雷 蔚

（柳州市紅十字會醫(yī)院，廣西 柳州 545001）

黃斑裂孔的形成因素較多，主要原因為玻璃體對黃斑中心凹的牽拉。因此，黃斑裂孔是從黃斑中心凹的最薄弱部位裂開，其標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法為玻璃體切割手術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜剝除。而對于高度近視黃斑裂孔合并或未合并視網(wǎng)膜脫落、直徑超過600μm的黃斑裂孔患者，采用單純的內(nèi)界膜手術(shù)后，黃斑裂孔未閉合，患者的視力難以得到提高。因此，對于復(fù)雜性的黃斑裂孔，有研究提出可在玻璃體切割術(shù)中使用不完全剝離內(nèi)界膜，在黃斑裂孔邊緣周圍殘留少量內(nèi)界膜，將其翻轉(zhuǎn)置于黃斑裂孔上，術(shù)畢給眼內(nèi)填充空氣，可將黃斑裂孔的Ⅰ型閉合率提高至98%[1]。因此，本文選擇我院收治的60例復(fù)雜黃斑裂孔患者，將玻璃體切割術(shù)+改良內(nèi)界膜覆蓋手術(shù)用于復(fù)雜黃斑裂孔治療中，療效顯著，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年1月至2021年6月間收治的60例復(fù)雜黃斑裂孔患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將60例患者分為觀察組與對照組，每組各30例，觀察組男18例，女12例；年齡50～69歲，平均（60.52±3.12）歲。對照組男17例，女13例；年齡51～68歲，平均（60.78±3.56）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：黃斑裂孔最小徑＞600μm，眼軸長度＜26.5mm；眼軸長度不低于26.5mm，同時視網(wǎng)膜脫落會累及中心凹，增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變?yōu)锳、B級；高度近視的黃斑裂孔，病理性近視，眼軸長度不低于26.5mm；排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有孔源性視網(wǎng)膜脫落史、術(shù)后黃斑裂孔發(fā)生或持續(xù)存在；青光眼、葡萄膜炎等其他眼部病變、排除嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾病者等。兩組患者一般資料對比無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究所有患者知情同意，且符合醫(yī)學(xué)倫理。

1.2 方法 所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師在局麻下完成，采用25G三切口經(jīng)睫狀體平坦部的玻璃體切割術(shù)進(jìn)行治療，給患者眼內(nèi)注射0.1mL濃度為12.5mg/mL的吲哚箐綠對視網(wǎng)膜染色15s，輔助視網(wǎng)膜覆蓋。

1.2.1 對照組患者采用黃斑鑷，從裂孔一側(cè)2pD處掀起一片內(nèi)界瓣，撕除直徑2pD內(nèi)界膜，在末端留一個小蒂，再將其反折，覆蓋于裂孔上，將血管弓范圍內(nèi)多余的視網(wǎng)膜進(jìn)行剝除。兩組手術(shù)行氣-液交換后，在玻璃體內(nèi)填充空氣。

1.2.2 觀察組患者采用改良內(nèi)界膜覆蓋手術(shù)，術(shù)中在常規(guī)操作外，采用曲安奈德對玻璃體后皮脂膜進(jìn)行清除，采用吲哚青綠進(jìn)行輔助染色，將血管弓內(nèi)的視網(wǎng)膜進(jìn)行環(huán)形剝除，殘留黃斑中心凹處1.5DD的視網(wǎng)膜，在其上方、顳下部分撕送直至視網(wǎng)膜邊緣，保留鼻下象限視網(wǎng)膜粘連狀態(tài)，再用顳側(cè)內(nèi)界膜覆蓋于視網(wǎng)膜上，待氣液交換后，于視盤處將眼內(nèi)液吸出。

1.2.3 對于高度近視的黃斑裂孔視網(wǎng)膜病變患者，將大部分視網(wǎng)膜下液吸出后再行視網(wǎng)膜手術(shù)，處理方法同上，術(shù)畢行不全氣液交換；視網(wǎng)膜脫落合并黃斑裂孔患者術(shù)中采用重水輔助黃斑裂孔覆蓋，將重水加滿后在對周邊視網(wǎng)膜裂孔進(jìn)行處理，術(shù)畢由周邊裂孔行全氣液交換。術(shù)后保持面朝下，并取俯臥位1～2w，術(shù)后要求患者定期來院復(fù)診，包括眼壓檢查、裂隙燈顯微鏡檢查、眼底鏡檢查、OCT、BCVA檢查等。

