唐金成　宋威輝　唐凱

摘? ?要：我國目前已邁入深度老齡化社會，健全長期護理保險制度是完善多層次社會醫(yī)療保障體系的重要路徑，是應(yīng)對人口老齡化挑戰(zhàn)的關(guān)鍵手段，也是解決長期護理服務(wù)供需失衡問題的重大民生工程。在后疫情時代和數(shù)字經(jīng)濟時代等多背景疊加下，如何通過創(chuàng)新發(fā)展長期護理保險制度，捍衛(wèi)脫貧攻堅成果、助力鄉(xiāng)村振興和現(xiàn)代化建設(shè)，成為亟待研究的熱門課題。本文利用文獻綜合分析法、比較分析法、歸納演繹法，基于國際先進發(fā)展模式與經(jīng)驗借鑒，對我國長期護理保險的發(fā)展現(xiàn)狀、面臨挑戰(zhàn)與機遇進行了深入分析，并從政、商兩方面提出了創(chuàng)新性政策建議。

關(guān)鍵詞：老齡化時代;長期護理保險;保險科技;一站式健康管理;創(chuàng)新發(fā)展

DOI：10.3969/j.issn.1003-9031.2022.06.007

中圖分類號：F840.4? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ?文章編號：1003-9031（2022）06-0057-13

一、引言

改革開放以來，我國經(jīng)濟持續(xù)高速發(fā)展，成為領(lǐng)跑全球經(jīng)濟增長的超大經(jīng)濟體。同時，我國人口結(jié)構(gòu)也發(fā)生顯著變化，老齡化問題突出，長期護理服務(wù)供需失衡、“未富先老、老無養(yǎng)護”成為重大難題。2021年，我國65周歲及以上人口高達20056萬，占總?cè)丝?4.2%，標志著我國從老齡化社會邁入深度老齡化社會。中國保險行業(yè)協(xié)會預測，未來五到十年間，在沒有國家財政補貼前提下，我國養(yǎng)老金缺口將達到8到10萬億元，且將不斷擴大。當下，我國主要通過打造養(yǎng)老、孝老、愛老、敬老政策體系和社會氛圍，支持養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展，形成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老新格局，以應(yīng)對老齡化挑戰(zhàn)。通過科技賦能創(chuàng)新發(fā)展長期護理保險制度，不斷完善多層次社會基本醫(yī)療保障體系，以發(fā)揮“保民生、促經(jīng)濟”作用，解決“未富先老、老無養(yǎng)護”難題。

二、中國長期護理保險發(fā)展現(xiàn)狀

2016年，在《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（以下簡稱《意見》）下，我國啟動了長期護理保險制度建設(shè)。2020年，《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》強調(diào)，要進一步健全適應(yīng)國情的長期護理保險制度，在保證現(xiàn)行15個試點正常運行條件下，再增加14個試點地區(qū)。從試點到全面推廣，長期護理保險制度積累了寶貴經(jīng)驗，取得了很大成果。

（一）保障內(nèi)容與保障人群

《意見》明確界定了長期護理保險制度的保障內(nèi)容：著重幫助重度失能人群解決基本生活照護費用和醫(yī)療護理費用問題。各試點地區(qū)在保障內(nèi)容上皆包含生活照護服務(wù)和醫(yī)療護理服務(wù)，但側(cè)重有所不同（見表1）。

截至2021年8月13日，全國49個試點參保人數(shù)超過1.34億，享受待遇人數(shù)累計152萬。其中，各試點地區(qū)對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員實現(xiàn)全部覆蓋，個別試點地區(qū)還擴大了覆蓋范圍，如上海、青島、石河子、南通試點將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人群納入保障范圍內(nèi)。同時，全部試點把重度失能人群納入保障范圍（見表2）。

（二）籌資機制

《意見》提出長期護理保險資金籌集方式以社會互助共濟為主，通過調(diào)整職工醫(yī)療保險費率、優(yōu)化職工醫(yī)療保險統(tǒng)一賬戶結(jié)構(gòu)、劃撥職工醫(yī)療保險基金結(jié)余等豐富籌集渠道。

