宋思濤 田豐瑋 張貴方

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，貴州貴陽(yáng) 550025；2.重慶市中醫(yī)院針灸科，重慶 400021；3.重慶市中醫(yī)院急診科，重慶 400021

急性創(chuàng)傷性滑膜炎（traumatic synovitis of knee joint，TSKJ）作為臨床常見(jiàn)疾病，是膝關(guān)節(jié)遭受急性創(chuàng)傷后導(dǎo)致滑膜破裂、損傷引起的局部無(wú)菌性炎癥反應(yīng)[1]，主要表現(xiàn)有局部腫脹、疼痛、屈伸活動(dòng)受限等癥狀[2]，常規(guī)西醫(yī)治療如抽吸關(guān)節(jié)腔積液及注射糖皮質(zhì)激素等治療手段難以完全糾正疾病，患者依從性不高且易使病情反復(fù)發(fā)作，從而延誤病情，導(dǎo)致其發(fā)展為慢性勞損性疾病，促使關(guān)節(jié)功能喪失，為廣大患者的日常工作和生活帶來(lái)較大的影響[3-4]。臨床上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)膝關(guān)節(jié)疾病的治療多采用關(guān)節(jié)腔治療包括注射、抽取液體等方法， 但正常情況下膝關(guān)節(jié)腔是一個(gè)無(wú)菌環(huán)境，若治療不得當(dāng)容易引起關(guān)節(jié)腔的感染，而膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔雖然結(jié)構(gòu)豐富，但血供并不充足，一旦發(fā)生感染，會(huì)嚴(yán)重影響患者關(guān)節(jié)的功能運(yùn)動(dòng)，預(yù)后不佳[5]，而傳統(tǒng)針灸治療對(duì)于膝關(guān)節(jié)疾病有著獨(dú)特的療效。本研究報(bào)道澄江針灸學(xué)派針?lè)ńY(jié)合特定電磁波譜（specific electromagnetic spectrum，TDP）治療TSKJ 案1 例。 本例病案報(bào)道已經(jīng)重慶市中醫(yī)院授權(quán)，并經(jīng)患者本人同意。

1 資料與方法

1.1 病歷資料

患者男，36 歲。主訴：右膝腫痛伴活動(dòng)受限3 d?，F(xiàn)病史：患者3 d 前跑步后突然出現(xiàn)右側(cè)膝關(guān)節(jié)腫痛伴活動(dòng)受限，并同時(shí)伴有右膝不能站立彎曲之癥狀。于重慶市某三甲醫(yī)院完善右膝關(guān)節(jié)磁共振， 綜合診斷：右膝TSKJ、右膝關(guān)節(jié)積液、右膝關(guān)節(jié)局灶性骨梗死。既往史：否認(rèn)外傷及手術(shù)史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病病史，余無(wú)特殊。個(gè)人史：有長(zhǎng)期跑步習(xí)慣。 予以口服止痛藥及制動(dòng)休息處理。 患者自覺(jué)癥狀緩解不明顯，嚴(yán)重影響日常生活，遂于重慶市中醫(yī)院針灸科門(mén)診就診。

1.2 方法

1.2.1 一般檢查 生命體征平穩(wěn)。 右側(cè)膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，未見(jiàn)畸形，局部皮膚未見(jiàn)發(fā)紅、灼熱，觸診溫度正常，屈曲活動(dòng)受限，膝關(guān)節(jié)正上方、正下方、內(nèi)上方、內(nèi)下方、外上方、外下方壓痛明顯，壓痛為刺痛性質(zhì)，浮髕試驗(yàn)（-），髕骨摩擦實(shí)驗(yàn)（+）。 舌脈象：舌稍紫黯，苔白，脈澀。

1.2.2 影像學(xué)檢查 2021年10月17日， 右膝核磁共振：①右膝關(guān)節(jié)滑膜輕度增厚，呈均勻型增厚，伴髕骨上滑液囊少量積液。②右股骨遠(yuǎn)端可見(jiàn)不規(guī)則地圖樣鈣化灶。影像學(xué)診斷：右側(cè)膝關(guān)節(jié)滑膜炎，右膝關(guān)節(jié)積液，右膝關(guān)節(jié)。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 2021年10月15日，血常規(guī)：紅細(xì)胞數(shù)4.9×1012/L，血紅蛋白126 g/L，血小板數(shù)282×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)65%。 C-反應(yīng)蛋白8.3 mg/L。 類風(fēng)濕相關(guān)指標(biāo)：類風(fēng)濕因子＜20 kU/L，紅細(xì)胞沉降率12 mm/h，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體2。

