黃顯壯 吳妮娜

摘要：目的 探究腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后吻合口漏的危險因素，以期為臨床預(yù)測吻合口漏建立模型，早期發(fā)現(xiàn)和防范吻合口漏，以為臨床防范吻合口漏提供參考。方法 回顧性分析我院2018.1-2021.12收治的182例行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)手術(shù)患者的一般資料差異情況，對比術(shù)后是否發(fā)生吻合口漏的患者一般資料差異情況，將有差異項以及結(jié)合臨床經(jīng)驗將保留左結(jié)腸動脈和術(shù)中留置肛管項帶入Logistic回歸方程，分析術(shù)后吻合口漏的發(fā)生原因。結(jié)果 本次調(diào)查回顧的182例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)手術(shù)患者有9例術(shù)后發(fā)生吻合口漏，占4.89%。術(shù)后是否發(fā)生吻合口漏的患者在是否合并低蛋白血癥、手術(shù)時長是否>3H、術(shù)前是否出現(xiàn)腸梗阻、術(shù)后是否腹瀉、遠(yuǎn)端直腸切割閉合器觸發(fā)數(shù)上均有差異，P<0.05。Logistic回歸方程表明低蛋白血癥、遠(yuǎn)端直腸切割閉合器觸發(fā)數(shù)為術(shù)后是否發(fā)生吻合口漏的獨立危險因素。結(jié)論 低蛋白血癥、手術(shù)時長>3H、術(shù)前腸梗阻、術(shù)后腹瀉、遠(yuǎn)端直腸切割閉合器觸發(fā)數(shù)>2枚是腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后吻合口漏的危險因素，而低蛋白血癥、遠(yuǎn)端直腸切割閉合器觸發(fā)數(shù)為術(shù)后是否發(fā)生吻合口漏的獨立危險因素。臨床治療時要充分評估其危險因素，術(shù)前采取積極的措施進行針對性預(yù)防，術(shù)中術(shù)后積極處理和觀察，對降低術(shù)后吻合口漏風(fēng)險，減少術(shù)后吻合口漏的發(fā)生，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量等近期遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要意義。

關(guān)鍵詞：直腸癌;腹腔鏡直腸癌根治術(shù);吻合口漏;危險因素。

【中圖分類號】 R735.3+7 【文獻標(biāo)識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）12--03

近年來，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率一直呈上升趨勢，2019年我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率位列所有惡性腫瘤的第 3 位和第5位[1]。目前直腸癌的治療仍然是以外科手術(shù)根治為主，輔以放化療等為手段的綜合性治療[2]。近年來隨著手術(shù)技術(shù)的進步以及術(shù)前新輔助治療方法的不斷完善，越來越多的直腸癌患者得到了手術(shù)機會，但術(shù)后吻合口漏的發(fā)病率卻沒有隨著手術(shù)及護理技術(shù)的進步而明顯減少，據(jù)文獻報道其發(fā)生率為2.4%～15.9%，一旦發(fā)生，其病死率高達16%[3]。吻合口漏會延長患者的住院時間，增加住院費用，造成不同程度的腹腔感染，嚴(yán)重者還需二次手術(shù)[4]，同時還會增加局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險，降低了總生存期、癌癥特異性生存期和無病生存期[4]。直腸吻合口漏仍是臨床常見的手術(shù)并發(fā)癥，但吻合口漏的危險因素尚未完全明確，不同的研究有著不同的研究結(jié)果[7， 8]，吻合口漏的研究之間的差距仍然很大，仍然需要更多的吻合口漏的相關(guān)研究[9]。目前關(guān)于直腸癌術(shù)后吻合口漏的根本原因仍然還是推測的[10]。為進一步探究吻合口漏的危險因素，建立吻合口漏預(yù)測模型，預(yù)測吻合口漏風(fēng)險程度，構(gòu)建危險分層，區(qū)分危險人群。本研究就我院2018.1-2021.12所行182例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)手術(shù)（Dixon）患者作為研究對象，探討術(shù)后吻合口漏的危險因素，旨在為臨床預(yù)測吻合口漏建立模型，早期發(fā)現(xiàn)和防范吻合口漏，以為臨床防范吻合口漏提供參考。現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為我院2018.1-2021.12行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)（Dixon）手術(shù)患者的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）資料完整，中途未退出。（2）所有病患經(jīng)組織病理學(xué)確診，TNM分期為Ⅰ～III期者，符合腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的手術(shù)指標(biāo)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具備嚴(yán)重性感染、自身免疫性疾病或者嚴(yán)重軀體疾病者。（2）具有凝血功能障礙患者。（3）中途轉(zhuǎn)院者。所收集病例中有1例術(shù)中出現(xiàn)大出血，出血量為2000ml，術(shù)后患者死亡，1例為術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重腦梗塞后嚴(yán)重肺部感染，全身多器官功能衰竭，予以剔除。最后有182例病歷符合標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生吻合口漏分為吻合口漏組（9例）和無吻合口漏組（173例）。吻合口漏的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)2010年國際直腸癌研究小組（ISREC）定義即結(jié)腸-直腸吻合口或結(jié)腸肛門吻合口腸壁完整性不足。根據(jù)吻合口漏程度即對臨床決策的影響，可將吻合口滲漏分為三個等級。A：無癥狀吻合口漏;B：臨床癥狀明顯;C：需要再次進行手術(shù)干預(yù)。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①術(shù)后引流管內(nèi)液體呈糞渣樣、渾濁樣和膿性樣，或有氣體存在。②患者持續(xù)寒戰(zhàn)及高熱，或體溫突發(fā)增高，有彌漫性或局限性腹膜炎體征出現(xiàn)，直腸刺激征。③經(jīng)腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)，有炎性滲出物在吻合口四周，且吻合口有水腫跡象。④實驗室檢查：血白細(xì)胞計數(shù)出現(xiàn)遞增趨勢，白細(xì)胞計數(shù)在患者出現(xiàn)感染性休克癥狀時下降，降鈣素原和C反應(yīng)蛋白呈遞增趨勢。⑤經(jīng)手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)伴有吻合口漏情況。

