葛超　褚亞輝

摘要：臨床上牙髓暴力的治療方法主要有直接蓋髓術(shù)、根管治療術(shù)以及活髓切斷術(shù)。直接蓋髓術(shù)是將生物活性材料放置在由于深齲治療過程中意外穿髓或者牙外傷等原因?qū)е卤┞兜难浪枭希缓笸ㄟ^促進(jìn)牙本質(zhì)橋形成和阻斷細(xì)菌滲漏而使牙髓保存的治療方法。口腔中常用的激光有CO激光、Er：YGA激光、Nd：YAG激光等，針對Nd：YAG脈沖激光在直接蓋髓術(shù)中的作用進(jìn)行觀察研究。選取100例意外露髓患者，隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對照組，實(shí)驗(yàn)組用Nd：YAG脈沖激光照射穿髓孔區(qū)5 s，再用氫氧化鈣對穿髓孔進(jìn)行封閉;對照組直接采用蓋髓劑氫氧化鈣對穿髓孔進(jìn)行直接蓋髓術(shù)。對100例意外露髓患者進(jìn)行術(shù)后觀察，分別記錄2周、半年、1年后復(fù)診的牙髓活力情況，對直接蓋髓術(shù)成功的病例進(jìn)行記錄。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：采用適當(dāng)能量Nd：YAG激光照射能夠提高直接蓋髓術(shù)的成功率。Nd：YAG激光不僅能夠?qū)ρ浪杩讌^(qū)牙體組織碎屑進(jìn)行清除，還能使牙體暴露組織表面止血凝固，能夠?qū)Υ┧杩讌^(qū)進(jìn)行消毒滅菌，還能夠促進(jìn)牙髓組織細(xì)胞再生修復(fù)。

關(guān)鍵詞：YAG激光;直接蓋髓術(shù);氫氧化鈣

中圖分類號(hào)：R781.05

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1001-5922（2022）06-0059-05

Clinical study of Nd： YAG laser combined with bioactive materials in direct pulp capping

GE Chao，CHU Yahui

（Cangzhou Central Hospital oral Clinic， Cangzhou 061000， Hebei China

）

Abstract：The clinical treatment methods of pulp violence mainly include direct pulp capping， root canal therapy and pulpotomy. Direct pulp capping is a treatment method in which bioactive materials are placed on the exposed dental pulp caused by accidental pulp penetration or tooth trauma during the treatment of deep caries， and then the dental pulp is preserved by promoting the formation of dentin bridge and blocking bacterial leakage. The commonly used lasers in oral cavity include CO?laser， Er： YGA laser， Nd： YAG laser， etc. The role of Nd： YAG pulse laser in direct pulp capping will be observed and studied in this paper. 100 patients with accidental pulp exposure will be randomly divided into experimental group and control group. In the experimental group， Nd： YAG pulsed laser was used to irradiate the perforator area for 5 seconds， and then calcium hydroxide was used to seal the perforator; Control group applied direct pulp capping with calcium hydroxide as pulp capping agent. Finally， 100 patients with accidental pulp exposure were observed after operation， and the pulp vitality was recorded after two weeks， half a year and one year， and the successful cases of direct pulp capping were recorded. The results showed that the success rate of direct pulp capping could be improved by using appropriate energy YAG laser irradiation. YAG laser can not only remove the debris of dental tissue in the pulp hole area， but also make the surface of exposed dental tissue hemostasis and coagulation， disinfect and sterilize the pulp hole area， but also promote the regeneration and repair of dental pulp tissue cells.

