肖鑫 鄭新權(quán)

患者男性，65 歲，因“反復(fù)乏力、頭暈、黑矇1 年余”于2018 年4 月16 日入院。臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sick sinus syndrome，SSS）。入院后植入美國圣猶達(dá)公司雅培PM2224 DDD 起搏器，植入后當(dāng)日行動態(tài)心電圖檢查（圖1）示：起搏器呈DDD 起搏模式，基礎(chǔ)起搏頻率（lower rate interval，LRI）為60次/min，上限頻率為120 次/min，起搏房室間期（paced atrioventricular interval，PAV）為200 ms，感知房室間期（sensed atrioventricular interval，SAV）為180 ms。

圖1 患者植入DDD 起搏器后當(dāng)日的動態(tài)心電圖片段（箭頭所示第3 個、第8 個心搏為感知房性期前收縮而觸發(fā)的VAT 起搏）

術(shù)后第2 天患者例行程控檢查，行動態(tài)心電圖（圖2 至圖4）檢查示：起搏器竇性頻率約為72 次/min，LRI 為50 次/min，SAV 為320 ms，感知房性期前收縮而觸發(fā)VAT 起搏，又因房性期前收縮出現(xiàn)在心室后心房不應(yīng)期內(nèi)被標(biāo)記為不應(yīng)期心房感知事件，故以LRI 為50 次/min 呈VVI 起搏。在出現(xiàn)陣發(fā)性的心房顫動（下稱房顫）后起搏器發(fā)生自動模式轉(zhuǎn)換（auto mode switch，AMS），轉(zhuǎn)換為非心房跟蹤模式（即VVI 模式），AMS 基本頻率為80 次/min。當(dāng)陣發(fā)性房顫終止后起搏器發(fā)生模式反轉(zhuǎn)換，即從VVI 模式轉(zhuǎn)為VDD 模式，以LRI 為50 次/min 發(fā)放心室起搏，后恢復(fù)為竇性心律。動態(tài)心電圖診斷：竇性心律，陣發(fā)性房顫，VDD 及VVI 起搏心律，可見AMS（正轉(zhuǎn)換及反轉(zhuǎn)換），起搏器功能未見異常。

圖2 患者程控后在VDD 起搏模式下的動態(tài)心電圖片段（箭頭所示第4、第6 個心搏為VAT 起搏，第5、第7 個心搏為VVI 起搏）

圖3 患者程控后在VDD 起搏模式下，AMS 發(fā)生正轉(zhuǎn)換的動態(tài)心電圖片段（第3 個心搏為房性期前收縮，后誘發(fā)了陣發(fā)性房顫，第4～11 個心搏為起搏器感知f 波后而觸發(fā)的VAT，之后發(fā)生的AMS 為非心房跟蹤模式的VVI，AMS 頻率為80 次/min）

圖4 患者程控后在VDD 起搏模式下，AMS 發(fā)生反轉(zhuǎn)換的動態(tài)心電圖片段（第1～9 個心搏仍以AMS 頻率80 次/min 起搏心室，直至陣發(fā)性房顫終止，第10 個心搏發(fā)生模式反轉(zhuǎn)換，變成VDD 起搏模式，以LRI 為50 次/min 起搏心室）

討論 從VDD 起搏模式的運(yùn)作特點來看，VDD 相當(dāng)于VAT+VVI 工作方式[1]。當(dāng)心房率快于LRI 且自身PR 間期＞SAV 時，則呈VAT 工作方式；當(dāng)心房率快于LRI 且自身PR 間期＜SAV 時，則呈現(xiàn)自身心律，無起搏脈沖信號出現(xiàn)；當(dāng)心房率慢于LRI 時，則呈VVI 工作方式。因此，該患者在圖2 表現(xiàn)為出現(xiàn)心房感知時，以SAV 為320 ms 進(jìn)行心室起搏；無心房感知時，以LRI 為50 次/min進(jìn)行心室起搏；自身心房率快于LRI 50 次/min 且自身PR 間期＜SAV 320 ms 時，出現(xiàn)竇性心律。起搏器呈現(xiàn)VAT、VVI 工作方式及竇性心律，即VDD起搏模式。