長期護理保險資金主要源于個人、企業(yè)和政府，并接受社會各單位捐贈。但各地區(qū)籌資渠道仍存在較大差異，主要為單一籌資渠道和多元化籌資渠道兩種。如蘇州、青島、廣州、長春等試點地區(qū)實行單一籌資模式：從居民基本醫(yī)療保險基金中按一定比例劃撥，政府視情況給予部分補貼，企業(yè)與個人不需承擔。齊齊哈爾、南通、承德等試點地區(qū)實施多元化籌資模式：以個人、單位、政府、醫(yī)療保險基金、福利彩票和社會捐助中的至少兩種，建立長期護理保險制度籌資體制（見表3）。

長期護理保險制度籌資標準為按比例籌資與定額籌資兩種。承德、成都、上海等試點采取按比例籌資。其中，承德由政府補助0.05%、醫(yī)療保險基金劃撥0.2%、個人承擔0.15%。石河子、南通、上饒等試點地區(qū)實行按定額籌資，如南通的籌資標準為政府補貼40元/人、醫(yī)療保險基金劃撥和個人承擔各為30元/人。

（三）給付機制

我國長期護理保險給付對象為失能老年人（部分試點包括60周歲以下其他失能人員），給付水平和失能程度相掛鉤。各試點地區(qū)長期護理保險報銷水平層次不齊，但大部分都以護理服務(wù)為主要給付形式，采取醫(yī)療保險或機構(gòu)護理服務(wù)直接按比例報銷形式進行給付，僅在特殊情況下給予現(xiàn)金補償。大部分試點地區(qū)按《意見》規(guī)定，將給付水平均控制在70%上下，但長春、上海、青島等試點補償比例超過90%（見表4）。

三、發(fā)達國家長期護理保險發(fā)展經(jīng)驗及啟示

發(fā)達國家為積極應(yīng)對老齡化，建立起了各具特色的長期護理保險制度。其最典型的三種模式是：市場主導型的美國模式、社會保險型的日本模式和雙規(guī)運行型的德國模式。下面比較分析三國長期護理保險制度的發(fā)展背景、制度內(nèi)容及經(jīng)驗，并提出對我國創(chuàng)新發(fā)展長期護理保險制度的啟示。

（一）美國商業(yè)長期護理保險的發(fā)展情況

美國基于其領(lǐng)先的保險業(yè)和發(fā)達的保險市場，以“市場為主、政府保底”理念，選擇商業(yè)為主的長期護理保險制度。同時，美國政府將發(fā)展商業(yè)長期護理保險制度作為應(yīng)對社會護理風險和老齡化的主要手段，相關(guān)法律法規(guī)比較完善、市場機制比較完整、保險產(chǎn)品與服務(wù)較為豐富，中高階層能根據(jù)自身需求選擇合適的保險類型。

在承保方式上，商業(yè)長期護理保險保單采取獨立簽約或與終身壽險合二為一的方法。同時，承保對象為個人和團體兩種，目前實踐中以個人投保為主。在資金來源和覆蓋范圍上，分為個人繳費和企業(yè)雇主繳費兩種方式。其中，聯(lián)邦與州長期護理保險、個人長期護理保險屬于商業(yè)保險范疇，采取個人繳費方式。有的企業(yè)雇主為完善公司激勵體制或取得稅務(wù)優(yōu)惠，會主動為員工購買團體長期護理保險。美國商業(yè)長期護理保險籌資主要源于個人自愿繳費，因此其覆蓋面有限。在待遇給付上，美國商業(yè)長期護理保險主要采取現(xiàn)金直接給付形式，對客戶因失去生活自理能力而產(chǎn)生的長期護理服務(wù)費用進行賠付。同時，保險人一般會在實際理賠前設(shè)立30到180天的等待期，以降低小額賠付數(shù)量。給付方式分為按天給付的津貼方式和按月給付的固定保額方式兩種。其中，按天給付的津貼方式一般會設(shè)置給付期限和給付額度。FD9ADB7E-CC50-4DF3-9964-C016BB612834

