劉靜云 劉艷秋 呂志紅

1.河北省唐山中心醫(yī)院(063000)；2.河北省唐山市灤南縣醫(yī)院；3.開灤總醫(yī)院林西醫(yī)院

宮頸癌為女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤[1]。宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)與宮頸浸潤癌癌前病變聯(lián)系緊密。依據(jù)不同的病變程度將CIN分為CIN1、CIN2、CIN3[2-4]。對CIN1多數(shù)專家建議持續(xù)監(jiān)測和隨訪[5]。CIN2-CIN3治療推薦初期采取切除手術(shù)或破壞治療[6-8]。宮頸電環(huán)錐切術(shù)(LEEP)是臨床切除手術(shù)中優(yōu)先選擇方案，缺點是術(shù)后會產(chǎn)生病變殘留/復(fù)發(fā)。因此LEEP術(shù)后病變殘留/復(fù)發(fā)是臨床診療重點關(guān)注問題。有研究發(fā)現(xiàn)，細胞學(xué)、臨床流行病學(xué)和組織病理學(xué)影響著術(shù)后的殘留/復(fù)發(fā)[9-12]。本研究對CIN2-CIN3患者LEEP術(shù)后的病變殘留/復(fù)發(fā)相關(guān)因素進行分析，探討預(yù)測病變殘留/復(fù)發(fā)的有效指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年1月-2019年12月收治的行LEEP手術(shù)患者臨床資料。納入標(biāo)準：①組織病理學(xué)診斷為≥CIN2；②術(shù)后隨訪≥12個月；③LEEP術(shù)后行宮頸液基薄層細胞檢測(TCT)或組織病理學(xué)檢查。排除標(biāo)準：①術(shù)后12個月內(nèi)全子宮切除術(shù)；②術(shù)后病理提示浸潤癌行進一步治療。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。

1.2 取材方法

①術(shù)前行陰道鏡評估；②術(shù)中確定病變區(qū)域；③根據(jù)病灶大小，利用50W功率電環(huán)切除宮頸陰道部病變區(qū)，宮頸管部分利用50W功率及較小電環(huán)切除；④電凝止血(功率30W)配合縫合結(jié)扎止血；⑤對宮頸陰道部分和宮頸管部分分別取材，切下手術(shù)部位組織標(biāo)記裝袋，福爾馬林(10%)固定送病理檢查，閱片和診斷由科室副主任醫(yī)師以上職稱者進行。

1.3 LEEP手術(shù)及隨訪

隨訪時間分別為術(shù)后2周、3～6個月、6～12個月，隨訪內(nèi)容包括婦科、TCT、HPV，必要時行陰道鏡檢查及活檢。分別檢查創(chuàng)面愈合情況，第二次行宮頸TCT、高危人乳頭瘤病毒(HR-HPV)檢查，結(jié)果正常的患者分別在術(shù)后12、18、24個月隨訪，之后每年隨訪1次。TCT檢查顯示ASCUS患者采取HR-HPV檢測，HR-HPV呈陽性(≥1pg/ml)行陰道鏡檢查，陰道鏡檢查不理想后6～12個月后行細胞學(xué)檢測；LSIL患者6～12個月后行細胞學(xué)檢測；HSIL患者采取陰道鏡檢查，陰道鏡檢查不理想利用LEEP術(shù)明確診斷。CIN 1-CIN 3病變術(shù)后6個月內(nèi)細胞學(xué)與組織學(xué)均異常者定義為殘留，細胞學(xué)檢查陰性但組織學(xué)異常定義為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS22.0數(shù)據(jù)處理。對各項指標(biāo)行單因素分析，對具統(tǒng)計學(xué)意義指標(biāo)計算預(yù)測病變殘留/復(fù)發(fā)的敏感度及特異度；多因素分析行l(wèi)ogistic回歸分析，繪制ROC曲線分析不同指標(biāo)的預(yù)測價值。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 隨訪殘留/復(fù)發(fā)情況

