婦科腫瘤病人放療后陰道擴(kuò)張器使用依從性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

徐迎婷，王國(guó)蓉，劉 瑤，鄧曉園

放射治療(放療)是婦科惡性腫瘤重要的治療方法，而無論輔助外束放療或陰道內(nèi)近距離放療都有潛在副作用，包括陰道纖維化、陰道粘連、陰道狹窄等[1-2]。陰道狹窄是放療后的常見并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為1.2%～88.0%[3-5]。嚴(yán)重的狹窄會(huì)增加陰道檢查時(shí)的疼痛，導(dǎo)致無法進(jìn)行充分的婦科檢查，可能會(huì)減小發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的概率，也可能導(dǎo)致性功能障礙，對(duì)病人的生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響[6-7]。研究表明，定期使用陰道擴(kuò)張器可以通過破壞黏膜壁間早期粘連的形成和分離陰道壁來防止或減少放療后陰道狹窄[8]，因此目前指南推薦使用陰道擴(kuò)張器來預(yù)防陰道狹窄[9]。然而，由于使用陰道擴(kuò)張器時(shí)的負(fù)面心理和情緒體驗(yàn)影響，病人的依從性較差[3]。依從性是影響治療效果的重要因素，因此本研究對(duì)婦科腫瘤病人放療后使用陰道擴(kuò)張器的依從性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以明確依從性情況及影響因素，以期為未來制定干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①婦科腫瘤病人放療后陰道擴(kuò)張器使用依從性的原始研究，包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)、隊(duì)列研究、橫斷面研究等；②年齡≥18歲，確診為婦科腫瘤，行放療；③結(jié)局指標(biāo)：陰道擴(kuò)張器使用依從率或影響依從性的因素。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非中英文發(fā)表文獻(xiàn)；②無法獲取全文；③重復(fù)發(fā)表的研究；④綜述文獻(xiàn)、會(huì)議文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 檢索PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)于陰道擴(kuò)張器使用依從性的原始研究，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年10月。中文檢索詞包括陰道狹窄、陰道縮短、陰道擴(kuò)張、陰道擴(kuò)張器、放療等。英文檢索詞包括vaginal stenosis、vaginal stricture、vaginal shortening、vaginal dilator、vaginal dilation、radiotherapy等。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 文獻(xiàn)篩選、資料提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2位研究者獨(dú)立進(jìn)行，如遇分歧和不確定則由第三方協(xié)助判斷。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀題目和摘要，結(jié)合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)排除明顯不相符的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內(nèi)容主要包括文章作者、年份、地區(qū)、研究類型、疾病種類、樣本量、干預(yù)措施、對(duì)照措施、隨訪時(shí)間、評(píng)價(jià)方法、依從性定義、依從率等。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)手冊(cè)評(píng)價(jià)RCT研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，采用澳大利亞JBI偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具評(píng)價(jià)病例研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)[10]，采用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(AHRQ)推薦的評(píng)價(jià)工具評(píng)價(jià)橫斷面研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)[11]，采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)質(zhì)性研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)[12]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 由于本次納入研究的研究設(shè)計(jì)類型、依從性定義和隨訪時(shí)間不盡相同，考慮到存在較大的臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性，僅對(duì)納入研究的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初檢共獲得1 154篇文獻(xiàn)，經(jīng)去重、閱讀文題和摘要、閱讀全文后，共納入16篇文獻(xiàn)，其中RCT 6篇，隊(duì)列研究5篇，質(zhì)性研究3篇，橫斷面研究1篇，病例報(bào)告1篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征 納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果 納入的16篇[2,7,13-26]文獻(xiàn)總體證據(jù)等級(jí)一般。6篇[2,7,13-14,20-21]RCT研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2；根據(jù)NOS量表對(duì)5篇[15-19]隊(duì)列研究的評(píng)價(jià)結(jié)果為文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分≥5分，見表3；根據(jù)JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)3篇[24-26]質(zhì)性研究進(jìn)行評(píng)價(jià)，文獻(xiàn)質(zhì)量為B級(jí)，見表4；根據(jù)AHRQ對(duì)橫斷面研究的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，文獻(xiàn)明確描述了資料來源、納入研究對(duì)象的時(shí)間段、病例組的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、排除研究對(duì)象的原因以及關(guān)于保證質(zhì)量的評(píng)價(jià)措施，其余未明確描述；根據(jù)JBI個(gè)案研究清單對(duì)病例報(bào)告研究進(jìn)行評(píng)價(jià)，有明確的病例納入標(biāo)準(zhǔn)、采用標(biāo)準(zhǔn)手段進(jìn)行病情測(cè)量和確定、報(bào)告了病例的人口信息、臨床信息和隨訪結(jié)果、統(tǒng)計(jì)方法正確，其余信息不清楚。

