腫塊型自身免疫性胰腺炎與胰腺導管腺癌的超聲及超聲造影表現(xiàn)分析

歐陽向柳， 韓云霞， 鄭立春， 趙英春， 申新宇， 張文軍， 王艷濱

唐山市工人醫(yī)院 a.超聲科, b.核醫(yī)學科, c.營養(yǎng)科， 河北 唐山 063000

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis, AIP)是由自身免疫異常引起的一種特殊類型的胰腺炎[1]，根據(jù)影像學表現(xiàn)，將其分為彌漫性AIP和腫塊型AIP，彌漫性AIP表現(xiàn)為胰腺整體彌漫性腫大，而腫塊型AIP則表現(xiàn)為胰腺內(nèi)異常局灶性腫塊[2]，在常規(guī)影像學上與胰腺導管腺癌(pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC)鑒別非常困難，在常規(guī)超聲檢查上亦是如此，而這兩種疾病的治療方式及預后截然不同[3-4]，因此，準確鑒別診斷腫塊型AIP可避免不必要的手術(shù)，使患者得到及時、準確的治療，本研究回顧性分析了經(jīng)病理證實的11例腫塊型AIP的超聲造影表現(xiàn)特點，旨在探討超聲造影對腫塊型AIP的診斷價值及與PDAC鑒別的要點。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集了2015年1月—2020年12月本院11例經(jīng)病理證實的腫塊型AIP患者的臨床資料及病灶的常規(guī)超聲、超聲造影圖像資料，其中男9例，女2例，年齡29～83歲，平均(56.2±9.2)歲，7例為穿刺活檢、4例為手術(shù)切除病理證實。同時收集了23例經(jīng)手術(shù)病理證實的PDAC患者的臨床資料、常規(guī)超聲及超聲造影資料，其中男14例，女9例，年齡39～78歲，平均(61.3±8.5)歲。納入標準：患者均做過常規(guī)超聲及超聲造影檢查，并具有明確的病理結(jié)果；排除標準：只進行了常規(guī)超聲檢查未做超聲造影檢查者，或未取得最終病理結(jié)果者。

1.2 儀器與方法 所有患者均行常規(guī)超聲及超聲造影檢查，使用Philips iu22、GE Logiq E9、Siemens Helex OXANA超聲診斷儀，采用常規(guī)腹部探頭，探頭頻率為1～5 MHZ?；颊邫z查前需空腹8 h以上，患者取仰臥位并深吸氣后緩慢呼氣，臍上橫向掃查，通過下移的肝臟左葉掃查胰腺，觀察病灶的位置、大小、形態(tài)、邊界、回聲、有無液化、胰管是否擴張及血供等情況，如果有腸道氣體干擾顯示不清，則采用坐位法或飲水法。然后切換至超聲造影模式，超聲造影劑使用Sonovue，5 mL生理鹽水稀釋，充分振蕩，使其溶解均勻，經(jīng)肘正中靜脈快速團注1.5～2 mL，隨后以5 mL生理鹽水快速沖洗套管針，在注入造影劑瞬間開始計時，不間斷觀察病灶灌注過程，存儲并記錄2 min內(nèi)病灶的動態(tài)增強-消退過程。

1.3 圖像分析 將胰腺造影時相分為動脈期(注入造影劑開始后10～30 s為動脈期)，靜脈期(注入造影劑開始后30～120 s為靜脈期)，與正常胰腺實質(zhì)增強程度相比，將病灶增強程度分為高增強(病灶強化程度高于周邊正常胰腺實質(zhì))，等增強(病灶強化程度與周邊正常胰腺實質(zhì)一致)和低增強(病灶強化程度低于周邊正常胰腺實質(zhì))，由2位有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的超聲醫(yī)師(超聲診斷工作時間均超過10年)對圖像進行綜合分析判斷。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲表現(xiàn) 11例腫塊型AIP均為單發(fā)病灶，其中9例(81.82%)位于胰頭，2例(18.18%)位于胰體，病灶最大徑2.1～6.2 cm，常規(guī)超聲均表現(xiàn)為低回聲，6例(54.55%)邊界較清，7例(63.64%)形態(tài)較規(guī)則，11例(100%)均無液化，2例(18.18%)存在胰管擴張，彩色多普勒顯示，其中4例(36.36%)腫塊內(nèi)伴有點狀血流信號，7例(63.64%)無明顯血流信號(圖1、2)。