Key words：YAG laser; direct pulp capping; calcium hydroxide

蓋髓術(shù)是一種保護(hù)活髓的方法，是將能使牙髓病變恢復(fù)的制劑覆蓋在近髓的牙本質(zhì)上面，或者已被穿透的牙髓創(chuàng)面上面，以此來保護(hù)牙髓，使病變消除;蓋髓術(shù)分為間接蓋髓術(shù)和直接蓋髓術(shù)[1]。成功的直接蓋髓術(shù)能夠保存牙髓的活力，使牙體功能良好保持，它是目前口腔內(nèi)科最重要的治療方法之一。蓋髓劑是蓋髓術(shù)中需要用到的藥物，要求蓋髓劑需要有良好的生物相容性，且對牙髓無毒性無刺激，同時(shí)具有抑菌、殺菌和滲透作用，藥效持久穩(wěn)定，方便使用。此外，最好能夠促進(jìn)牙髓組織修復(fù)再生的能力。目前使用較多的是氫氧化鈣蓋髓劑，其堿性作用能夠使牙髓組織表面壞死，進(jìn)而形成纖維豐富的瘢痕組織，下面正常的牙髓細(xì)胞能夠分化為牙本質(zhì)細(xì)胞，然后促進(jìn)修復(fù)性牙本質(zhì)的形成。

1985年研究人員發(fā)現(xiàn)用CO激光照射牙齒的窩洞時(shí)，不會(huì)改變牙髓組織的細(xì)胞，但是會(huì)有新的礦化牙本質(zhì)形成，此后又經(jīng)過數(shù)年的研究，最終發(fā)現(xiàn)CO激光照射對蓋髓術(shù)的療效有明顯的輔助效果。研究人員發(fā)現(xiàn)激光可以起到止血的作用，其熱效應(yīng)可以消毒殺菌，同時(shí)可以促進(jìn)牙本質(zhì)的形成。隨著進(jìn)一步的研究，相繼出現(xiàn)了Nd：YAG激光、Er：YAG激光等激光，并且逐漸廣泛地應(yīng)用于口腔治療，研究人員對其在蓋髓術(shù)、切髓術(shù)中的應(yīng)用研究也越來越重視。這里將選取一組臨床病例進(jìn)行記錄研究，并選取Nd：YGA激光進(jìn)行治療，觀察其是否能夠影響到直接蓋髓術(shù)的成功率。

1直接蓋髓術(shù)介紹

蓋髓術(shù)根據(jù)牙髓是否暴露可以分為2類：間接蓋髓術(shù)和直接蓋髓術(shù)，它是一種能夠保存全部活髓的口腔治療方法。間接蓋髓術(shù)適用于深齲引發(fā)的可復(fù)性牙髓炎，沒有自發(fā)性疼痛，去除腐質(zhì)后未見穿髓而無法判斷的慢性牙髓炎。直接蓋髓術(shù)適用于意外穿髓且穿髓孔直徑小于0.5 mm的患者，將特定的藥物覆蓋在牙髓暴露的地方，以此來促進(jìn)牙髓組織自行愈合，并且能夠有效避免牙髓的感染，使牙髓保持其活力和技能[2]。牙髓組織具有一定的修復(fù)和防御能力，因此保存活髓對口腔健康十分重要，由于牙髓位于特殊的環(huán)境中，在對其進(jìn)行診斷和治療時(shí)是有一定難度的，但是只要掌握好適應(yīng)癥，選擇合適的蓋髓劑，加上正確的操作，就能夠大大提高其治愈率。

直接蓋髓術(shù)的適應(yīng)癥：因窩洞、牙折等外傷導(dǎo)致牙髓意外暴露，還需要注意患牙的穿髓孔徑不能大于0.5 mm，這些適應(yīng)癥都可以采用直接蓋髓術(shù)來進(jìn)行治療。因齲壞而意外穿髓的患牙是不太適合用直接蓋髓術(shù)來進(jìn)行治療的，而對于年輕的恒牙根尖未發(fā)育完全的患牙直接蓋髓術(shù)這種治療方法則非常適用。還要注意在對適應(yīng)癥進(jìn)行選取時(shí)，要考慮患者的年齡、身體狀況，要盡量選擇年輕且身體健康的病例，這樣蓋髓術(shù)的成功率會(huì)更高[3]

