韓 云 溫 進

1.北京市門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院辦公室，北京 102399；2.北京市門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科，北京 102399

腦卒中是臨床常見的危重病，尤其是中老年人常見的多發(fā)病，具有致殘率高、恢復時間長等特點，嚴重影響患者的生活質量[1]；而肺部感染是腦卒中最常見的并發(fā)癥，具有病死率高、病情重等特點，影響疾病預后[2]。 2003年Ruediger 等[3]提出卒中相關性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）的概念，指的是原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實質（含肺泡壁即廣義上的肺間質）炎癥。此后國內外相繼開展SAP的實驗及臨床研究， 為臨床治療提供理論及實驗依據，并且總結臨床治療經驗。 在治療上聯合相應的護理措施進行干預，可以更好地提高治療效果，幫助患者盡早恢復。 因此，臨床應及時發(fā)現、分析、預防腦卒中并發(fā)肺部感染的各種誘因，針對性地給予不同患者相應的護理干預，提高臨床療效和改善患者的生活質量。 中西醫(yī)結合護理是在西醫(yī)常規(guī)綜合護理的基礎上，結合中醫(yī)辨證施治理論方法的一種護理方式。 本研究給予腦卒中并發(fā)肺部感染患者中西醫(yī)結合護理干預，以探尋其應用效果。 現就北京市門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的76 例腦卒中合并肺部感染患者的病例資料進行分析，總結臨床護理經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月至2021年1月的北京市門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院的76 例腦卒中合并肺部感染患者作為研究對象， 采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各38 例。 對照組中，男17 例，女21 例；年齡46～65 歲，平均（58.40±3.91）歲；既往吸煙史18 例，高血壓11 例，糖尿病10 例，伴意識障礙6 例，伴吞咽障礙13 例，臥床時間＞7 d 9 例。 觀察組中，男22 例，女16例；年齡48～66 歲，平均（60.32±4.38）歲；既往吸煙史15例，高血壓14 例，糖尿病9 例，伴意識障礙3 例，伴吞咽障礙16 例，臥床時間＞7 d 8 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本臨床研究經北京市門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有參與研究者均簽署知情同意書。 納入標準：（1）年齡18～80 歲；（2）符合腦病并肺部感染的西醫(yī)診斷標準：所有患者均符合腦卒中診斷標準[4]，腦卒中發(fā)病前無肺部感染的表現， 而是在住院48 h 后出現如下癥狀表現。①咳痰、咳嗽等呼吸道癥狀；②體溫升高，血液學檢查有白細胞計數或中性粒細胞絕對值明顯高于正常值；③肺部聞及干、濕啰音；④經影像學檢查肺部呈炎性改變；⑤痰液細菌學檢查培養(yǎng)出致病菌。以上條件滿足3 條以上即可確診為腦卒中并發(fā)肺部感染[5]；（3）接受既定的治療方案。排除標準：①由于其他原因導致的肺部感染；②由腦腫瘤、腦寄生蟲病、腦動靜脈畸形、血液系統(tǒng)疾病等引起的繼發(fā)卒中及其他腦?。虎蹨贤ㄕ系K且治療依從性較差者；④合并心、腎、造血系統(tǒng)及內分泌等嚴重原發(fā)性疾病者。

剔除和干預中止標準：①出現嚴重不良事件或嚴重不良反應，不能耐受治療者；②擅用影響療效的其他中醫(yī)藥方法治療者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組給予常規(guī)綜合護理方法，具體如下。 ①環(huán)境：住院病房整潔，室內空氣新鮮，定期打掃清潔、紫外線消毒1 次/d，保持室內溫度20～22℃、濕度60%左右。 限制探視人員人數及次數。②呼吸道護理：腦卒中患者中伴有意識障礙者，取側臥位，定期清理口腔及鼻腔分泌物，以防舌體后墜；增強氣道霧化，保持呼吸道通暢，定時翻身拍背，促進痰液排出，避免吸入性肺炎的發(fā)生。③飲食護理：自行進食患者，根據患者病情及狀態(tài)制定合理的膳食計劃；伴有吞咽功能障礙的患者，行鼻飼飲食，避免嗆咳及誤吸，定期吞咽功能鍛煉及刺激咽反射訓練。 ④預防感染：強化無菌操作觀念，及時完善痰液培養(yǎng)和藥敏實驗，針對性地早期進行肺部感染治療。 ⑤心理護理：充分向患者及家屬說明腦卒中相關的疾病發(fā)生、發(fā)展、治療、預后等內容，使其樹立治療信心，關注患者的情緒變化，盡量排除其心理障礙，使之保持良好的心理狀態(tài)，配合治療。 常規(guī)綜合護理共護理30 d。