1.3 診斷

結(jié)合患者癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查，中醫(yī)診斷：膝痹，氣滯血瘀證。西醫(yī)診斷：TSKJ，右膝關(guān)節(jié)積液，右膝關(guān)節(jié)局灶性骨梗死。

1.4 診療過(guò)程

1.4.1 取穴方法 以髕骨中心為針刺治療點(diǎn)中心，尋找壓痛點(diǎn)（膝關(guān)節(jié)正上方、正下方、內(nèi)上方、內(nèi)下方、外上方、外下方）后根據(jù)方位定穴。 離穴：股四頭肌肌腱與髕骨交點(diǎn)即鶴頂穴。坤穴：與鶴頂穴位于同一水平線，在股四頭肌外側(cè)緣。 乾穴：與髕骨下緣位于同一水平線上，趾長(zhǎng)伸肌外側(cè)緣?？惭ǎ后x骨下緣中點(diǎn)。艮：與髕骨下緣位于同一水平線上，在縫匠肌腱內(nèi)側(cè)緣。巽：與鶴頂穴位于同一水平線，在股內(nèi)側(cè)肌內(nèi)側(cè)緣。

1.4.2 操作過(guò)程 電針+TDP 治療。針刺操作：囑患者仰臥位，仔細(xì)探查患者右膝關(guān)節(jié)，根據(jù)壓痛點(diǎn)明確定位取穴，取穴為髕骨區(qū)域下離、巽、艮、坎、乾、坤等六穴，局部皮膚消毒后，選用0.30×50 mm 毫針（佳健醫(yī)療，批號(hào)：210306），分別以離、巽、艮、坎、乾、坤等六穴作為進(jìn)針點(diǎn)，以髕骨中心為針刺朝向直刺，刺入深度約為25～30 mm， 氣滯血瘀證采用瀉法， 故進(jìn)針時(shí)采用“迎隨瀉法” 即患者吸氣時(shí)進(jìn)針（注意患者呼氣時(shí)出針），進(jìn)針得氣后在以上6 穴分別行“捻轉(zhuǎn)瀉法”6 次[6]，行手法后留針，并連接電針治療儀三組。 一組為離穴連接坎穴，離為正極，坎為負(fù)極；一組為坤穴連接乾穴，坤為正極，乾為負(fù)極；一組由巽穴連接震穴，巽為正極，震為負(fù)極。 采用20 Hz 高頻率連續(xù)波30 min[7]，再配合TDP 照射針刺處皮膚。 治療后，患者感疼痛緩解明顯，右膝活動(dòng)受限減輕。 連續(xù)施針2 d，患者自訴右膝關(guān)節(jié)疼痛及并單膝無(wú)法站立彎曲等癥減輕大半，但仍伴有活動(dòng)受限癥狀。 此后半月間，患者間斷門(mén)診治療共6 次，均采用同前方法治療。

1.4.3 治療效果 經(jīng)6 次治療后，患者右膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限及單膝無(wú)法站立彎曲等癥狀完全消失。

2 討論

2.1 病因病機(jī)

TSKJ 發(fā)病關(guān)鍵在于膝關(guān)節(jié)滑膜炎癥。 當(dāng)膝關(guān)節(jié)自身勞損或受到外力撞擊后，滑膜受到損傷后會(huì)出現(xiàn)無(wú)菌性炎癥，引起組織間滲透壓改變，隨之導(dǎo)致滑膜血管充血及擴(kuò)張， 從而出現(xiàn)白細(xì)胞及血漿外滲的情況，引起患者滑膜腔積液堆積，使得關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高，淋巴回流以及經(jīng)脈受阻，關(guān)節(jié)液的分泌與吸收平衡被打破，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹及進(jìn)行性疼痛加重[8-9]。 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將其歸為“痹癥、傷筋、膝痹”等范疇，現(xiàn)代研究又將其稱為“經(jīng)筋痹”[10]。 祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝痹病的病因有正氣不足、跌撲損傷、外邪侵襲等，最終導(dǎo)致膝部經(jīng)脈痹阻， 氣血失和而發(fā)為本病。 《黃帝內(nèi)經(jīng)·痹論篇》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”；《素問(wèn)·宣明五氣篇》亦指出：“五勞所傷，久視傷血……久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”。以上均表明膝痹病的病因與風(fēng)寒濕等外邪侵犯、 筋脈痹阻以及長(zhǎng)期筋脈勞損密切相關(guān)。臨床上可將膝痹分為寒濕痹阻、濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝腎虧虛、瘀血阻滯等常見(jiàn)的四種證型，其中瘀血阻滯又可分為氣滯血瘀和氣虛血瘀。概而括之，結(jié)合八綱辨證，可將膝痹分為實(shí)證與虛證兩大證型。 ①實(shí)證：患者膝關(guān)節(jié)疼痛急性發(fā)作，可表現(xiàn)為冷痛、熱痛、游走性疼痛、刺痛等性質(zhì)，疼痛發(fā)作程度重，伴或不伴膝關(guān)節(jié)腫脹、焮紅等。②虛證：患者既往膝關(guān)節(jié)病史明確，疼痛緩慢發(fā)作，痛勢(shì)綿綿，喜溫喜按，可同時(shí)存在肌肉瘦削、腰膝酸軟、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等癥。 實(shí)證與虛證區(qū)別主要在疼痛程度、發(fā)作急緩等方面，兩者均可由感受風(fēng)寒濕邪氣及外傷跌撲引起。本例病案中辯證證型為氣滯血瘀證，結(jié)合患者既往長(zhǎng)期跑步之習(xí)性，膝關(guān)節(jié)作為人體受力關(guān)節(jié)，長(zhǎng)期磨損導(dǎo)致局部氣血經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛，故而患者出現(xiàn)疼痛癥狀，結(jié)合影像學(xué)檢查：右膝關(guān)節(jié)局灶性骨梗死，可明確患者膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期勞損，局部氣血失和，經(jīng)脈痹阻，引起局部腫脹及功能障礙。

