夏 姣 顏紅梅 陳會霞 王莉樺 李海燕

四川省廣安市人民醫(yī)院(638000)

子癇前期(PE)是一種涉及多臟器損傷的妊娠期高血壓疾病[1-2]。腎臟損傷是PE最常見且最明顯的臟器損傷，臨床常用24h尿蛋白量作為PE的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[3]。隨著PE研究的深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)由于樣本采集時(shí)間較長、處理過程復(fù)雜，24h尿蛋白量在PE的早期診斷方面存在較高假陽性率，不利于臨床病情評估[4]。近年研究表明，尿微量白蛋白/肌酐比值(ACR)與妊娠期高血壓疾病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，其水平在腎臟損傷早期即可出現(xiàn)明顯變化[5]。當(dāng)前，有關(guān)ACR與PE的研究多集中在早期診斷方面，而ACR與PE病情程度及不良妊娠關(guān)系尚不明確。本研究通過觀察PE患者ACR水平變化，探討ACR與病情程度及妊娠結(jié)局關(guān)系，為臨床PE的防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月-2021年3月本院收治的PE患者280例為PE組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PE的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡19～40歲，自然受孕、單胎妊娠；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在PE史；②合并自身免疫性疾病或感染性疾?。虎酆喜⑿?、肝等重要臟器功能障礙；④合并其他妊娠期并發(fā)癥。同期產(chǎn)前檢查健康孕婦280例為對照組，于本院定期產(chǎn)前檢查并分娩，正常妊娠；排除妊娠高血壓、肝腎功能障礙、婦產(chǎn)科危急重癥、新發(fā)感染、惡性腫瘤等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 檢測方法

采集孕婦中段尿，使用全自動(dòng)生化分析儀(日立7600-120)采用比濁法測尿微量白蛋白和酶法測尿肌酐，獲得ACR水平；留取24h尿液，采用雙縮脲法檢測24h尿蛋白量。根據(jù)ACR中位數(shù)將PE組分為高ACR組、低ACR組。測量孕婦舒張壓和收縮壓，計(jì)算平均動(dòng)脈壓水平。

1.3 觀察指標(biāo)評估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1PE病情參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]對PE組患者的病情程度進(jìn)行評估及分組，妊娠期收縮壓≥160mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg，且尿蛋白濃度異常，為重度PE；妊娠期收縮壓為140～160mmHg和(或)舒張壓為90～110mmHg，且尿蛋白濃度異常，為輕度PE。

1.3.2妊娠結(jié)局隨訪PE組，記錄母嬰妊娠結(jié)局。孕婦出現(xiàn)羊水污染≥Ⅲ度、早產(chǎn)或引產(chǎn)、胎兒死亡、胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)窘迫、綜合征等為不良妊娠結(jié)局。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較PE組和對照組的24h尿蛋白量、ACR水平和平均動(dòng)脈壓；②評估PE組病情嚴(yán)重程度，比較不同嚴(yán)重程度患者24h尿蛋白量、ACR水平和平均動(dòng)脈壓；③分析PE組ACR水平與24h尿蛋白量、平均動(dòng)脈壓相關(guān)性；③比較高ACR組與低ACR組不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組一般資料無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2 各組24h尿蛋白量、ACR、平均動(dòng)脈壓

PE組24h尿蛋白量、ACR和平均動(dòng)脈壓水平均高于對照組，且重度PE患者高于輕度PE患者(均P<0.05)。見表2。

表2 各組各檢測指標(biāo)水平比較

2.3 ACR與24h尿蛋白量、平均動(dòng)脈壓相關(guān)性

多元線性回歸分析顯示，PE患者的ACR與24h尿蛋白量、平均動(dòng)脈壓呈正相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 24h尿蛋白量、平均動(dòng)脈壓與ACR相關(guān)性分析

2.4 PE組不同ACR水平患者不良妊娠結(jié)局比較

280例PE患者的ACR中位數(shù)為75.31mg/mmol，以ACR<75.31mg/mmol為低ACR組133例，ACR≥75.31mg/mmol為高ACR組147例。高ACR組羊水污染≥Ⅲ度、早產(chǎn)或引產(chǎn)、胎兒死亡、胎盤早剝和胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率均高于低ACR組(P<0.05)，兩組HELLP綜合征發(fā)生率無差異(P>0.05)。見表4。

