崔艷偉 陳光梅 陳曉蕓

大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸二科，遼寧大連 116001

肺癌是中國(guó)發(fā)病率及死亡率最高的惡性腫瘤[1]。其中，非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）為主要的病理類型，約85%[2]。手術(shù)治療仍是當(dāng)前最主要和最有效的治療手段, 但會(huì)給患者的遠(yuǎn)期生活帶來不同程度的影響。 這種影響可能持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，給患者帶來巨大的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并降低患者的術(shù)后生存時(shí)間。因此，通過轉(zhuǎn)換臨床醫(yī)師的哲學(xué)理念思維，術(shù)前制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖中g(shù)方式及切除范圍，術(shù)后形成健康的生活習(xí)慣，恢復(fù)患者的心理健康，減輕患者的術(shù)后癥狀（如疼痛、乏力、氣短及咳嗽），預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，增強(qiáng)患者的康復(fù)信心，提高患者的生存時(shí)間，改善患者的生活質(zhì)量是必要的。本文將從影響肺癌術(shù)后患者生活質(zhì)量的因素，如何改善患者生活質(zhì)量以及改善意義幾方面進(jìn)行討論。

1 生活質(zhì)量的影響因素

生活質(zhì)量是順應(yīng)生物、心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的一類健康和病情變化的評(píng)價(jià)指標(biāo)，能全面地反應(yīng)疾病的治療效果和人體的健康狀況。 近年來，國(guó)內(nèi)對(duì)肺癌生活質(zhì)量影響因素的研究主要集中在人口性別、年齡、學(xué)歷、手術(shù)方式、個(gè)人收入、確診時(shí)間、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、合并癥及肺功能等[3-4]。而本文主要從人口學(xué)特征、治療狀況、健康狀況以及合并癥或并發(fā)癥幾個(gè)方面進(jìn)行闡述。

1.1 人口學(xué)特征對(duì)生活質(zhì)量的影響

年齡被認(rèn)為肺癌術(shù)后患者生活質(zhì)量的獨(dú)立影響因素，Sarna 等[5]在94 例肺癌術(shù)后病例中發(fā)現(xiàn)，肺癌術(shù)后1 個(gè)月，年輕患者的癥狀要嚴(yán)重于年老患者，而這種程度上的差距會(huì)在4 個(gè)月后消失。 Tominaga 等[6]回顧分析了790 例肺癌患者后， 指出在遠(yuǎn)期生存方面，50 歲以下的相比于50 歲以上的肺癌患者，其預(yù)后未見明顯優(yōu)勢(shì)，但年輕患者（＜50 歲）的治療依從性要優(yōu)于年老（≥50 歲）患者。 除此之外，另有研究指出：在肺腺癌中，雖然女性發(fā)病率以及情緒和癥狀得分要高于男性，但女性總體生存率卻高于男性[7]。 陳歡歡等[8]對(duì)80 例NSCLC 化療患者研究發(fā)現(xiàn)， 個(gè)人文化程度及經(jīng)濟(jì)收入與患者整體生活質(zhì)量及情緒功能呈負(fù)相關(guān)。以上研究表明，年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)情況是肺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量高低的主要影響因素。

1.2 治療狀況對(duì)生活質(zhì)量的影響

手術(shù)范圍大小對(duì)患者影響意義重大。有研究發(fā)現(xiàn)，全肺切除對(duì)患者生活質(zhì)量的生理功能的影響要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于肺葉切除，但二者對(duì)于心理方面的影響并沒有差異[9-10]。 手術(shù)方式亦為重要影響因素。 國(guó)內(nèi)報(bào)道：在40例早期NSCLC 中， 完全胸腔鏡肺葉切除術(shù)對(duì)肺癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量影響明顯低于傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)， 且胸腔鏡組肺癌根除術(shù)能夠減輕患者術(shù)后疼痛[11]。 郝志鵬等[12]在單孔胸腔鏡與三孔胸腔鏡手術(shù)的肺癌患者中比較，發(fā)現(xiàn)單孔組患者功能狀態(tài)、情感狀態(tài)和整體生活質(zhì)量得分均高于三孔胸腔鏡組。以上研究證實(shí)，手術(shù)方式、范圍以及切口大小等均是肺癌患者術(shù)后短期生活質(zhì)量的相關(guān)因素。 另外，化療對(duì)肺癌患者整體生活質(zhì)量、情緒功能和認(rèn)知功能也存在相應(yīng)的影響，趙陽等[13]在吉西他濱聯(lián)合順鉑（GP）化療方案輔助手術(shù)治療對(duì)NSCLC 手術(shù)患者生存率及生活質(zhì)量影響研究中發(fā)現(xiàn)，GP 輔助化療組患者2年生存率明顯高于直接手術(shù)組；并且手術(shù)后，GP 輔助化療組患者生活質(zhì)量水平明顯高于直接手術(shù)組。 上述研究表明，新輔助化療方案的選擇也是肺癌術(shù)后患者生活質(zhì)量影響因素。