2.2 解剖結(jié)構(gòu)

膝關(guān)節(jié)是人體重要的受力關(guān)節(jié)，亦是人體最大最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，由股骨內(nèi)外側(cè)髁、髕骨和脛骨內(nèi)外側(cè)髁構(gòu)成，輔助結(jié)構(gòu)主要有韌帶、半月板和滑膜囊、滑膜襞等，其中韌帶又分為囊外、囊內(nèi)韌帶，囊外韌帶有脛側(cè)副韌帶、腓側(cè)副韌帶、髕韌帶、髕支持帶和腘斜韌帶；囊內(nèi)韌帶主要有前、后交叉韌帶和膝橫韌帶。 現(xiàn)代解剖學(xué)將膝部從方位上主要分為前區(qū)及后區(qū)。前區(qū)主要包括股四頭肌腱、髕骨、髕上囊、髕韌帶、髂脛束等結(jié)構(gòu)，后區(qū)主要包括股二頭肌腱、半腱肌、半膜肌等肌肉以及股骨腘面、腘斜韌帶、腘筋膜等結(jié)構(gòu)。

澄江學(xué)派立足于乾坤兌巽艮震離坎等傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)八卦方位及中醫(yī)經(jīng)筋理論，將其與膝關(guān)節(jié)現(xiàn)代解剖結(jié)構(gòu)相結(jié)合，探穴法取“以痛為腧”，將膝關(guān)節(jié)劃分為八個(gè)方位，精準(zhǔn)定位病變區(qū)域，從而取穴下針。

以右膝為例說(shuō)明定位取穴方法，髕骨下區(qū)域。離：方位為髕骨正上方， 其下肌肉及軟組織分別為股直肌、膝關(guān)節(jié)肌、髕上囊。坤：方位為髕骨外上方，其下肌肉組織為股外側(cè)肌。兌：方位為髕骨外側(cè)，其下組織有腓側(cè)副韌帶及髂脛束等。乾：方位為髕骨外下方，其下肌肉組織有趾長(zhǎng)伸肌及脛骨前肌。 坎：方位為髕骨正下方，其下包括髕韌帶、髕下皮下囊、髕下脂肪墊。艮：方位為髕骨內(nèi)下方， 其下包括縫匠肌腱、 股薄肌腱。震：方位為髕骨內(nèi)側(cè)，其下包括脛側(cè)副韌帶、縫匠肌、股薄肌。 巽：方位為髕骨內(nèi)上方，其下包括股內(nèi)側(cè)肌、大收肌腱。 腘窩區(qū)域定位，以右膝為例。 離：方位為腘窩正上方， 其下肌肉神經(jīng)組織包括半膜肌及脛神經(jīng)。坤：方位為腘窩內(nèi)上方，其下組織包括半腱肌、半膜肌。 兌：方位為腘窩內(nèi)側(cè)，其下組織包括半膜肌肌腱、半腱肌肌腱、半膜肌囊、隱神經(jīng)。 乾：方位為腘窩內(nèi)下方，其下組織包括鵝足囊、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭下囊、脛神經(jīng)、腓腸肌?？玻悍轿粸槟N窩正下，其下組織包括跎肌、脛神經(jīng)、腘肌、腓腸肌、腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。艮：方位為腘窩外下方，其下組織包括腓腸肌外側(cè)頭下囊、腓總神經(jīng)、腓腸肌肌腱。 震：方位為腘窩外側(cè)，其下組織包括腓腘囊、股二頭肌長(zhǎng)頭肌腱、股二頭肌短頭肌腱、腓總神經(jīng)。巽：方位為腘窩外上方，其下組織包括股二頭肌短頭肌、股二頭肌長(zhǎng)頭肌、腓總神經(jīng)[11-14]。