1.2 方法及觀察指標(biāo)

對所有研究對象進行資料收集，根據(jù)參考文獻中可能引起腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后吻合口漏的影響因素[11]，分析兩組患者在臨床特征（年齡、性別、是否合并高血壓、是否合并低蛋白血癥、術(shù)前是否出現(xiàn)腸梗阻、術(shù)后是否腹瀉），手術(shù)特征（手術(shù)時長、腫瘤距肛緣距離、術(shù)中是否放置肛門引流管引流、是否保留左結(jié)腸動脈、遠(yuǎn)端直腸切割閉合器觸發(fā)數(shù)），腫瘤病理學(xué)特征（腫瘤浸潤深度T分期、術(shù)后病理是否有脈管侵犯、是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）等因素上的差異性，采用Logistic回歸方程分析影響腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后吻合口漏的因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件對全文數(shù)據(jù)進行計算，計數(shù)資料用百分比表示，采用X2檢驗，進行二分類logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2. 結(jié)果

2.1術(shù)后吻合口漏發(fā)生情況

本次研究抽取的182例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)手術(shù)患者中有9例在術(shù)后3-12天發(fā)生吻合口漏，占4.89%，其中A級漏有4例，B級有1例，C級漏病例4例，男性8名，女性1名。A-B級吻合口漏病人經(jīng)積極禁食、營養(yǎng)支持、抗感染、經(jīng)肛門放置引流管引流等治療后治愈，C級漏病人經(jīng)手術(shù)行糞便改道，同時放置肛管引流管引流，積極抗感染，腸外營養(yǎng)支持治療后全部治愈出院。

2.2一般資料

術(shù)后是否發(fā)生吻合口漏的患者在是否合并低蛋白血癥、手術(shù)時長是否>3H、術(shù)前是否腸梗阻、術(shù)后是否腹瀉、遠(yuǎn)端直腸切割閉合器觸發(fā)數(shù)是否>2枚上有差異，P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義，是否存在高血壓、糖尿病、術(shù)中是否保留CLA、腫瘤浸潤深度、是否存在脈管侵犯、術(shù)中是否放置肛門引流管等的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05。詳見表1。