1.3 健康狀況對(duì)生活質(zhì)量的影響

有研究報(bào)道，肺癌術(shù)后患者的自身健康狀況與其臨床結(jié)局及生存質(zhì)量密切相關(guān)，表明健康狀況對(duì)生活質(zhì)量影響的重要性[14]。 甚至，有學(xué)者提出肥胖對(duì)肺癌幸存者生理和心理可能存在負(fù)面影響， 并將這項(xiàng)指標(biāo)定為肺癌術(shù)后患者生活質(zhì)量的評(píng)估因素。 有趣的是，結(jié)果卻無明顯意義，但患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)卻有明顯的差異性[15]。 而章春芝等[16]在NSCLC 患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況與其臨床結(jié)局分析中發(fā)現(xiàn)，83 例NSCLC 患者中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為55.42%， 體重指數(shù)對(duì)肺癌患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)具有影響，與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組相比，營(yíng)養(yǎng)正常組的術(shù)后患者的臨床結(jié)局和生活質(zhì)量明顯優(yōu)于風(fēng)險(xiǎn)組，說明臨床上可以通過營(yíng)養(yǎng)支持改善患者的預(yù)后和生存質(zhì)量。

1.4 合并癥數(shù)量對(duì)生活質(zhì)量的影響

常見的老年肺癌合并癥包括慢性阻塞性肺疾病、冠心病、高血壓、糖尿病等疾病，有研究證實(shí)合并癥的數(shù)量與術(shù)后健康狀態(tài)及心理抑郁程度相關(guān)。 數(shù)量愈多，患者生活質(zhì)量愈差，被認(rèn)為是肺癌術(shù)后生活質(zhì)量的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因子[17-18]。 曹欽光[19]在高齡肺癌合并2 型糖尿病患者中觀察到，糖尿病組肺癌患者術(shù)后更易合并肺內(nèi)感染、 心律失常以及呼吸功能不全等，影響整體的生活質(zhì)量，因此，術(shù)前合理地進(jìn)行血糖水平控制，對(duì)于提高患者的預(yù)后及生活質(zhì)量可以獲得明顯的效果。

1.5 肺功能對(duì)生活質(zhì)量的影響

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前肺功能狀態(tài)不同，術(shù)后生存質(zhì)量也存在很大的差異，陳福楠等[20]在肺癌患者術(shù)前肺功能狀況與術(shù)后生存質(zhì)量的研究中發(fā)現(xiàn)，肺功能障礙組患者術(shù)后低氧血癥、心律失常等心肺并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于正常組， 并且在出院后12 周內(nèi)生活質(zhì)量評(píng)分（評(píng)分越高，生活質(zhì)量越差）同樣高于正常組，研究結(jié)果顯示肺功能約好則術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率越低，術(shù)后生存質(zhì)量越高。

生活質(zhì)量是多種因素共同作用的結(jié)果，不是單一的。作為臨床醫(yī)師我們要積極掌握影響生活質(zhì)量的主要因素，并對(duì)患者作出及時(shí)正確的指導(dǎo)，給予相應(yīng)的鼓勵(lì)及治療，加強(qiáng)與患者的溝通，實(shí)現(xiàn)生命的延長(zhǎng)，并減少相應(yīng)的不良影響。