AMS 是為了防止起搏器在DDD（R）或VDD（R）模式下跟蹤快速房性心律失常。當(dāng)AMS 功能開啟后，如果發(fā)生快速房性心律失常，起搏模式即由心房跟蹤模式而轉(zhuǎn)換為非心房跟蹤模式[2]。雅培起搏器AMS 是根據(jù)心房過濾頻率是否達(dá)到房性心動過速檢測頻率（atrial tachycardia detection rate，ATDR）來決定是否啟動。心房過濾頻率間期（filtered atrial rate interval，F(xiàn)ARI）為起搏器根據(jù)實際心房頻率后臺計算所得，不可程控。當(dāng)自身心房率快于FARI 時，F(xiàn)ARI 則逐漸縮短，當(dāng)FARI 短于ATDR時，便發(fā)生AMS，起搏器以下限頻率或傳感器頻率或AMS 基本頻率工作。不同型號雅培起搏器AMS基本頻率不同，一般默認(rèn)設(shè)置為60 次/min 或80次/min。當(dāng)快速性房性心律失常終止后，PP 間期＞FARI，F(xiàn)ARI 則逐漸延長，當(dāng)FARI 長于最大跟蹤頻率或最大傳感器頻率間期時，便發(fā)生模式反轉(zhuǎn)換。本例患者在圖3 因房性期前收縮誘發(fā)陣發(fā)性房顫，起搏器開始仍以VDD 起搏模式里的VAT 工作方式進(jìn)行心房感知心室起搏跟蹤，當(dāng)FARI 短于ATDR 間期時，起搏器發(fā)生AMS，由VDD 轉(zhuǎn)換為VVI，AMS 基本頻率為80 次/min。圖4 為當(dāng)陣發(fā)性房顫終止后，F(xiàn)ARI 長于最大跟蹤頻率或最大傳感器頻率間期時，起搏模式由VVI 轉(zhuǎn)換為VDD，最后一跳的心室起搏脈沖，以LRI 為50 次/min 進(jìn)行起搏。后因心房率快于LRI 時且自身PR 間期＜SAV時，呈現(xiàn)自身心律。

本例患者植入雅培DDD 起搏器，需要與以下幾種常見的雙腔起搏模式鑒別，包括DDD、DDI、DVI等模式[3]。根據(jù)患者程控后心電圖（圖2）提示：（1）提前出現(xiàn)的心室起搏系跟蹤心房發(fā)放，但慢頻率發(fā)放的心室起搏前無自身P 波和心房起搏脈沖，說明心房沒有起搏功能，故可排除DDD 模式；（2）雅培起搏器DDI 模式下采用心室計時，若出現(xiàn)自身P 波，不會引起心室跟蹤，故心室起搏頻率不會有過大的變化；在DDI 模式下，心室起搏前若無自身P 波，則會出現(xiàn)心房起搏，即DDI 模式具有心房起搏功能，而該病例沒有心房起搏功能，故排除DDI 模式；（3）DVI 模式是心房、心室都具有其起搏功能，但只有心室有感知功能；房室可順序起搏，但無心房感知功能，故不會出現(xiàn)自身P 波后心室跟蹤現(xiàn)象，因而可排除DVI 模式。本例患者臨床診斷SSS，DDD 起搏模式更加符合患者生理性起搏，但因術(shù)后程控師誤操作調(diào)至VDD 起搏模式工作，致患者在VDD 起搏模式下運(yùn)行及發(fā)生AMS。因此，心電圖醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)確識別不常見的起搏模式（如VDD 模式），與臨床醫(yī)生溝通，盡早處理起搏器的程控不當(dāng)或起搏器故障，讓患者受益。