術(shù)中所用藥物成為蓋髓劑，蓋髓劑應(yīng)該具備這些特點(diǎn)：（1）對牙髓無毒、無刺激，有良好的生物相容性;（2）能夠促進(jìn)牙髓組織的修復(fù)再生;（3）具有較強(qiáng)的滲透作用，能夠有效抑菌、殺菌;（4）使用方便，藥效穩(wěn)定持久。目前，現(xiàn)有的蓋髓劑還不能同時(shí)滿足以上這些條件，氫氧化鈣及其制劑是目前使用最多的一種蓋髓劑。氫氧化鈣呈白色粉末狀，pH值在9～12，具有強(qiáng)堿性，氫氧化鈣飽和水溶液的pH值為12.4，其抑菌和殺菌性能優(yōu)異;此外，氫氧化鈣的強(qiáng)堿性可以產(chǎn)生有效刺激促進(jìn)形成牙本質(zhì)橋。血液中還有大量的磷酸酶，堿性的環(huán)境中可以保持非?；钴S的狀態(tài)，能夠釋放出無機(jī)磷酸鹽，磷酸鈣沉淀隨即生成，對于脫礦外本質(zhì)的在礦化十分有利[4]。

直接蓋髓術(shù)的操作步驟：第1步，制備洞形，清除齲壞組織。如果是由于外傷或機(jī)械性引起的牙髓暴露，應(yīng)該在局部麻醉的情況下制備洞形;對于深齲近髓的患者，則是在局部麻醉的情況下，用挖匙或球鉆將洞壁和洞底的齲壞組織清除，然后將近牙髓地方的軟齲清除。第2步，放置蓋髓劑。將窩洞處用生理鹽水進(jìn)行緩慢的沖洗，與此同時(shí)要確保嚴(yán)密的隔濕，然后用消毒棉球?qū)_洗后的窩洞擦拭干凈，最后用氫氧化鈣等蓋髓劑覆蓋住暴露的牙髓，用氧化鋅丁香油粘固劑將窩洞完全封閉。第3步，觀察療效。術(shù)后1～2周后沒有任何癥狀出現(xiàn)，且檢測牙髓活力正常，則可以將大部分的暫封劑去除，只保留1 mm左右的氧化鋅丁香油粘固劑作為墊底，然后使用磷酸鋅粘固劑做第2層墊底，也可以用聚羧酸鋅粘固劑，最后用復(fù)合樹脂或者銀汞合金做永久填充;若術(shù)后1～2周有刺激性疼痛，則應(yīng)該繼續(xù)觀察1～2周，直至癥狀消失，最后做永久填充。如果術(shù)后出現(xiàn)夜間疼痛、自發(fā)疼痛，則應(yīng)該將填充物去除，改做根管治療。

2激光在直接蓋髓術(shù)中的應(yīng)用

影響直接蓋髓術(shù)成功率的因素有多種，目前已有許多關(guān)于激光應(yīng)用于直接蓋髓術(shù)的理論研究，激光可以有效控制牙髓孔的出血，預(yù)防牙髓組織的再感染，促進(jìn)牙髓組織修復(fù)再生等等。

2.1CO激光

科學(xué)家在1963年發(fā)明了CO激光，而將其應(yīng)用于口腔疾病的治療是從20世紀(jì)70年代末才開始的[5]。CO激光的是一種紅外氣體激光，其波長為10 600 nm，使用CO激光照射牙髓組織時(shí)，CO激光的絕大部分能量都會(huì)被水吸收掉，因而激光的穿透深度相對較淺，不會(huì)對牙髓組織造成熱損傷。另外，由于CO激光的光斑極小，致使其能量密度高，能使照射目標(biāo)物的溫度達(dá)到1 000 ℃，能夠?qū)M織進(jìn)行切割，促進(jìn)組織汽化，可以讓直徑小于0.5 mm微血管封閉，還能夠進(jìn)行有效殺菌。CO激光還可以降低牙髓組織和蓋髓劑之間血腫存在的可能，確保牙髓組織和蓋髓劑完全接觸[6]。較低能量的CO激光還能夠進(jìn)行光生物調(diào)節(jié)，能夠促進(jìn)牙本質(zhì)橋的形成以及傷口的愈合。當(dāng)然，CO激光也存在一些問題，比如在使用過程中為了防止因?yàn)榇罅繜崃糠e累造成露髓處的碳化和凝固，要另外安裝水汽冷卻裝置。另外，CO激光無法用光纖介導(dǎo)傳播，因此通常需要用到很大額儀器設(shè)備，臨床操作時(shí)不夠方便。