2 生活質(zhì)量的改善方式

生活質(zhì)量的改善主要是通過心理干預(yù)、 營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練以及相應(yīng)的人文關(guān)懷；干預(yù)有效時(shí)間包括術(shù)前及術(shù)后兩個(gè)階段，干預(yù)內(nèi)容如下。

2.1 家庭支持

術(shù)前安撫患者，針對(duì)患者病情給予專業(yè)指導(dǎo)意見，并積極與患者家人溝通， 告知他們患者的腫瘤部位，大小，分期，以及手術(shù)術(shù)式和術(shù)后注意事項(xiàng)等，并告知親屬在患者術(shù)后、出院后需要及時(shí)給予陪伴，生活上給予關(guān)心及照顧，情緒上給予安慰和理解[21]，行動(dòng)上予以支持，增強(qiáng)患者對(duì)精神應(yīng)激的防御能力，減少患者的精神壓力，從而促使患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 健康教育

通過醫(yī)務(wù)人員的教育和患者的自我教育，提高患者和家屬對(duì)肺癌發(fā)病機(jī)制以及術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)及自身處理疾病的能力，更好地配合管理，加強(qiáng)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，通過肺的康復(fù)訓(xùn)練[22]，提高生活質(zhì)量，維持病情的穩(wěn)定。 同時(shí)，通過交談、講座，提高患者對(duì)危險(xiǎn)因素的預(yù)防，避免接觸煙草、煙霧及粉塵環(huán)境，保護(hù)個(gè)人謹(jǐn)防二次損傷；最后，醫(yī)務(wù)人員可以通過邀請(qǐng)抗癌成功的患者，來宣講其抗癌歷程，鼓勵(lì)病友，樹立與疾病做斗爭(zhēng)的信心。

2.3 交流溝通

術(shù)后關(guān)注患者的情緒變化， 及時(shí)地給予患者指導(dǎo)，盡量避免提及患者相關(guān)疾病的不利因素。 耐心傾聽患者的訴說，緩解患者對(duì)疾病的恐懼情緒。同時(shí)，告知患者多與親屬交流，克制不良情緒，多與外界接觸，不封閉自己的思想與行為。 另外，患者可適當(dāng)?shù)耐ㄟ^聽輕快音樂、閱讀看書、短暫的旅行等方式進(jìn)行釋放心理不良情緒，調(diào)整心態(tài)積極面對(duì)疾病。

2.4 認(rèn)知行為干預(yù)

研究指出[23]，圍手術(shù)期提高患者心理彈性將有助于減輕患者不良情緒，增強(qiáng)患者治療信心，改善患者預(yù)后，而對(duì)生活及治療充滿希望是增強(qiáng)肺癌患者治療信心的關(guān)鍵。因此，對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，是提高患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)患者治療希望，減輕患者不良情緒的有效方式。

2.5 康復(fù)干預(yù)

呼吸功能的主觀感受將直接影響患者生活質(zhì)量高低， 肺癌患者在接受肺葉或單側(cè)肺組織切除后，其呼吸功能將受到嚴(yán)重影響，肺活量降低，氧氣交換效率降低，膈肌活動(dòng)度以及肺的順應(yīng)性明顯下降[24-25]。這些是肺癌術(shù)后患者易發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的原因之一。 而國(guó)欣濤等[26]在肺癌術(shù)后人群中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后接受常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，增加運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練（有氧運(yùn)動(dòng)）和呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（縮唇呼吸、腹式呼吸、坐式呼吸、立式呼吸）可以促進(jìn)肺功能恢復(fù)，并有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。