表2 RCT研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

表3 隊(duì)列研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

⑥結(jié)局指標(biāo)的評(píng)價(jià)；⑦隨訪時(shí)間足夠長(zhǎng)；⑧暴露組和非暴露組隨訪的完整性。

表4 質(zhì)性研究文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4.1 陰道擴(kuò)張器使用依從性現(xiàn)狀 1999年Robinson等[13]研究表明，將32例宮頸癌或子宮內(nèi)膜癌病人分為干預(yù)組與對(duì)照組，干預(yù)組實(shí)施團(tuán)體心理教育計(jì)劃干預(yù)，對(duì)照組實(shí)施《性行為和癌癥》小冊(cè)子指導(dǎo)干預(yù)，結(jié)果顯示，在較年輕的病人中，對(duì)照組的陰道沖洗器使用依從率只有5.6%，而干預(yù)組為44.4%；在老年婦女中，對(duì)照組依從率為55.6%，干預(yù)組為48%。2006年Jeffries等[14]的研究結(jié)果顯示，放療后6個(gè)月內(nèi)由護(hù)士實(shí)施基于信息-動(dòng)機(jī)-行為技能模型的心理教育干預(yù)，有11名女性(42.3%)依從，陰道擴(kuò)張至標(biāo)準(zhǔn)水平，而對(duì)照組中僅有3名女性(1.43%)依從。2011年P(guān)unt[15]的研究結(jié)果表明，6個(gè)月內(nèi)52.7%(39/74)的病人每周使用陰道擴(kuò)張器3次或以上，89.2%(66/74)的病人每周使用2次或以上陰道擴(kuò)張器，依從性受到年齡的影響；隨著時(shí)間的增加依從性有所下降，到24個(gè)月時(shí)只有25%(10/40)的婦女堅(jiān)持使用。2012年Brand等[16]的研究指出，放療后對(duì)陰道擴(kuò)張器的使用進(jìn)行結(jié)構(gòu)化的教育干預(yù)，12個(gè)月時(shí)52%的病人在使用陰道擴(kuò)張器，35%的病人每周至少使用2次或3次；年齡>50歲及陰道檢查疼痛的病人使用陰道擴(kuò)張器的頻率更高。2015年Law等[17]的研究表明，1年內(nèi)病人的平均依從率為42%，隨時(shí)間延長(zhǎng)，平均依從率從第一季度的56%下降到第二季度的46%，第三季度為41%，第四季度僅為25%。2017年Bakker等[18]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在放療后6個(gè)月時(shí)16例參與者中有14例(88%)報(bào)告每周至少使用2次陰道擴(kuò)張器，到12個(gè)月時(shí)，剩下的12例參與者中有9例(75%)每周至少擴(kuò)張2次，11例每周至少擴(kuò)張1次(92%)。2018年Hanlon等[2]的研究表明，增強(qiáng)教育計(jì)劃干預(yù)下規(guī)定每周堅(jiān)持使用陰道擴(kuò)張器3次的病人，6周時(shí)依從率為20%(對(duì)照組15.8%，干預(yù)組33.3%)，6個(gè)月時(shí)依從率為8.3%(對(duì)照組11.1%，干預(yù)組0%)；而在6周和6個(gè)月時(shí)，堅(jiān)持使用每周至少1次陰道擴(kuò)張器的比例分別為64%和16%；在陰道健康和體質(zhì)指數(shù)較低的人群中，依從性更高。2019年Stahl等[19]研究表明，47.3%的病人每周使用2次陰道擴(kuò)張器，持續(xù)至少1年。2019年Lubotzky等[7]的研究結(jié)果表明，接受性心理康復(fù)手冊(cè)干預(yù)的婦科腫瘤病人陰道擴(kuò)張器的使用依從性明顯高于對(duì)照組，年輕和婦科癌癥是擴(kuò)張依從性的明顯預(yù)測(cè)因素。2019年Cerentini等[20]研究結(jié)果表明，接受陰道擴(kuò)張器使用指導(dǎo)與常規(guī)指導(dǎo)的兩組女性依從性相似，隨時(shí)間延長(zhǎng)，干預(yù)組依從率為30%，對(duì)照組則只有28%。2020年Schofield等[21]的研究結(jié)果表明，實(shí)行一種由護(hù)士和同伴領(lǐng)導(dǎo)的心理教育干預(yù)措施后，兩組之間陰道擴(kuò)張器的使用沒有差異。2020年Araya-Castro等[22]的研究結(jié)果表明，在接受陰道擴(kuò)張器使用指導(dǎo)3個(gè)月后，9例(32.1%)病人報(bào)告每周使用陰道擴(kuò)張器≥3次，8例(28.6%)病人每周少于3次。