2.2Nd：YAG激光

用摻釹釔鋁石榴石晶體作為激活物質(zhì)，而產(chǎn)生的近紅外固體激光就是通常所說的Nd：YAG激光。Nd：YAG激光早在20世紀(jì)70年代就已經(jīng)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中被廣泛應(yīng)用。其波長為1 064 nm，在直接蓋髓術(shù)用該激光照射能夠促進(jìn)牙髓組織的止血和凝固，也能使露髓處的牙本質(zhì)碎屑汽化，進(jìn)而防止牙髓組織中進(jìn)入牙本質(zhì)碎屑而引起感染。能量較低的Nd：YAG激光還能夠?qū)ρ浪杓?xì)胞產(chǎn)生有效刺激，進(jìn)而促使其形成牙本質(zhì)[7]。與CO激光相比，Nds：YAG激光可以被光線介導(dǎo)傳播，操作起來更加方便，其缺點(diǎn)就是該激光的設(shè)備較為昂貴且設(shè)備較大導(dǎo)致空間利用率較低。此外，Nd：YAG激光穿透深度較大，不容易被水吸收，若是局部照射時(shí)間過長，容易積累大量的熱量，進(jìn)而造成牙髓組織的損傷。

2.3半導(dǎo)體激光

半導(dǎo)體激光波長在800～980 nm，屬于近紅外激光，對血紅蛋白和黑色素有較強(qiáng)的吸收作用，能夠有效地止血和切割，同時(shí)有很強(qiáng)的組織穿透能力。在直接蓋髓術(shù)中使用半導(dǎo)體激光時(shí)，除了能夠有效地抑菌、止血及消炎外，半導(dǎo)體激光還可以進(jìn)行光生物調(diào)節(jié)，促進(jìn)組織形成修復(fù)性牙本質(zhì)，對緩解術(shù)后疼痛有一定效果[8]。半導(dǎo)體激光除了有質(zhì)量輕、體積小、成本低、波長可選擇等優(yōu)點(diǎn)外，也存在一些問題。例如其穿透深度較大，如果照射時(shí)間過長或者激光參數(shù)選擇不當(dāng)，很可能對深部牙髓組織造成熱損傷。

3Nd：YAG激光在直接蓋髓術(shù)中的臨床研究

3.1臨床資料及方法

設(shè)備和材料：采用美國產(chǎn)Pulse MasterTM600 Nd：YAG激光機(jī)，其最大功率為6 W，波長為1.06 μm，光纖直徑為300μm。使用的蓋髓劑為Time Line 光固化劑，其主要成分為氫氧化鈣。

試驗(yàn)病例：本次試驗(yàn)病例選擇的都是因?yàn)槿コx壞牙本質(zhì)時(shí)或制備洞形時(shí)意外穿髓的臨床病例，患者年齡在12～40歲，共100例，無其他身體健康問題，并且口腔衛(wèi)生狀況良好。此外，所有患者在接受治療前牙髓活力正常，牙周組織健康，沒有尖周炎或牙髓炎等癥狀，穿髓孔周圍沒有齲壞軟化牙本質(zhì)，穿髓孔徑小于1 mm，且沒有明顯的滲血或者滲出其他的分泌物。最后將選取的病例平均分為實(shí)驗(yàn)組和對照組。

蓋髓方法：對照組病例的年齡在13～40歲，治療過程中出現(xiàn)穿髓狀況后立即隔濕，用75%酒精棉球進(jìn)行消毒，吹干后用蓋髓劑Time Line將穿髓孔覆蓋住，待其固化后用氧化鋅丁香油粘固粉進(jìn)行暫時(shí)填充。