2.3多因素影響分析

我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)術(shù)中保留左結(jié)腸動脈和放置肛管引流吻合口漏的較少，故而在多因素分析中將其與單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素分析，在Logistic回歸方程計算后發(fā)現(xiàn)，低蛋白血癥、遠(yuǎn)端直腸切割閉合器觸發(fā)數(shù)大于2枚是術(shù)后是否發(fā)生吻合口漏的獨立危險因素，術(shù)中是否保留做LCA、術(shù)中是否放置肛門引流管是吻合口漏的保護因素，OR<1，見表2。

3.討論

在臨床中，對于外科手術(shù)質(zhì)量的衡量，吻合口漏發(fā)生率是主要指標(biāo)之一，因此，在本次研究中，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)我院吻合口發(fā)生率為4.89%，與國內(nèi)外報道其發(fā)生率2.4%～15.9%相符[3]。本文通過吻合口漏發(fā)生的可能因素進行分析，以期降低吻合口漏發(fā)生。為臨床提供參考。

3.1吻合口漏與患者年齡、性別有相關(guān)性。通常情況下，隨年齡增加，人體新陳代謝速度減慢，新陳代謝中分解代謝比合成代謝高，心肺功能逐漸降低，機體對于手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激和耐受能力下降，抗手術(shù)打擊以及傷口愈合能力會在很大程度上下降，所以吻合口漏的發(fā)生率較高。這與Chan等[12]人研究年齡是選擇性直腸癌手術(shù)吻合口漏的獨立危險因素是一致的。我們的研究中，并未發(fā)現(xiàn)吻合口漏在年齡上有統(tǒng)計學(xué)差異。可能與我們的樣本量不夠大，抑或與地域等因素有關(guān)。男性解剖結(jié)構(gòu)上存在骨盆狹窄，且大部分病人有吸煙飲酒病史，手術(shù)時操作空間小，手術(shù)操作困難，技術(shù)要求高，進而引發(fā)的手術(shù)時間長等原因是造成性別是吻合口漏的主要原因。在我們的研究中，雖然沒有統(tǒng)計學(xué)上的差異，但是我們發(fā)現(xiàn)吻合口漏的病人普遍發(fā)生在男性病人，這可能與我們的樣本量較小有關(guān)。這與Zhou， Chi等[13]人在2010年至2014年進行的患者性別與吻合口漏風(fēng)險之間的關(guān)系的研究得出男性是吻合口漏的獨立危險因素的結(jié)論相符合。

3.2低蛋白血癥是直腸癌術(shù)后吻合口漏的獨立危險因素。低蛋白血癥，機體修復(fù)的原料減少，降低機體的修復(fù)能力，合成的免疫球蛋白少，也降低機體的抗感染能力，吻合口局部修復(fù)能力及免疫力下降，進而影響吻合口的愈合。低蛋白血癥時，血漿膠體滲透壓降低，腸壁水腫可壓迫腸壁靜脈造成靜脈壁塌陷，腸管血管血液回流障礙，嚴(yán)重者甚至壓迫腸壁動脈造成吻合口血供不足，不但影響吻合口的愈合還易造成吻合口處缺血壞死而發(fā)生吻合口漏。這與何利[14]等人研究術(shù)前貧血及低蛋白血癥是直腸癌術(shù)后吻合口漏的高危因素相一致。日本的一項研究表明術(shù)后低蛋白血癥是預(yù)測直腸癌術(shù)后吻合口漏的指標(biāo)，糾正低蛋白有可能治愈吻合口漏[15]。

3.3手術(shù)時間越長吻合口漏風(fēng)險越高。手術(shù)時間越長，人體處于應(yīng)激狀態(tài)時間越久，應(yīng)激狀態(tài)下對吻合口損傷越大，吻合口漏風(fēng)險越高;手術(shù)時間越長，腹腔暴露越久，患者腹腔感染風(fēng)險越高，吻合口漏發(fā)生率也相應(yīng)越高;手術(shù)時間越長，術(shù)中控制性血壓時間越久，二氧化碳吸收后導(dǎo)致血液酸堿平衡失調(diào)電解質(zhì)紊亂時間越久，吻合口漏風(fēng)險越高。這與Konishi，T[16]等人的研究得出的結(jié)論操作時間是吻合口漏的公認(rèn)風(fēng)險因素相符。