（二）德國法定長期護理保險的發(fā)展情況

德國是世界上首個實現(xiàn)長期護理保險獨立經(jīng)營的國家，業(yè)內(nèi)專家一致認為德國長期護理保險為社會保險模式的典型代表。

在覆蓋范圍上，德國以“惠及全民”為目標，將長期護理保險納入社會保險范疇內(nèi)，政府通過行政手段強制要求全體居民參保，參保資格參照醫(yī)療保險執(zhí)行，覆蓋率高達90%。2004年4月1日之前，退休人群在繳納保費時可以從養(yǎng)老保險基金中取得補貼，之后則由個人全部承擔;非就業(yè)配偶和兒童不需要承擔保費而自動被納入保險覆蓋范圍內(nèi)。在資金來源上，由雇員和雇主二者平均承擔。德國長期護理保險費率偏低，初期費率僅為收入的1.7%;2008年提高到1.95%，其中23周歲及以上無子女參保者為2.2%。之后，從2012年的2.05%調(diào)整到2017年的2.85%。在給付待遇上，不取決于參保者的家計調(diào)查或繳費額度，而是基于其護理需求級別。其中，護理需求級別由醫(yī)生和醫(yī)療保險基金經(jīng)營部門每兩年評定一次。

（三）日本社會介護保險的發(fā)展情況

1970年，日本正式進入老齡化社會。政府對無收入或低收入老年人提供免費收容與照護服務(wù);選擇居家養(yǎng)老或入住養(yǎng)老機構(gòu)的老年人自負費用;60周歲及以上老年人的住院醫(yī)療費用全部由政府承擔;對65周歲及以上人群中17%需要養(yǎng)老護理服務(wù)的老年人采取補償政策。以上規(guī)定加劇了日本社會性住院問題，大量老年人長期住院不出，給政府帶來嚴重財政負擔。對此，日本效仿德國長期護理保險制度，在1994年提出發(fā)展長期護理保險制度建議，并于2000年4月正式執(zhí)行介護保險制度。之后，介護保險制度在日本得到較好發(fā)展。

在覆蓋范圍上，日本政府把長期護理風險界定為集體性社會風險，以“社會責任”為原則，實行全民福利覆蓋制度來應(yīng)對長期護理風險。在籌資渠道上采取多方共擔互助模式，政府以公共制度方式介入，分擔居家護理責任與經(jīng)濟壓力。在資金來源上，日本政府采取以政府為主導、現(xiàn)收現(xiàn)付的混合式籌資體系。一半資金源于稅收，其中中央政府、都道和市町特別行政區(qū)各自負責承擔25%、12.5%和12.5%;另一半資金則源于個人繳納的社會保險費，其中，第一號和第二號保險人各負責17%和33%。

（四）發(fā)達國家長期護理保險制度對我國的啟示

1.制度選擇一定要符合具體國情

美、德、日三國均是在人口老齡化加劇、家庭構(gòu)成改變、政府保障基金赤字、社會福利危機等情況下建立起了長期護理保險制度，通過減少社會福利支出、提倡個人和社會對他人的責任，以解決居民對社會福利日益增長的需求同政府財政壓力逐漸擴大的矛盾。為積極應(yīng)對老齡化帶來的社會福利危機，各國開始對本國福利體系進行改革，第三條道路、福利多元主義等理論被不斷提出與嘗試。因此，各國建立的長期護理保險體制均符合當時社會福利改革主題。如在資金籌集上，德、日兩國不斷上調(diào)個人繳費比例，以滿足長期護理保險基金收支平衡，并強調(diào)籌資渠道多元化。美國商業(yè)長期護理保險用提升保費的方法，避免道德風險和逆向選擇行業(yè)痛點，并強調(diào)對養(yǎng)老基金實行多元化投資管理。在待遇支付上，三個國家都通過引入社會私營照護機構(gòu)和重視參保人員的健康管理，來降低護理風險成本，抵制不斷上升的護理服務(wù)費用。可見，我國在發(fā)展長期護理保險制度時，應(yīng)遵循我國社會保障制度的變遷規(guī)律，打造具有中國特色的長期護理保險制度。

2.籌資水平與給付標準要遵循收支平衡原則

資金充足和來源可靠，是長期護理保險可持續(xù)發(fā)展的重要條件。無論是社會型長期護理保險，還是商業(yè)型長期護理保險，其本質(zhì)都是保險產(chǎn)品，因此在籌資水平和給付標準上要嚴格遵循收支平衡原則，防止因入不敷出導致長期護理保險體系崩潰。美國公共護理保險計劃屬于社會救助性質(zhì)，受益群體不用繳納任何費用。但隨著美國醫(yī)療成本和護理服務(wù)費用的急劇增加，聯(lián)邦和各州政府的財政壓力日益擴大，使政府失去了兜底保障作用。而德、日兩國則根據(jù)護理成本提升及時適度上調(diào)保險費率，并在給付上相應(yīng)提高待遇水平。這降低了長期護理保險基金入不敷出的財務(wù)風險，減少了政府財政壓力，也保證了參保者利益。因此，我國在建立長期護理保險制度上，必須明確其保險屬性，嚴格遵循收支平衡原則。