試驗(yàn)組病例的年齡在14～40歲，治療過程匯總出現(xiàn)穿髓現(xiàn)象后立即隔濕，吹干后用脈沖Nd：YAG激光照射穿髓位置，將激光的脈沖頻率設(shè)置為20 Hz，每次的脈沖激光能量為40 mJ，將激光光纖頭放置于距穿髓孔1 mm的位置，并且不添加觸發(fā)劑，將照射時(shí)間設(shè)置為5 s，同時(shí)通過腳踏開關(guān)控制激光的啟動(dòng)工作。照射激光結(jié)束后再用蓋髓劑Time Line進(jìn)行蓋髓，并且用氧化鋅丁香油粘固粉完成暫時(shí)填充。

觀察：2周后對試驗(yàn)組和對照組的所有病例進(jìn)行首次復(fù)診。對沒有刺激痛、自發(fā)痛及叩痛等現(xiàn)象的患者，進(jìn)行牙髓活力測試和溫度測試，如患者牙髓活力正常則作永久填充，并做記錄。再經(jīng)過半年和1年后分別進(jìn)行1次復(fù)診，檢查患者是否有牙髓炎、尖周炎等癥狀，還要對患者的牙髓活力進(jìn)行測試，如果沒有異常癥狀，并且牙髓活力正常，還需要進(jìn)行X拍片。如在整個(gè)治療期間任何時(shí)候出現(xiàn)牙髓活力測試異常和X拍片顯示根尖病變的病例均為失敗，同時(shí)對患者改用根管治療。

記錄：在患者1年后復(fù)診時(shí)分別記錄好他們治療的成功率，同時(shí)對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

3.2試驗(yàn)結(jié)果

對照組：在該組的50例病例中，當(dāng)術(shù)后2周不到及2周后復(fù)診時(shí)，出現(xiàn)5例患者有刺激痛和自發(fā)痛癥狀，術(shù)后不到半年出現(xiàn)4例咬合痛和自發(fā)痛癥狀患者;術(shù)后不到1年出現(xiàn)5例咬合痛和自發(fā)痛癥狀患者，這些病例后來都改行根管治療，改組的蓋髓成功率為72%。

試驗(yàn)組：該組在進(jìn)行直接蓋髓術(shù)治療時(shí)進(jìn)行了脈沖Nd：YAG激光照射，2周后復(fù)診時(shí)，出現(xiàn)2例患者有明顯的冷熱刺激痛癥狀，同時(shí)伴有輕度叩痛;另有3例患者在術(shù)后不到半年時(shí)出現(xiàn)咬合痛和刺激痛，并伴有輕度叩痛，開髓后發(fā)現(xiàn)患者牙髓組織基本壞死，這幾例治療失敗患者均改行根管治療。剩余的46例患者在1年后復(fù)診時(shí)，檢查發(fā)現(xiàn)牙髓活力仍然保持正常，無任何牙髓炎、尖周炎等其他癥狀，各項(xiàng)功能正常，進(jìn)行拍片后顯示沒有根尖陰影。最后統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組的蓋髓成功率為90%。

經(jīng)過x檢驗(yàn)，“0.01<P<0.05”，表明試驗(yàn)組和對照組蓋髓術(shù)的成功率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3結(jié)果分析

從本次臨床試驗(yàn)結(jié)果可知，試驗(yàn)組蓋髓術(shù)成功率為90%，對照組只有72%，證明試驗(yàn)組的蓋髓術(shù)成功率顯著高于對照組;結(jié)合以往的臨床試驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)Nd：YAG激光照射能夠顯著提高蓋髓術(shù)的成功率。

