶，但術(shù)后生存情況仍不容樂觀[8]。因此，發(fā)掘和完善能夠可靠評(píng)估病人生存預(yù)后的有效指標(biāo)至關(guān)重要。而目前臨床對(duì)于肺癌的研究熱點(diǎn)是如何利用一些方便、簡單、創(chuàng)傷小以及能綜合反應(yīng)病人機(jī)體及腫瘤狀態(tài)的生物標(biāo)志物，如GPS評(píng)分、C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原等對(duì)肺癌預(yù)后預(yù)測[9-10]。既往研究顯示，多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測腫瘤預(yù)后價(jià)值更好[11]。

FIB是一種由肝臟合成的糖蛋白，主要參與機(jī)體的凝血反應(yīng)，同時(shí)可增加紅細(xì)胞黏附和血栓形成[12]。有研究顯示，F(xiàn)IB與腫瘤預(yù)后密切相關(guān)[13]。PA是一種反映機(jī)體營養(yǎng)狀況的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)損傷、營養(yǎng)不良或者炎癥時(shí)其血清中含量降低[14]。既往研究顯示，PA與腫瘤預(yù)后存在關(guān)聯(lián)[15]。因此，F(xiàn)PR參與腫瘤疾病預(yù)后。mGPS是目前臨床反應(yīng)機(jī)體營養(yǎng)水平與癥狀態(tài)的常見評(píng)分系統(tǒng)，在既往相關(guān)文獻(xiàn)中mGPS對(duì)多種腫瘤預(yù)后具有一定預(yù)測價(jià)值[16]。

本研究結(jié)果顯示，mGPS、FPR與肺癌病人TNM分期顯著關(guān)系，說明mGPS、FPR參與肺癌疾病的發(fā)生、發(fā)展。本研究顯示，mGPS正常組、低FPR組3年無病生存率均高于異常組、高FPR組，說明mGPS、FPR與肺癌預(yù)后密切相關(guān)，當(dāng)mGPS異常、低FPR提示病人預(yù)后不良。單因素、多因素分析結(jié)果顯示， 肺癌病人3年無病生存率與TNM分期、mGPS、FPR有關(guān)，且TNM Ⅲ期、mGPS異常均為影響胸腔鏡肺葉切除術(shù)肺癌病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，由此證實(shí)，mGPS、FPR與胸腔鏡肺葉切除術(shù)肺癌病人預(yù)后密切相關(guān)，能夠作為預(yù)測疾病預(yù)后的有效指標(biāo)。FPR比值能夠反映機(jī)體高凝狀態(tài)和營養(yǎng)不良，mGPS與反應(yīng)機(jī)體炎癥反應(yīng)。而肺癌在疾病發(fā)展過程中與炎癥反應(yīng)、營養(yǎng)狀況以及與凝血異常均密切相關(guān)[17]。當(dāng)肺癌隨著疾病逐漸惡化時(shí)，可伴隨機(jī)體炎癥反應(yīng)、凝血異常加重，營養(yǎng)狀況差。因此，mGPS升高，高FPR可作為疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究顯示，mGPS聯(lián)合FPR均異常(mGPS異常且高FPR)3年無病生存率低于二者非均異常者，且為影響病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說明mGPS及FPR均異常病人預(yù)后更差。二者聯(lián)合預(yù)測胸腔鏡肺葉切除術(shù)肺癌病人預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)比率(HR)值大于二者單獨(dú)檢測。因此，臨床通過聯(lián)合監(jiān)測mGPS與FPR更能夠準(zhǔn)確評(píng)估疾病預(yù)后狀況，從而可為臨床治療提供依據(jù)。既往研究顯示，GPS聯(lián)合NLR能夠預(yù)測肺癌預(yù)后[18]，與本研究結(jié)果相似?？赡苁怯捎趍GPS、FPR均能夠評(píng)估病人預(yù)后，但聯(lián)合應(yīng)用mGPS與FPR更具有互補(bǔ)作用。

綜上所述，術(shù)前mGPS異常、高FPR的胸腔鏡肺葉切除術(shù)肺癌病人生存率顯著降低，二者均異常者生存率更低，mGPS聯(lián)合FPR有望作為評(píng)估肺癌病人預(yù)后的有效指標(biāo)。本研究樣本量較小，更多結(jié)果需進(jìn)一步研究。