2.4.2 陰道擴(kuò)張器使用依從性的影響因素 2011年Friedman等[23]的研究結(jié)果表明，使用陰道擴(kuò)張器最常見的原因是醫(yī)生建議(71%)和減輕婦科檢查不適感(56%)，不使用的最常見的原因是感覺不適(28%)、對(duì)恢復(fù)生活沒有興趣(26%)和陰道干燥(21%)。2012年Cullen等[24]的研究結(jié)果報(bào)道了阻礙陰道擴(kuò)張器使用的相關(guān)因素：①將陰道擴(kuò)張器視為令人尷尬的“性玩具”；②使用陰道擴(kuò)張器重新體驗(yàn)了治療的侵入不適感；③對(duì)陰道擴(kuò)張器恐懼、焦慮、緊張的體驗(yàn)；④認(rèn)為擴(kuò)張不是康復(fù)的首要任務(wù)。2012年Bonner等[25]的研究結(jié)果報(bào)道了陰道擴(kuò)張器使用的障礙因素：①不確定如何/何時(shí)使用陰道擴(kuò)張器；②將陰道擴(kuò)張器的使用視為一種負(fù)面體驗(yàn)；③缺乏時(shí)間或遺忘；④出于對(duì)陰道擴(kuò)張器優(yōu)缺點(diǎn)的謹(jǐn)慎考慮。促進(jìn)因素：①對(duì)陰道狹窄的擔(dān)憂；②相信陰道擴(kuò)張器的有效性；③陰道狹窄的警示；④接受陰道擴(kuò)張器的使用作為他們的常規(guī)或醫(yī)療治療的一部分；⑤重點(diǎn)關(guān)注陰道擴(kuò)張器使用的積極方面。2015年Bakker等[26]研究結(jié)果報(bào)道了使用陰道擴(kuò)張器的促進(jìn)因素為防止陰道粘連和狹窄的發(fā)展，影響因素是對(duì)陰道擴(kuò)張器使用或硬塑料設(shè)計(jì)的負(fù)性情緒(害怕疼痛或出血)。

3 討論

研究表明，子宮內(nèi)膜癌和宮頸癌盆腔放療后的前3年，陰道狹窄的發(fā)生率高達(dá)50%和60%[1,6]，而使用陰道擴(kuò)張器與降低放療后嚴(yán)重陰道狹窄風(fēng)險(xiǎn)之間存在明顯相關(guān)性[17,27-28]，并且有研究表示延長(zhǎng)陰道擴(kuò)張器使用時(shí)間效果更好[19]。然而，陰道擴(kuò)張器使用在許多方面缺乏共識(shí)，對(duì)于其使用的最佳起始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間和使用方法在不同文獻(xiàn)中建議是不一致的[29]。因此，病人使用陰道擴(kuò)張器的方法和時(shí)間可能不一致，從而造成依從率的較大差異，導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果的可靠性降低。

3.1 陰道擴(kuò)張器使用依從率受時(shí)間與擴(kuò)張次數(shù)的影響 盡管指南推薦婦科腫瘤病人在放療后使用陰道擴(kuò)張器以降低陰道狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，但病人堅(jiān)持的結(jié)果并不十分理想。研究表明，簡(jiǎn)單地為病人提供陰道擴(kuò)張器和使用指導(dǎo)并不能確保其長(zhǎng)期堅(jiān)持使用，在以往類似的一些研究中，干預(yù)組與對(duì)照組之間的依從性沒有明顯差異[2,20-21]。然而，隨訪時(shí)間與擴(kuò)張次數(shù)不同病人依從性卻有著明顯差異。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)陰道擴(kuò)張器使用依從性定義為至少每周擴(kuò)張1次時(shí)，依從率為64%～92%，而定義為每周至少擴(kuò)張3次或更多時(shí)，依從率降至8.3%～44.4%[2,20-21]，并且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，病人擴(kuò)張次數(shù)明顯減少，依從率逐漸降低[15,17-18]。