注：胰頭部低回聲腫塊(粗箭頭)，胰體部為正常胰腺組織(細箭頭)。

注：箭頭示胰頭部腫塊內(nèi)可見少許點條狀血流信號。

23例PDAC中，病灶均為單發(fā)，其中17例(73.91%)位于胰頭，2例(8.70%)位于胰體，4例(17.39%)位于胰尾，腫瘤最大徑1.9～5.7 cm，病灶均呈低回聲，16例(69.57%)邊界不清，15例(65.22%)形態(tài)不規(guī)則，4例(17.39%)伴有液化，18例(78.26%)伴有胰管擴張或截斷，彩色多普勒顯示，5例(21.74%)可見點狀血流信號，18例(78.26%)腫塊內(nèi)無明顯血流信號。

腫塊型AIP與PDCA常規(guī)超聲表現(xiàn)資料比較發(fā)現(xiàn)，兩者在是否伴有胰管擴張或截斷方面存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)，其他如病灶部位、邊界、形態(tài)、是否伴有液化、有無血流信號等方面均無統(tǒng)計學差異(P值均>0.05)(表1)。

2.2 超聲造影表現(xiàn) 在11例腫塊型AIP中有7例(63.64%)病灶在動脈期呈高增強，4例(36.36%)病灶呈等增強；在靜脈期，5例(45.45%)病灶呈高增強，6例(54.55%)病灶呈等增強。通過超聲造影診斷出其中的7例，診斷準確性為63.64%(7/11)(圖3、4)。在23例PDAC中，22例(95.65%)病灶在動脈期及靜脈期均表現(xiàn)為低增強，1例(4.35%)病灶動脈期及靜脈期表現(xiàn)為等增強(圖5、6)。腫塊型AIP與PDCA的超聲造影表現(xiàn)比較，動脈期、靜脈期的增強方式均存在統(tǒng)計學差異(P值均<0.001)(表2)。

注：a，超聲造影顯示胰頭部腫塊型AIP動脈期呈高增強(粗箭頭)與胰體部正常胰腺組織(細箭頭)；b，常規(guī)超聲顯示胰頭部低回聲腫塊型AIP(粗箭頭)與胰體部正常胰腺組織(細箭頭)。

3 討論

AIP在臨床上較為罕見，且臨床表現(xiàn)不典型，患者一般無特殊臨床癥狀，或僅有輕度上腹部疼痛[5-6]，實驗室檢查可伴有IGg4，血清γ球蛋白升高[7-8]。

注：a，超聲造影顯示胰頭部腫塊型AIP靜脈期呈高增強(粗箭頭)與胰體部正常胰腺組織(細箭頭)；b，常規(guī)超聲顯示胰頭部低回聲腫塊型AIP(粗箭頭)與胰體部正常胰腺組織(細箭頭)。

根據(jù)病變程度，AIP又分為腫塊型AIP和彌漫型AIP[9]，以后者多見，前者罕見。腫塊型AIP病灶多位于胰腺頭部，本組11例腫塊型AIP中9例位于胰頭，占81.82%，與文獻報道相符，在常規(guī)二維超聲表現(xiàn)為低回聲，邊界清或不清，形態(tài)多較規(guī)則，液化少見，較少存在胰管擴張，伴或不伴血流信號，但這些常規(guī)超聲表現(xiàn)與PDAC的超聲特征相似[10-12]。本研究也發(fā)現(xiàn)在常規(guī)超聲表現(xiàn)方面，只有在是否伴有胰管擴張或截斷方面兩者存在統(tǒng)計學差異，其余在病灶部位、邊界、形態(tài)、是否伴有液化、有無血流信號等方面均無差異，所以單獨應用常規(guī)超聲對腫塊型AIP及PDAC鑒別診斷存在一定困難。