3.4術(shù)后腹瀉和吻合口漏發(fā)生有相關(guān)性。直腸癌經(jīng)手術(shù)治療后，能有效縮短患者腸管，削減直腸儲便能力，能顯著增加術(shù)后患者排便次數(shù)，術(shù)前腸道準(zhǔn)備會口服瀉藥導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，腸道水腫，進而易引發(fā)腹瀉情況發(fā)生。李明等人對直腸癌前切除術(shù)后吻合口漏相關(guān)因素分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期腹瀉是低位直腸癌前切除術(shù)后吻合口漏發(fā)生的獨立危險因素[17]。腹瀉增加吻合口漏風(fēng)險的原因是可能為，早期腹瀉易增加吻合口處腸腔內(nèi)壓力。另外，相比固態(tài)內(nèi)容物，吻合口受損處于更容易溢出液態(tài)腸內(nèi)容物，從而使吻合口漏情況發(fā)生增加。腹瀉不但能導(dǎo)致腸壁水腫，導(dǎo)致黏膜免疫系統(tǒng)和黏膜屏障被破壞，使腸道營養(yǎng)吸收及全身免疫功能受影響;而且，隨著排便次數(shù)的增加，能對吻合口愈合產(chǎn)生不利影響。伴隨排便次數(shù)的增加，液態(tài)腸內(nèi)容物會從愈合不完全的吻合口多次通過，導(dǎo)致吻合口愈合受影響[18]。周才進[19]等人將早期腹瀉視為直腸癌術(shù)后吻合口漏的預(yù)警信號，術(shù)后3天糞便量≥110 ml可以準(zhǔn)確預(yù)測吻合口漏。積極預(yù)防和管理術(shù)后早期腹瀉可降低吻合口漏的風(fēng)險?；诖?，腹瀉能使吻合口漏風(fēng)險發(fā)生明顯增加，這與我們的研究一致。所以，針對此情況及早開展積極有效治療，術(shù)后放置經(jīng)肛直腸減壓管可降低吻合口漏的發(fā)生率[20]。李劍等人研究建議：輕度腹瀉者可口服復(fù)方苯已哌定片、易蒙停膠囊和（或）金雙歧片;對于腹瀉較嚴(yán)重者，還可短期放置肛門蕈狀雙套管間斷沖洗引流，一方面降低直腸腔內(nèi)壓力，另一方面保證吻合口附近腸腔相對清潔。減輕糞便對吻合口的腐蝕、刺激，以利吻合口愈合。

3.5遠(yuǎn)端直腸觸發(fā)器數(shù)和吻合口漏發(fā)生有相關(guān)性。將切割閉合器用于狹窄骨盆內(nèi)尤其是骨盆空間狹小的男性，其在技術(shù)方面是相對困難的，不但會增加術(shù)中吻合并發(fā)癥的發(fā)生，而且還會使切割閉合器應(yīng)用數(shù)量增加，導(dǎo)致吻合器裝訂線間出現(xiàn)細(xì)小缺損情況，加之切割必和角度不合理，容易產(chǎn)生一個完整度不高的直腸殘端，進而使吻合口漏風(fēng)險增加[21]。因此在進行直腸遠(yuǎn)端切割閉合時，盡可能減少閉合器的使用，必須多個使用時盡可能使閉合器切割在同一水平線，減少“貓耳朵”的出現(xiàn)，雙吻合結(jié)束后，術(shù)中需進行直腸充氣實驗，必要時經(jīng)肛用縫線加固縫合吻合口，提高吻合口質(zhì)量，這樣能有效降低吻合口漏[22]。王栓虎[23]等人的研究報道表明，閉合直腸遠(yuǎn)端訂倉超過2個的患者有較高的吻合口漏風(fēng)險。Balciscueta， Z[24]等人的系統(tǒng)評價和薈萃分析表明，多枚直線切割閉合器使用比一枚吻合器橫斷直腸遠(yuǎn)端的吻合口漏風(fēng)險高。應(yīng)盡可能減少線性吻合器的發(fā)射次數(shù)，以降低多次線性吻合器激發(fā)所致吻合口漏風(fēng)險。