Nd：YAG激光在臨床醫(yī)學(xué)上主要有2個(gè)方面的應(yīng)用[9]。當(dāng)激光的能量較小時(shí)，主要用于促進(jìn)組織增生、愈合及修復(fù)，以及調(diào)節(jié)機(jī)體功能等。當(dāng)激光的能量較大時(shí)，主要用于汽化、切割及凝固。在蓋髓術(shù)中用Nd：YAG激光照射穿髓孔時(shí)，激光的能量較大，這里激光主要起凝固和汽化等作用，凝固作用能夠使牙髓表面組織凝固及止血，汽化作用則是將手術(shù)區(qū)域內(nèi)切割牙體組織產(chǎn)生的碎屑進(jìn)行清除。另外，Nd：YAG激光具有良好的熱效應(yīng)，可以將露髓區(qū)域的多種細(xì)菌殺滅。經(jīng)過光纖傳導(dǎo)系統(tǒng)將激光照射到穿髓區(qū)域，然后經(jīng)過反射、散射、透射等作用被牙髓組織吸收。此時(shí)的激光能量較小，使牙髓細(xì)胞形成可逆性損傷，而這些損傷的細(xì)胞會(huì)逐漸地自行恢復(fù)，并在此過程中被活化，進(jìn)而促進(jìn)形成修復(fù)性牙本質(zhì)。此外，適當(dāng)能量的Nd：YAG激光可以將牙髓細(xì)胞里面的氧自由基淬滅，對牙髓細(xì)胞的增殖有一定的促進(jìn)效果。Nd：YAG激光的這些優(yōu)良特點(diǎn)促進(jìn)了其在直接蓋髓術(shù)中的廣泛應(yīng)用，此次臨床試驗(yàn)也表明其在口腔治療中具有很高的應(yīng)用價(jià)值。

按照以往的數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)直接蓋髓術(shù)的成功率在45%～95%，其成功率受到很多方面的影響，例如穿髓狀態(tài)、患者年齡、穿髓點(diǎn)的位置、大小等等[10]。此前有研究報(bào)告指出，穿髓孔有膿性分泌物滲出或有大量持續(xù)滲血，以及穿髓孔處于齲壞牙本質(zhì)環(huán)境中，穿髓孔太大都會(huì)對直接蓋髓術(shù)的成功率造成影響。所以我們在對病例選取時(shí)，要選擇年齡在12～40周歲的患者，這樣就不會(huì)有根未發(fā)育完成和新生恒牙的情況。此外，要保證穿髓孔直徑小于1 mm，且穿髓孔處于健康牙本質(zhì)區(qū)，無持續(xù)滲血。這次試驗(yàn)所選擇的比例狀況都是比較好的，這次試驗(yàn)中蓋髓術(shù)的成功率較高。而齲壞較深是蓋髓術(shù)試驗(yàn)組失敗的主要原因，其牙髓組織可能已經(jīng)被細(xì)菌和毒素入侵，而對照組的失敗患者除了這一方面的原因外，主要原因是消毒力度不夠，干擾了牙髓組織的再生修復(fù)。因此，除了使用Nd：YAG激光輔助治療外，在選擇病例時(shí)控制病例的術(shù)前條件也是保證蓋髓術(shù)成功的重要條件之一。

4結(jié)語

直接蓋髓術(shù)的成功率受到患者年齡，穿髓點(diǎn)位置、大小以及牙髓狀態(tài)等因素的影響，本次研究結(jié)果顯示的直接蓋髓術(shù)成功率較高，主要原因也是因?yàn)樗x擇的病例都有較好的基礎(chǔ)條件，例如年齡限制在12～40周歲、穿髓孔位于健康牙本質(zhì)區(qū)、牙髓孔徑小于1 mm等等。此外，通過試驗(yàn)組和對照組成功率的數(shù)據(jù)比較，試驗(yàn)組的成功率明顯高于對照組。由此可以證明采用Nd：YAG激光輔助治療，能夠顯著提高直接蓋髓術(shù)的成功率。隨著相關(guān)技術(shù)的不斷進(jìn)步，相信YAG激光在口腔治療領(lǐng)域的應(yīng)用也會(huì)越來越廣泛。

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