本研究行LEEP手術(shù)，經(jīng)組織病理診斷證實存在CIN2及以上病變患者102例，無失訪情況。年齡(35.2±5.1)歲(29～43歲)，隨訪時間(15.3±6.3)月(18～24月)；隨訪中發(fā)現(xiàn)殘留5例，復(fù)發(fā)3例，殘留/復(fù)發(fā)率為7.8%(8/102)。

2.2 殘留/復(fù)發(fā)單因素分析

不同年齡、術(shù)前高危HPV負荷以及宮頸陰道外部切緣患者病變殘留/復(fù)發(fā)情況存在差異(P<0.05)，術(shù)前不同病理級別者術(shù)后殘留/復(fù)發(fā)未見差異(P>0.05)。見表1。

表1 影響術(shù)后病變殘留/復(fù)發(fā)的單因素分析[例(%)]

2.3 殘留/復(fù)發(fā)多因素分析

對經(jīng)單因素分析認為可能影響病變殘留/復(fù)發(fā)的因素行l(wèi)ogistic多元回歸分析。回歸賦值年齡≤40歲=0，>40歲=1；術(shù)前高危HPV負荷≤100pg/ml=0，100～1000pg/ml=1，>1000pg/ml=2；宮頸陰道外部切緣陰性=0，陽性=1。分析發(fā)現(xiàn)患者年齡>40歲、術(shù)前高危HPV負荷>1000pg/ml、宮頸陰道外部切緣陽性均為LEEP術(shù)后病變殘留/復(fù)發(fā)的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 殘留/復(fù)發(fā)多因素logistic回歸分析

2.4 各指標(biāo)預(yù)測術(shù)后殘留/復(fù)發(fā)價值

年齡、術(shù)前HPV負荷量、宮頸陰道外部切緣狀態(tài)均可預(yù)測LEEP術(shù)后殘留/復(fù)發(fā)。見表3。

表3 各指標(biāo)預(yù)測LEEP術(shù)后殘留/復(fù)發(fā)的預(yù)測價值

3 討論

LEEP手術(shù)作為診斷及治療宮頸癌的有效手段，與冷刀錐切及激光錐切術(shù)相比具有較大優(yōu)勢，是目前治療宮頸的重要手段。但由于手術(shù)方式及手術(shù)者差異，術(shù)后病變殘留/復(fù)發(fā)率差異較大。

本文LEEP術(shù)后病變殘留/復(fù)發(fā)分析表明，患者年齡、術(shù)前HPV負荷量不同其術(shù)后病變殘留/復(fù)發(fā)存在差異。可能原因：即使目前行業(yè)內(nèi)關(guān)于宮頸上皮內(nèi)瘤變的病理診斷有通行的依據(jù)及規(guī)則，但由于為診斷專家的不同可能會使診斷結(jié)果的重復(fù)性并不能完全相符；再者，臨床中“一刀法”與“兩刀法”的手術(shù)方法存在不同，后者手術(shù)方式應(yīng)用較少，因為“兩刀法”需要分別切除宮頸陰道部及宮頸管[13-16]。本文多因素分析發(fā)現(xiàn)年齡>40歲、術(shù)前HPV負荷>1000pg/ml以及宮頸陰道外部切緣陽性患者其術(shù)后術(shù)后病變殘留/復(fù)發(fā)概率更大。且這3項指標(biāo)預(yù)測LEEP術(shù)后殘留/復(fù)發(fā)均有良好效能，提示臨床可用于評估LEEP術(shù)后殘留/復(fù)發(fā)的輔助指標(biāo)。

由于CIN2- CIN3患者有年輕化趨勢，在對CIN2- CIN3行錐切治療中有必要考慮對患者生育能力的影響[17-20]。下一步研究中，將進一步分析“兩刀法”與“一刀法”兩種手術(shù)方式對患者生育力、妊娠結(jié)局等的影響，為年輕CIN2- CIN3患者LEEP術(shù)式的選擇提供依據(jù)。另外，本研究隨訪時間較短，后續(xù)研究需延長隨訪時間進一步分析患者術(shù)后殘留/復(fù)發(fā)情況，為提高臨床手術(shù)治療效果提供參考。