3.2 提供多途徑信息支持，提高病人自我管理水平 本研究結(jié)果顯示，病人對(duì)陰道擴(kuò)張器的了解程度及認(rèn)知影響其使用依從性。醫(yī)生建議、正確認(rèn)識(shí)陰道擴(kuò)張器的積極作用、治療與康復(fù)意識(shí)能促進(jìn)病人使用陰道擴(kuò)張器；而導(dǎo)致病人依從性較差的重要因素包括對(duì)陰道擴(kuò)張器認(rèn)識(shí)不足(使用方法、積極作用和消極作用)、負(fù)性情緒體驗(yàn)(尷尬、緊張、焦慮)、陰道擴(kuò)張器材質(zhì)、未將擴(kuò)張視為康復(fù)的重要手段。而陰道擴(kuò)張通常持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，且主要由病人自主完成，因此提供多途徑的信息支持，使病人充分理解陰道擴(kuò)張器的使用及作用，及時(shí)監(jiān)測(cè)和督促病人，提高病人自我管理水平十分關(guān)鍵。①醫(yī)護(hù)干預(yù)：放療前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知病人陰道狹窄發(fā)生的可能、使用陰道擴(kuò)張器的原因和潛在好處，以及進(jìn)一步解釋說明陰道擴(kuò)張器的使用方法和步驟；使用過程中，通過心理教育干預(yù)轉(zhuǎn)變病人態(tài)度和(或)通過醫(yī)療檢查以監(jiān)測(cè)和反饋陰道狀況，以鼓勵(lì)病人堅(jiān)持使用陰道擴(kuò)張器。②同伴支持：組織使用陰道擴(kuò)張器的病人溝通交流，提供其他病人使用陰道擴(kuò)張器的積極例子，并協(xié)助病人制訂計(jì)劃如何將陰道擴(kuò)張器的使用納入自己的日常生活，有助于其規(guī)律使用陰道擴(kuò)張器。③個(gè)性化指導(dǎo)：放療使得陰道和外陰干燥以及陰道組織彈性喪失，在常規(guī)的婦科檢查和性活動(dòng)中都會(huì)導(dǎo)致疼痛和不適[30]。應(yīng)根據(jù)每例病人的自身需求針對(duì)性指導(dǎo)沖洗，因?yàn)橐恍┡灾饕P(guān)注性功能，而另一些女性更關(guān)注醫(yī)療檢查體驗(yàn)[25]。對(duì)性的基本興趣可能影響使用陰道擴(kuò)張器的動(dòng)機(jī)。一項(xiàng)研究指出，對(duì)性生活更感興趣的子宮內(nèi)膜癌女性對(duì)陰道擴(kuò)張器使用的依從性更強(qiáng)[24]；而在另一項(xiàng)研究中，病人指出，她們了解使用陰道擴(kuò)張器在盆腔檢查和癌癥監(jiān)測(cè)方面的價(jià)值時(shí)更愿意使用陰道擴(kuò)張器，而不僅僅是作為一種保持陰道通暢以實(shí)現(xiàn)性功能的策略[23]。

總體而言，健康教育與隨訪監(jiān)測(cè)是提高陰道擴(kuò)張器使用的重要因素，對(duì)于那些被建議使用陰道擴(kuò)張器的病人，對(duì)陰道擴(kuò)張器的正確認(rèn)識(shí)以及獲得更多正向的使用反饋，可以保持她們使用的積極性。應(yīng)提供多途徑信息支持，提高病人自我管理水平以促進(jìn)病人更加積極地使用陰道擴(kuò)張器，減少放療后陰道粘連與狹窄的發(fā)生。

4 小結(jié)

當(dāng)前證據(jù)顯示，陰道擴(kuò)張器的使用依從性隨時(shí)間延長(zhǎng)和擴(kuò)張次數(shù)增加降低，促進(jìn)病人使用依從性的因素為防止陰道粘連和狹窄的發(fā)展、將陰道擴(kuò)張器的使用作為治療的一部分以及關(guān)注陰道擴(kuò)張器的積極作用；障礙因素包括對(duì)陰道擴(kuò)張器的不正確認(rèn)識(shí)、使用方法不了解、負(fù)性情緒。但是納入研究的質(zhì)量一般，還需今后開展高質(zhì)量的RCT和大樣本、多中心、長(zhǎng)時(shí)間的前瞻性研究，以便更好地了解陰道擴(kuò)張器使用依從性現(xiàn)狀及相關(guān)影響因素，為未來針對(duì)陰道擴(kuò)張器使用的研究和干預(yù)提供信息。