葉佳媚 李輝軍 黃陽(yáng)萍 林青

[摘要] 目的 探討早期強(qiáng)化降壓對(duì)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者出血轉(zhuǎn)化及認(rèn)知功能的影響。 方法 選取2019年2月至2020年5月臺(tái)州市第一人民醫(yī)院收治的行靜脈溶栓的急性缺血性腦卒中患者186例，按照降壓方式分為對(duì)照組與研究組，每組各93例，對(duì)照組患者常規(guī)降壓，研究組患者給予強(qiáng)化降壓干預(yù)。對(duì)比兩組患者的收縮壓、舒張壓、GFAP、IGF-1水平、出血轉(zhuǎn)化情況;使用MoCA量表對(duì)患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià);使用90 d改良Rankin量表評(píng)價(jià)患者預(yù)后情況。 結(jié)果 溶栓后兩組患者的收縮壓、舒張壓均下降，且研究組的收縮壓、舒張壓較低（P<0.05）;溶栓后患者GFAP水平下降，IGF-1水平上升，且研究組GFAP水平較低，IGF-1水平較高（P<0.05）;兩組出血性梗死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組腦實(shí)質(zhì)性出血率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;溶栓后研究組MoCA評(píng)分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;使用90 d mRS量表對(duì)患者預(yù)后情況進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，研究組評(píng)分情況與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 使用早期強(qiáng)化降壓對(duì)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者進(jìn)行干預(yù)，能有助于減少出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，改善認(rèn)知能力，有著較高的預(yù)后效果。

[關(guān)鍵詞] 早期強(qiáng)化降壓;急性缺血性腦卒中;靜脈溶栓;出血轉(zhuǎn)化

[中圖分類號(hào)] R737.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）12-0031-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of early intensive antihypertension on hemorrhage transformation and cognitive function in patients with acute ischemic stroke after intravenous thrombolysis. Methods A total of 186 acute ischemic stroke patients who were treated with intravenous thrombolysis from February 2019 to May 2020 in Taizhou First People′s Hospital were selected， and they were divided into the control group and the study group according to the hypotensive method， with 93 patients in each group. The control group was treated with routine hypotensive intervention， and the study group was treated with intensive hypotensive intervention. The systolic blood pressure，diastolic blood pressure， GFAP， IGF-1 levels and bleeding transformation were compared between the two groups. The MoCA scale was used to evaluate the cognitive function of the patients.Patients′ prognosis was evaluated by using the 90 d modified Rankin scale. Results After the thrombolytic therapy， the systolic blood pressure and diastolic blood pressure in both groups were decreased，and the systolic blood pressure and diastolic blood pressure in the study group were lower（P<0.05）.After the thrombolytic therapy， the levels of GFAP were decreased and the levels of IGF-1 were increased， and the levels of GFAP were decreased and the levels of IGF-1 were higher in the study group（P<0.05）. No significant difference was observed in the rate of hemorrhagic infarction between the two groups（P>0.05）.The substantive cerebral hemorrhage rate was compared between the two groups（P<0.05）.The MoCA score was higher in the study group after thrombolytic therapy（P<0.05）.The 90 dm RS scale was used to test the prognosis of patients， and no statistical difference was observed between the scores of the study group and the control group（P>0.05）. Conclusion Early intensive antihypertensive intervention in patients with acute ischemic stroke with intravenous thrombolysis can help reduce the risk of hemorrhage transformation，improve cognitive ability， and have a high prognostic effect.

[Key words] Early intensive antihypertension; Acute ischemic stroke; Intravenous thrombolysis; Hemorrhagic transformation

急性缺血性腦卒中是臨床常見的一種嚴(yán)重內(nèi)科疾病，發(fā)病率呈現(xiàn)逐步上升趨勢(shì)[1-2]。時(shí)間窗內(nèi)rtPA靜脈溶栓治療是目前臨床治療急性缺血性腦卒中最常用且較為有效的治療方式[3-4]。臨床研究顯示，血壓管理是溶栓后并發(fā)癥性顱內(nèi)出血因素的主要相關(guān)指標(biāo)，并發(fā)癥性顱內(nèi)出血是溶栓后影響預(yù)后的關(guān)鍵因素[5]。當(dāng)在溶栓治療中血壓升高時(shí)，會(huì)破壞血腦屏障，加重腦水腫，增加并發(fā)癥性顱內(nèi)出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。在溶栓治療中血壓過(guò)低則會(huì)導(dǎo)致腦組織低灌注，從而擴(kuò)大腦梗死的面積。基于此，對(duì)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者給予早期強(qiáng)化降壓干預(yù)，旨在探討早期強(qiáng)化降壓對(duì)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者出血轉(zhuǎn)化及認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2020年5月臺(tái)州市第一人民醫(yī)院收治的186例行靜脈溶栓的急性缺血性腦卒中患者，根據(jù)降壓方式的不同分為對(duì)照組與研究組。對(duì)照組93例，其中男49例，女44例，平均（64.5±5.2）歲，平均體重（65.1±5.5）kg。研究組93例，其中男48例，女45例，平均（64.6±5.92）歲，平均體重（64.4±5.3）kg。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：患者在發(fā)病4.5 h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療，收縮壓150～185 mmHg;患者簽署知情通知書，并通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2020-KY022-01）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有靜脈溶栓相對(duì)禁忌證者;重度顱內(nèi)血管狹窄，存在強(qiáng)化降壓禁忌證者;心腎等臟器功能不全者。

1.2 方法

兩組患者均給予rtPA靜脈溶栓，給藥劑量為0.9 mg/kg，其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余勻速靜脈泵入1 h。根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[9]標(biāo)準(zhǔn)靜脈泵入鹽酸烏拉地爾對(duì)兩組患者進(jìn)行血壓控制。