1.3 觀察指標(biāo)（1）對比兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個月的BCVA變化情況；（2）對比兩組治療后6個月的IMH閉合情況，以O(shè)CT檢查判斷黃斑裂孔的閉合情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SpSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)計量資料分別用（%）或（±s）表示，使用χ2檢驗或t檢驗對比分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患者手術(shù)前后的BCVA變化情況 治療前兩組患者的BCVA對比無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者視力均明顯提高，且觀察組明顯較對照組高（P＜0.05）。見表1

表1 對比兩組患者手術(shù)前后的BCVA變化情況（±s）

表1 對比兩組患者手術(shù)前后的BCVA變化情況（±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后6個月 t值 P值觀察組 30 1.18±0.21 0.87±0.13 6.875 ＜0.001對照組 30 1.22±0.25 1.01±0.15 3.945 ＜0.001 t值 - 0.755 3.863 - -P值 - 0.453 ＜0.001 - -

2.2 對比兩組治療后6個月的IMH閉合情況 觀察組患者術(shù)后6個月的閉合率為100.00%（30/30），對照組患者術(shù)后閉合率為83.33%（25/30），觀察組術(shù)后6個月閉合率明顯較對照組高（χ2=5.455，P=0.020）。

3 討論

黃斑裂孔為黃斑部全層視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮阻滯缺損，其原因不明，多見于中老年人群，其中55歲以上人群的發(fā)病率為3.3%。臨床上，患者會出現(xiàn)中心視力降低，視物變形，同時部分患者會出現(xiàn)視物變大、中央暗影遮擋的情況[2]。其是一種進(jìn)展性疾病，會影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重時會出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫落，損害患者視功能，因此低于黃斑裂孔，需盡可能挽救患者視力[3]。復(fù)雜性黃斑裂孔采用玻璃體切割術(shù)+內(nèi)界膜覆蓋手術(shù)治療時，療效不佳。我院將玻璃體切割術(shù)+改良內(nèi)界膜覆蓋手術(shù)用于復(fù)雜黃斑裂孔手術(shù)中，療效顯著。

本文結(jié)果表明，治療前，兩組患者的BCVA對比無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后，兩組患者視力明顯提高，觀察組明顯較對照組高，觀察組患者術(shù)后6個月閉合率明顯較對照組高；主要是由于對于直徑較大的黃斑裂孔行內(nèi)界膜覆蓋可提高患者的U形閉合概率，隔離覆蓋住黃斑裂孔，促進(jìn)短期內(nèi)黃斑裂孔內(nèi)的SRF吸收，再行黃斑裂孔邊緣貼合，在黃斑裂孔表面可形成類似于基底膜的一個支架，刺激Muller細(xì)胞膠質(zhì)增生，使得黃斑裂孔橋狀閉合，形成U形閉合，同時其可形成中心凹區(qū)域光感器細(xì)胞的架構(gòu)，提高術(shù)后視力[4]。高度近視黃斑裂孔在內(nèi)界膜覆蓋方式，同時可在黃斑裂孔表面形成支架，促進(jìn)細(xì)胞增生，最終促進(jìn)U形閉合，對于高度近視黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫落者采用氣液交換后氣體填充，也可促進(jìn)黃斑裂孔的U形閉合率，減少因黃斑裂孔引起的視網(wǎng)膜復(fù)發(fā)。同時，在玻璃體切除術(shù)中給予黃斑區(qū)的環(huán)形視網(wǎng)膜剝除加上中心凹的視網(wǎng)膜覆蓋，用重水在周邊視網(wǎng)膜裂孔引流全氣液交換方法，改善了視網(wǎng)膜形態(tài)，提高了視力與U形閉合率。本研究樣本量較少，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入分析。

綜上，玻璃體切割術(shù)+改良內(nèi)界膜覆蓋手術(shù)可提高復(fù)雜黃斑裂孔的治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。