2.3 治療難點(diǎn)

對(duì)于創(chuàng)傷性滑膜炎，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多用膝關(guān)節(jié)局部治療法，若局部治療治療無(wú)效的，甚至可用手術(shù)療法。但以上治療方式創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，特別是對(duì)于老年患者，術(shù)后恢復(fù)慢，且容易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

2.4 體會(huì)

澄江針灸學(xué)派是20 世紀(jì)30年代由著名中醫(yī)學(xué)家、針灸教育家承淡安先生所倡引，以蘇南地區(qū)為中心，輻射全國(guó)乃至歐美的中醫(yī)流派，是現(xiàn)代針灸學(xué)科體系、針灸高等教育體系與現(xiàn)代針灸科研體系的奠基力量，其秉承“以舊學(xué)為根據(jù)，用科學(xué)做化身”的學(xué)術(shù)思想，既有助于繼承傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的精華，又能具體聯(lián)系現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)技術(shù)，從而明確地指導(dǎo)臨床治療，使得新的科學(xué)技術(shù)及理論應(yīng)用能夠惠及廣大患者，走出了一條繼承和延續(xù)的學(xué)術(shù)之道[15-16]。

澄江針灸學(xué)派立足于傳統(tǒng)八卦方位、中醫(yī)辯證及針灸補(bǔ)瀉手法，重視現(xiàn)代醫(yī)學(xué)膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，治病力求“針至病所”。將膝關(guān)節(jié)分為前后兩個(gè)區(qū)域及八個(gè)方位，更將每個(gè)方位與現(xiàn)代解剖結(jié)構(gòu)上的具體結(jié)構(gòu)有所對(duì)應(yīng)，使得治療更具有針對(duì)性及精準(zhǔn)性。 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的針灸治療對(duì)于膝關(guān)節(jié)疾病有著獨(dú)特的療效。針對(duì)本例病案，針灸取穴選擇了離、坤、乾、坎、艮、巽等六穴，針刺治療結(jié)構(gòu)共涉及到股直肌、髕上囊、股外側(cè)肌、趾長(zhǎng)伸肌、脛骨前肌、髕韌帶、髕下皮下囊、髕下脂肪墊、縫匠肌腱、股薄肌腱、股內(nèi)側(cè)肌、大收肌腱等多個(gè)解剖單位。 從現(xiàn)代解剖結(jié)構(gòu)角度來(lái)看，澄江學(xué)派針?lè)ㄍㄟ^(guò)刺激局部膝關(guān)節(jié)組織結(jié)構(gòu)， 可以引發(fā)機(jī)體自愈功能，從而減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)積液吸收，緩解疼痛及活動(dòng)受限等癥狀。 從傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)學(xué)來(lái)看，膝關(guān)節(jié)涉及足三陽(yáng)及足三陰等多條經(jīng)絡(luò)。針刺治療膝部腧穴不僅能夠改善局部氣血運(yùn)行，達(dá)到針刺的近治作用，還能夠引起經(jīng)絡(luò)反應(yīng)，使得經(jīng)絡(luò)聯(lián)系臟腑，溝通內(nèi)外，從而使機(jī)體趨于陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)，自然能夠使得疾病向愈。 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的針灸治療對(duì)于膝關(guān)節(jié)疾病有著獨(dú)特的療效，本例病案的針刺治療方法亦充分發(fā)揚(yáng)了傳統(tǒng)針灸療法“簡(jiǎn)、便、廉、效”的優(yōu)點(diǎn)。 然而治療結(jié)束3 d 后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，患者癥狀消失后未再?gòu)?fù)查病變側(cè)膝關(guān)節(jié)核磁共振及血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)，頗有遺憾。

綜上所述，澄江學(xué)派針?lè)▽?duì)TSKJ 療效明顯，且操作步驟相對(duì)簡(jiǎn)單、損傷小、安全性高，擴(kuò)大了臨床上對(duì)TSKJ 治療方案的選擇性，值得臨床推廣。