3.6術(shù)前出現(xiàn)腸梗阻與吻合口漏密切相關(guān)。術(shù)前腸梗阻，腸壁水腫，通透性增加，細(xì)菌移位，腸粘膜屏障受損，而且增加手術(shù)操作難度，術(shù)中出現(xiàn)腸內(nèi)容物外漏的機會增加，從而增加腹腔感染風(fēng)險，進而促進吻合口漏。為此，直腸癌合并梗阻不能進行充分腸道準(zhǔn)備的病人，我們建議以腸道支架置入[25]以及經(jīng)肛間斷低負(fù)壓沖洗引流[26]等方式盡可能解除梗阻后再行手術(shù)治療，以利于降低吻合口漏發(fā)生率，提高患者獲益。

3.7我們在實踐中發(fā)現(xiàn)術(shù)中留置肛門引流管既是降低吻合口漏的因素，又是治療吻合口漏的一項措施。為此我們將術(shù)中留置肛門引流管納入多因素分析中，統(tǒng)計學(xué)顯示其OR值小于1是吻合口漏的保護因素。這與Zhao WT等[27]對1609例患者進行對照研究，指出留置肛管不僅可以更有效降低吻合口瘺的發(fā)生，且可以加速康復(fù)的研究相符。國外Ito[28]等人研究經(jīng)肛管放置可預(yù)防低位直腸癌術(shù)后吻合口漏，這種保護作用可能是由于減少了術(shù)后早期腹瀉的發(fā)生。Rondelli，F(xiàn)[29]等人的系統(tǒng)回顧和薈萃分析表明，使用 TDT（經(jīng)肛引流管）代替 DS（分流造瘺）來保護低位結(jié)直腸和結(jié)腸肛管吻合可能是合理的，在短期和長期術(shù)后結(jié)果方面具有相當(dāng)大的優(yōu)勢。然而，需要更多設(shè)計良好的隨機對照試驗來明確評估這個問題。故而對于直腸吻合口漏風(fēng)險高者，術(shù)者可視具體情況，斟酌留置肛門引流管，對預(yù)防吻合口漏，降低其發(fā)生率，提高患者預(yù)后有重要意義。

3.8直腸癌手術(shù)中保留左結(jié)腸動脈目前是臨床研究的熱點也是爭議點[30]，從解剖學(xué)上來說，左結(jié)腸動脈建立起腸系膜下動脈與中結(jié)腸動脈之間的側(cè)支循環(huán)，對改善直腸癌根治術(shù)后吻合口的近端血供有重要意義。邊緣動脈弓良好的血液灌注是腸管存活的關(guān)鍵[31]。保留左結(jié)腸動脈、近端IMA、乙狀結(jié)腸第一分支形成的動脈弓可增加低位直腸癌吻合口的血供，降低吻合口張力，降低滲漏率[32]。此外保留左結(jié)腸動脈，尤其是對老年患者合并有高血壓糖尿病者，可能有助于改善邊緣動脈弓的血供，有利于術(shù)后吻合口的愈合[33]。我們的研究結(jié)果與Xiaolan You[34]等人的一項回顧性隊列研究中發(fā)現(xiàn)腹腔鏡直腸癌根治性切除術(shù)保留左結(jié)腸動脈的吻合口漏發(fā)生率更低一致。

本研究中腫瘤浸潤、是否有脈管侵犯等未見與吻合口漏相關(guān)，這與大部分學(xué)者目前研究結(jié)果一致?？赡芘c我們的樣本量小等因素有關(guān)，我們希望在進一步擴大樣本、多中心分析等途徑，進一步追蹤研究。

4.結(jié)論

綜上所述，低蛋白血癥、手術(shù)時長>3小時、術(shù)前腸梗阻、術(shù)后腹瀉是腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后吻合口漏的危險因素，低蛋白血癥、遠(yuǎn)端直腸切割閉合器觸發(fā)數(shù)大于2枚則是多因素分析中吻合口漏的獨立危險因素，而術(shù)中放置肛門引流管及保留左結(jié)腸動脈則是吻合口漏的保護因素。希望在臨床治療時采取積極的措施進行針對性預(yù)防，對減少吻合口漏發(fā)生率，降低術(shù)后危險，而對于保留左結(jié)腸動脈和留置肛管保護因素可積極開展，這對保障患者術(shù)后生命安全、提高近期遠(yuǎn)期生活質(zhì)量具有重要意義。

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