這些改善方式只有在臨床醫(yī)師的指導(dǎo)及宣教下才能發(fā)揮更大的作用，因此較好的心理干預(yù)不僅需要臨床醫(yī)師首先不但具備豐富的臨床知識(shí)，還要具有掌握分析及處理問題的基本方法，良好的思維，較快地掌握主次矛盾。首先，根據(jù)患者個(gè)體不同，盡快地正確選擇手術(shù)適應(yīng)證及術(shù)式、術(shù)式范圍，對(duì)可能出現(xiàn)的問題及早預(yù)防，對(duì)患者預(yù)后有著決定性的意義。其次，醫(yī)生要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，在患者術(shù)后給予最專業(yè)的指導(dǎo)，督促患者有效的進(jìn)行肺功能康復(fù)訓(xùn)練，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生， 促進(jìn)患者肺呼吸功能的康復(fù)，并通過正確的引導(dǎo)作用，指引患者自身進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，從外界和個(gè)人兩個(gè)方面共同干預(yù)，提高患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)，減輕患者不良情緒，增強(qiáng)患者體能。 最后，作為一名醫(yī)師，要有正確的道德觀，責(zé)任感，正確的醫(yī)患關(guān)系，切實(shí)做到無私奉獻(xiàn)，與患者溝通病情時(shí)，做到不夸大也不縮小病情，不差別對(duì)待患者，盡量減少患者住院費(fèi)用，減少他們及其家人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。除此以外，還要具備良好的人文素養(yǎng)，要有人格魅力，要有深刻的哲學(xué)思維，時(shí)刻反省自己，理性地處理與患者及同事之間的關(guān)系[27]。 當(dāng)醫(yī)生有了豐富的專業(yè)知識(shí)和哲學(xué)理念作為自己的行為指南時(shí)，就將更好地為患者服務(wù)，更好地改善肺癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存率，減少患者的不良情緒，減少患者及其家人的心理負(fù)擔(dān)。同時(shí)，鼓勵(lì)患者尋求適合自身的減壓方式，適當(dāng)宣泄自己不良情緒，防止精神過度緊張。 早日適應(yīng)患者角色，順利過渡轉(zhuǎn)變，通過做一些簡(jiǎn)單的事情，來肯定自我，從而可以積極地面對(duì)疾病和手術(shù)帶來的負(fù)面影響，提高自身生活質(zhì)量，使得自身從生理及心理方面都可獲得滿足感。

3 肺癌術(shù)后患者生活質(zhì)量提高的意義

肺癌是當(dāng)今世界上嚴(yán)重威脅人類健康與生命的惡性腫瘤， 而肺癌對(duì)人類的威脅不僅僅是減少生存率，更在于生活質(zhì)量的感受程度。 肺癌疾病不僅導(dǎo)致軀體的痛苦，如疼痛、呼吸困難；更同時(shí)帶來了精神的折磨，面臨生命終結(jié)恐懼，面臨疾病無法治愈的失望，面臨疾病消耗自身生體的改變，使其心理承受能力下降。 與此同時(shí)，患者的家庭需面臨巨大的治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，雖目前全球醫(yī)療水平提高，肺癌早期發(fā)現(xiàn)率提高，早期手術(shù)治愈成功率提高，但仍有大部分患者需術(shù)后接受輔助治療，再次增加了患者的痛苦。然而，人類發(fā)展至今，社會(huì)文明在進(jìn)步，思想在進(jìn)步，人們對(duì)待生活的態(tài)度亦在改變。 所以，即使在面對(duì)疾病折磨時(shí)亦保持正面的能量，醫(yī)生要積極態(tài)度鼓勵(lì)術(shù)后患者，面對(duì)疾病的痛苦，保持積極的生活態(tài)度，對(duì)生活充滿希望。通過心理干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練、教育指導(dǎo)等方式，提高肺癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量， 積極勇敢地面對(duì)疾病及現(xiàn)實(shí)，與疾病斗爭(zhēng)，即使生命有限，也通過改善自身狀態(tài)最長(zhǎng)限度地延長(zhǎng)生命，不但為自己，更為家人，更好地理解生活真諦。

綜上所述，對(duì)于肺癌術(shù)后患者，進(jìn)行有效干預(yù)，有助于減輕患者的自我感受負(fù)擔(dān)， 提升患者的精神狀態(tài)，減輕患者走出不良情緒的困擾，提高患者生活水準(zhǔn)和質(zhì)量。 而上述目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，需要臨床醫(yī)師不僅在醫(yī)學(xué)方面積極探索，也要在哲學(xué)領(lǐng)域積極求區(qū)相關(guān)知識(shí)，將二者結(jié)合，更有效地緩解術(shù)后患者的心理壓力，改善生活狀態(tài)，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，緩解社會(huì)壓力，并有助于改善醫(yī)患關(guān)系，為患者及家屬帶來社會(huì)效益。