對(duì)照組在溶栓的60 min之內(nèi)將收縮壓控制在180 mmHg以下，研究組將收縮壓控制在140～150 mmHg之內(nèi)，兩組均維持72 h之內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 收縮壓檢測(cè)? 使用動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)儀對(duì)患者收縮壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，在開始降壓治療前1 h、降壓后48 h內(nèi)測(cè)量。本研究觀察治療前1 h和降壓后48 h的血壓值并進(jìn)行對(duì)比研究。

1.3.2 GFAP、IGF-1檢測(cè)? 抽取降壓前與治療后患者肘靜脈血5 ml，3000 r/min離心處理15 min，提取上清液之后放置于-40℃環(huán)境下保存待用。使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)GFAP、IGF-1水平。

1.3.3 出血轉(zhuǎn)化情況? 溶栓后24 h進(jìn)行常規(guī)MRI或者CT檢測(cè)，根據(jù)頭顱內(nèi)有無(wú)出血確診為有無(wú)出血轉(zhuǎn)化。癥狀性出血為24 h內(nèi)所引起的神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化（NIHSS評(píng)分>4分）的出血計(jì)為腦實(shí)質(zhì)性出血。

1.3.4 認(rèn)知功能評(píng)價(jià)? 使用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）對(duì)患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]：總分為30分，分?jǐn)?shù)越低，證明患者認(rèn)知功能越低。使用90 dm RS量表評(píng)估患者預(yù)后情況，總分5分，≥2分時(shí)計(jì)為不良預(yù)后結(jié)局[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血壓水平比較

降壓前，兩組患者的血壓水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;溶栓后，兩組患者的收縮壓、舒張壓水平降低，且相比對(duì)照組，研究組的收縮壓、舒張壓水平較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組溶栓前后神經(jīng)相關(guān)生長(zhǎng)因子水平比較

降壓前，兩組患者的GFAP、IGF-1水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;溶栓后GFAP水平下降，IGF-1水平上升，且研究組的GFAP水平較低，IGF-1水平較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組溶栓后出血轉(zhuǎn)化情況比較

與對(duì)照組比較，研究組的出血性梗死、腦實(shí)質(zhì)性出血較低。兩組的出血性梗死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組的腦實(shí)質(zhì)性出血率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組MoCA評(píng)分比較

兩組患者降壓前MoCA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;溶栓后，與對(duì)照組比較，研究組MoCA評(píng)分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組降壓后預(yù)后情況比較

使用90 d mRS量表患者預(yù)后情況進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，研究組0分、1分評(píng)分例數(shù)較高，對(duì)照組2分、3分、4分、5分例數(shù)略高，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

急性缺血性腦卒中是指患者突然發(fā)生腦組織局部供血?jiǎng)用}血流灌注減少或者血流完全中斷，從而導(dǎo)致局部腦組織的崩解破壞[12]。rt-PA溶栓治療是臨床治療急性缺血性腦卒中最常用的治療手段，盡早進(jìn)行rt-PA溶栓治療的預(yù)后效果愈佳[13-14]。但rt-PA溶栓后容易導(dǎo)致并發(fā)癥的出現(xiàn)，威脅患者的生命安全。

本研究發(fā)現(xiàn)，使用早期強(qiáng)化降壓進(jìn)行干預(yù)后，患者的收縮壓與舒張壓有所降低，原因可能是強(qiáng)化降壓能夠調(diào)控患者機(jī)體收縮壓與舒張壓。有研究指出，靜脈溶栓治療血壓的升高與癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生處理呈正相關(guān)[15-16]。說(shuō)明血壓與溶栓效果關(guān)系密切，且與腦卒中的預(yù)后密切相關(guān)。早期強(qiáng)化降壓對(duì)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者進(jìn)行干預(yù)能夠有效控制患者血壓，從而促進(jìn)靜脈溶栓的治療效果。

出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素較為復(fù)雜，有臨床研究指出，溶栓前較高的收縮壓能夠增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。本研究顯示，出血性梗死、實(shí)質(zhì)性出血發(fā)生率較高，出現(xiàn)這種情況的原因?yàn)檠簭陌l(fā)生缺血性改變的動(dòng)脈中漏出，在血壓作用下使病變動(dòng)脈破裂出血，促使血管基底膜降解，導(dǎo)致出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生[19-20]。早期強(qiáng)化降壓干預(yù)后，患者出血性梗死、腦實(shí)質(zhì)性出血發(fā)生率降低，說(shuō)明早期強(qiáng)化降壓對(duì)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者干預(yù)可對(duì)部分存在血壓升高的患者進(jìn)行干預(yù)，有助于血壓驟然升高引起的出血轉(zhuǎn)化。

MoCA評(píng)分量表常用于臨床評(píng)價(jià)認(rèn)知功能。本研究發(fā)現(xiàn)，急性缺血性腦卒中患者M(jìn)oCA評(píng)分下降，出現(xiàn)這種情況的原因是急性缺血性腦卒中患者發(fā)生時(shí)能破壞血腦屏障。有臨床研究指出，急性缺血性腦卒中患者M(jìn)oCA評(píng)分下降，與本研究結(jié)果相似[21]。證實(shí)對(duì)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者實(shí)施早期強(qiáng)化降壓干預(yù)可改善患者血腦屏障損傷，縮小腦梗死具有重要裨益。

綜上所述，早期強(qiáng)化降壓對(duì)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者進(jìn)行干預(yù)，能改善患者的認(rèn)知功能，降低出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)且有著良好的預(yù)后。

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（收稿日期：2021-05-06）