1.2.2 觀察組 觀察組予中西醫(yī)結合護理。在常規(guī)綜合護理的基礎上，結合中醫(yī)相關護理：①及時了解患者病情變化，若患者舌紅苔黃，伴有口干、口渴、干咳等癥狀，提示肺熱熾盛，飲食上應忌辛辣，以防火熾肺葉；若患者舌紅苔黃膩，伴痰黃稠、大便干結等，則提示痰熱壅肺， 結合清熱化痰中藥予灌腸以通腑瀉熱，飲食上忌蝦、蟹等易困脾助濕生痰的食物；若患者舌紅、舌苔剝落不全、剝脫處光滑無苔，則提示胃氣陰兩傷，飲食上應忌油膩、煎炸等食物，以防傷陰動火損傷脾胃。②早期介入針灸、推拿等治療恢復肢體功能，針灸治療處方采用王樂亭手足十二針法， 取雙側曲池、合谷、內關、足三里、三陰交、太沖，手法平補平瀉，留針30 min，1 次/d；推拿治療以穴位按摩為主，選取風府穴、風池穴、廉泉穴、列缺穴、太溪穴、足三里、膻中為主穴，手法采用點按法，每次15 min，1 次/d[6]。 ③練習八段錦功法，每日早、晚各1 次，每次20 min。 ④針對大便秘結3 d 以上患者，采用星蔞承氣湯通腑法輔助治療[7]。 中西醫(yī)結合護理共護理30 d。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組患者治療前后以下指標：生活質量評分及巴氏指數，并統(tǒng)計納入病例的所有臨床癥狀、體征，綜合評價療效及治療總有效率。（1）生活質量評分：共20 個條目，總分為100 分，分值越高表示患者生活質量越好[8]；（2）巴氏指數：分值范圍為0～100 分，分值越高表示患者的功能缺陷越小[9]；（3）中醫(yī)證候評分及療效評分均參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]擬定：以癥狀的有無及輕重程度進行治療前后的比較來評價療效，療效評價分為治愈、顯效、有效及無效，治愈：臨床癥狀、 體征消失或基本消失， 治療前后積分減少≥95%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，治療前后積分減少70%～＜95%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉，治療前后積分減少30%～＜70%；無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，治療前后積分減少＜30%。總有效率=（治愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析， 計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者生活質量評分的比較

護理前兩組的生活質量評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后兩組的生活質量評分高于本組護理前， 且護理后觀察組的生活質量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者生活質量評分的比較（分，±s）

表1 兩組患者生活質量評分的比較（分，±s）

組別 例數護理前 護理后 t 值 P 值觀察組對照組t 值P 值38 38 20.36±3.48 25.79±4.09 0.038 0.361 84.29±0.11 67.48±0.09 36.257＜0.001 2.176 2.636 0.010 0.033

2.2 兩組患者巴氏指數的比較

護理前兩組的巴氏指數比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）； 護理后兩組的巴氏指數高于本組護理前，且護理后觀察組的巴氏指數高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 觀察組與對照組患者巴氏指數的比較（分，±s）

表2 觀察組與對照組患者巴氏指數的比較（分，±s）

組別 例數護理前 護理后 t 值 P 值觀察組對照組t 值P 值38 38 40.2±2.51 42.36±4.21 1.018 0.218 67.04±1.05 53.62±1.22 3.433＜0.001 1.891 2.092 0.019 0.026

2.3 兩組患者預后情況的比較

觀察組的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者預后情況的比較（例）

3 討論

肺部感染是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一， 王小波[11]提出卒中相關性肺炎的發(fā)病率為6%～22%，較高的發(fā)生率嚴重影響了腦卒中病患者的病程轉歸，甚至危及生命。 目前西醫(yī)治療以抗生素為主，存在耐藥性強、致病菌復雜、消化系統(tǒng)損傷、抑制正常腸道菌群等副作用[12]。 因老年人整體免疫功力較弱，機體反應欠佳，發(fā)生肺部感染癥狀不典型，肺部感染早期常被忽略，導致疾病加重，增加難治性。

本研究結果顯示，護理前兩組的生活質量評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后兩組的生活質量評分高于本組護理前，且護理后觀察組的生活質量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 護理前兩組的巴氏指數比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后兩組的巴氏指數高于本組護理前，且護理后觀察組的巴氏指數高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 此結果表明常規(guī)護理及中西醫(yī)結合護理干預措施均對患者預后有正向效果，并且中西醫(yī)結合護理較常規(guī)護理效果更佳。 錢倩倩等[13]的研究中認為，肺部感染從中醫(yī)而論，考慮邪氣入里化熱，致邪熱內郁，阻于胸膈，出現里熱熾盛致邪熱閉肺、腸燥腑實之癥；而本研究中，對于并發(fā)肺部感染的腦卒中患者，中西醫(yī)結合護理引入了通腑法針對肺熱腸腑郁閉、大便不通之癥，能有效地將濕熱之邪從胃腸引出，清化肺絡。 周康秋等[14]的研究則認為，腦卒中患者進行中西醫(yī)結合護理干預， 可有效改善腦卒中患者運動功能和日常生活能力。 這與本研究中結果一致，因為中西醫(yī)結合護理在早期介入針灸、 推拿等中醫(yī)治療輔以患者恢復肢體功能，并每日練習八段錦功法輔助疏通患者經絡，加強氣血運行，利于血液流通、肢體功能的恢復。

本研究結果顯示，護理干預后，觀察組的預后總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 說明中西醫(yī)結合護理對患者的預后效果更佳。 駢高艷[15]的研究認為早期中醫(yī)護理通過中藥調理、 推拿按摩、針灸等理療措施來促進患者體內氣血津液的運行，達到疏經通絡的作用。 本研究則采用中西醫(yī)結合護理，在綜合護理的基礎上，根據每個患者的舌脈進行中醫(yī)體質的辨證，給予患者有針對性、個性化的護理措施，有效地彌補了傳統(tǒng)護理的不足，結合了綜合護理及中醫(yī)護理的優(yōu)勢。

綜上所述，采用中西醫(yī)結合護理干預在提高患者生活質量評分及巴氏指數、預后的總有效率上效果更佳，值得臨床推廣使用。