表4 PE組不同ACR水平患者不良妊娠結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，PE的發(fā)生發(fā)展是多因素、多機(jī)制共同作用的結(jié)果，腎臟損傷是PE病理改變中的關(guān)鍵過程。PE患者由于內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，往往處于抗血管生成狀態(tài)，發(fā)病時(shí)會出現(xiàn)全身小動(dòng)脈痙攣，從而引發(fā)腎小動(dòng)脈病變，使腎小球通透性增加，導(dǎo)致蛋白尿的發(fā)生[7]。24h尿蛋白量作為臨床評估PE的重要指標(biāo)，可反映腎功能受損程度，與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，但臨床隨訪應(yīng)用存在局限性。早期識別PE并及時(shí)采取積極的治療措施對孕婦及胎兒的健康至關(guān)重要，因此尋找快速、簡便、精確的指標(biāo)以實(shí)現(xiàn)對PE的早期診斷及臨床治療方案的準(zhǔn)確制定仍是臨床研究重點(diǎn)。

ACR是近年來引入的新的診斷指標(biāo)，除PE外，在妊娠期高血壓、糖尿病腎病、心腦血管疾病等疾病的診斷、病情評估及預(yù)后中也有廣泛應(yīng)用[8]。與24 h尿蛋白量相比，ACR檢測樣本采集時(shí)間更短、處理過程簡便，且由于日尿肌酐排出量不受尿液量的影響，可矯正尿液量變化對微量白蛋白的影響，在評估腎損傷方面準(zhǔn)確率更高[9]。本研究結(jié)果顯示，PE組24h尿蛋白量、ACR和平均動(dòng)脈壓水平均高于對照組，且重度PE患者高于輕度PE患者，提示PE患者平均動(dòng)脈壓水平偏高，存在腎功能損傷現(xiàn)象，高水平ACR會加重患者病情。既往研究表明，異常的內(nèi)皮細(xì)胞激活及功能紊亂，引發(fā)血管細(xì)胞功能障礙，導(dǎo)致新生血管生成失衡，使腎小球?yàn)V過屏障受損，尿微量白蛋白排泄增加，PE患者病情越嚴(yán)重，其腎功能損傷越嚴(yán)重，尿液中微量白蛋白水平越高[10]。除蛋白尿外，平均動(dòng)脈壓升高也是PE最明顯的臨床特征之一，水平升高會加重血管內(nèi)皮功能損傷，從而促進(jìn)PE的發(fā)生發(fā)展[11]。本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示，PE患者的ACR水平與24h尿蛋白量、平均動(dòng)脈壓均呈明顯正相關(guān)，提示ACR可作為預(yù)測PE發(fā)展的良好指標(biāo)。劉華等[12]研究了PE孕婦ACR水平與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系，也發(fā)現(xiàn)ACR水平與24h尿蛋白量存在明顯相關(guān)性，且患者ACR水平越高病情越嚴(yán)重，認(rèn)為尿ACR檢測有助于PE患者病情發(fā)展的評估。

本文進(jìn)一步分析ACR與PE患者妊娠結(jié)局的關(guān)系可知，高ACR組羊水污染≥Ⅲ度、早產(chǎn)或引產(chǎn)、胎兒死亡、胎盤早剝和胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率均高于低ACR組，提示高水平ACR會增加患者不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析原因：①ACR水平升高提示PE病情嚴(yán)重程度較高，患者子宮小動(dòng)脈痙攣或硬化程度更高，導(dǎo)致胎盤毛細(xì)血管病變壞死、破裂出血，在子宮與胎盤間形成血腫，從而引發(fā)胎盤早剝[13]；②PE患者多存在血脂代謝異常，會加速胎盤血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷及凋亡，引發(fā)絨毛浸潤異常，導(dǎo)致胎盤發(fā)育不完全，增加胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)[14]；③由于PE與高尿酸血癥存在共同的發(fā)病機(jī)制，PE患者也存在血清尿酸升高的癥狀，高水平尿酸可通過抑制胎盤內(nèi)氨基酸運(yùn)輸、抑制滋養(yǎng)細(xì)胞進(jìn)入子宮血管內(nèi)皮細(xì)胞層、激活NOD樣受體蛋白炎癥通路等方式，限制胎兒生長[15]。

綜上所述，PE患者ACR水平偏高且與病情嚴(yán)重程度及不良妊娠結(jié)局相關(guān)。臨床可通過監(jiān)測妊娠期孕婦ACR水平對PE進(jìn)行早期診斷及病情評估，積極采取相關(guān)措施以改善不良妊娠結(jié)局。