表1 腫塊型AIP與PDCA常規(guī)超聲表現(xiàn)比較

表2 腫塊型AIP與PDCA超聲造影表現(xiàn)

注：a，常規(guī)超聲顯示胰頭部低回聲PDCA(箭頭)；b，超聲造影顯示胰頭部PDCA動脈期呈低增強表現(xiàn)(箭頭)。

注：a，常規(guī)超聲顯示胰頭部低回聲PDCA(箭頭)；b，超聲造影顯示胰頭部PDCA靜脈期呈低增強表現(xiàn)(箭頭)。

目前胰腺病變的臨床上常用的影像學檢查主要有超聲檢查、CT、MRI、PET/CT等，但CT檢查存在射線，MRI檢查不僅操作復雜并要求患者體內(nèi)無金屬等，PET/CT檢查不僅存在放射性且價格昂貴，因此上述檢查均無法實時動態(tài)觀察病灶，超聲造影檢查在胰腺病變的診斷中顯得越來越重要，臨床應用也越來越廣泛。隨著超聲造影技術(shù)的飛速發(fā)展，大大提高了超聲的診斷能力[13]，超聲造影劑能較好的滲入到腫瘤內(nèi)毛細血管網(wǎng)，不進入組織間隙，并且可以始終位于血管內(nèi)，能清晰地顯示腫塊內(nèi)的微血管，較好的評估腫塊內(nèi)的血供情況，幫助分析和鑒別腫塊的性質(zhì)。

研究[14-16]表明，PDAC在超聲造影的整個時期始終表現(xiàn)為低增強，因為腫瘤內(nèi)微血管少于正常胰腺組織，這可能與腫瘤內(nèi)血管被腫瘤細胞侵犯破壞，形成血栓，動靜脈短路等有關(guān)，以致造影劑不能很好的進入腫瘤內(nèi)部，并且早廓清，使腫瘤始終呈低增強，大多數(shù)腫塊型AIP在超聲造影上表現(xiàn)為動脈期高增強或等增強，在靜脈期無明顯消退，仍表現(xiàn)為高增強或等增強，可能是因為腫塊型胰腺炎的病灶病理改變主要是炎性淋巴細胞的浸潤，間質(zhì)纖維化，纖維組織增生，病灶內(nèi)的微血管無明顯破壞和增生，屬于正常組織的血管，其分布特點與數(shù)量和正常胰腺大致相同，故病灶的超聲造影表現(xiàn)與正常胰腺組織無明顯差異。本組11例腫塊型AIP患者中7例(63.64%)動脈期呈高增強，4例(36.36%)呈等增強，在靜脈期，5例(45.45%)呈高增強，6例(54.55%)呈等增強，而23例PDCA患者中只有1例病灶在動脈期、靜脈期表現(xiàn)為等增強，其余22例在動脈期及靜脈期均表現(xiàn)為低增強，與以往研究結(jié)論一致，超聲造影強化方式存在差異，從而能較好的鑒別腫塊型AIP與PDCA。

綜上所述，超聲造影可以在檢查過程中動態(tài)觀察病灶情況、進行實時顯像，又具有高分辨率等優(yōu)勢，在腫塊型AIP的診斷及與PDCA鑒別診斷方面能夠提供病灶的血供信息，比常規(guī)超聲要更加準確和客觀，具有較高的臨床價值及應用前景。

倫理學聲明：本研究方案于2019年6月24日經(jīng)由唐山市工人醫(yī)院倫理委員會審批，批號為GRYY-LL-2019-39,患者均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻聲明：歐陽向柳、韓云霞、申新宇對研究的思路或設(shè)計有關(guān)鍵貢獻；趙英春、張文軍參與了研究數(shù)據(jù)的獲取分析解釋過程；王艷濱、鄭立春參與起草和修改了文章關(guān)鍵內(nèi)容。