四、老齡化時代中國長期護理保險的發(fā)展機遇

（一）老齡人口基數(shù)大、增速快，激活了長期護理保險需求

我國老齡人口基數(shù)大和增速快，加之長期護理保險惠及范圍與社會基本醫(yī)療保險幾近相同，必將激活長期護理保險市場需求。截至2021年末，我國65周歲及以上人口累計2.0056億，占總?cè)丝诘?4.2%，已經(jīng)進入深度老齡化社會。專家預測，到2050年，65周歲及以上人口將達到3.8億，約占總?cè)丝诘?3%。同時，65周歲及以上人口較上一年新增992萬，同比上升5.2%; 80周歲及以上高齡人口為3580萬，占總?cè)丝诘?.54%。為化解老齡化難題、打造多層次社會保障體系，發(fā)展長期護理保險制度將或為應(yīng)對老齡化挑戰(zhàn)的重要戰(zhàn)略之一。

（二）人均壽命延長，長期護理保險發(fā)展后勁足

伴隨經(jīng)濟狀況、醫(yī)療水平和生活質(zhì)量大幅提升，我國居民健康水平顯著提升，人均壽命不斷提高。從近十年來看，人均壽命從2010年的74.8歲提高至2020年的77.8歲，增加了3歲。伴隨壽命延長，老年人整體健康情況形勢嚴峻，2021年半失能或失能老年人口數(shù)量突破4000萬，且1.8億以上老年人口患慢性疾病。在心理健康問題上，22.11%老年人患焦慮癥;22.6%老年人患抑郁癥;約10%老年人認知受損;65周歲及以上和80周歲及以上老年人口患癡呆病概率分別為5.56%和40%，且每增加5歲，患病率翻一倍。在生理健康問題上，65周歲以后，超過80%的老年人至少患一種慢性疾病，患高血壓、糖尿病、尿失禁、阿爾茲海默病、腦血管疾病的概率分別為36.4%、10%、8.8%、7%、6.5%，且患慢性病概率隨年齡增長而提高。人均壽命的提高擴大了養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)規(guī)模，為長期護理保險發(fā)展提供了充足后勁。2014—2018年，我國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)市場規(guī)模就從4萬億增加至6.6萬億。FD9ADB7E-CC50-4DF3-9964-C016BB612834

（三）“未富先老，老無養(yǎng)護”成社會難點

2021年我國GDP達到114.4萬億元，比上年增長8.1%，但人均GDP僅為1.25萬美元，排名世界第54名。2020年我國GDP占全世界的16.3%，但各類養(yǎng)老金僅占全球的2.8%?！皣幻窀F”成為中國解決老齡化繞不開的話題，“攜貧入老、老無所依”現(xiàn)象突出。與發(fā)達國家相比，我國勞動者報酬只占GDP的45%左右，遠低于發(fā)達國家的60%，低收入給我國應(yīng)對老齡化帶來巨大挑戰(zhàn)。美、日、德三國老齡化達12.6%時，人均GDP均超過2.4萬美元，而我國只有其一半。可見，“未富先老，老無養(yǎng)護”已成社會應(yīng)對養(yǎng)老難題，亟待創(chuàng)新發(fā)展長期護理保險制度來“保民生、助養(yǎng)老、促經(jīng)濟、構(gòu)和諧”。

（四）科技賦能激活了長期護理保險創(chuàng)新發(fā)展點

2010年以來，科技發(fā)展風起云涌，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與應(yīng)用日趨成熟。區(qū)塊鏈、人工智能、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、5G傳輸?shù)惹把丶夹g(shù)促進了保險科技蓬勃發(fā)展，推進了保險業(yè)數(shù)字化轉(zhuǎn)型，“保險+科技”的產(chǎn)業(yè)生態(tài)應(yīng)運而生。為適應(yīng)保險業(yè)升級步伐，通過科技賦能保險來實現(xiàn)行業(yè)數(shù)字化轉(zhuǎn)型，創(chuàng)建更加科學高效保險業(yè)，中國銀保監(jiān)會陸續(xù)發(fā)布多項監(jiān)管政策及指導意見，在鼓勵和規(guī)范保險數(shù)字化轉(zhuǎn)型進程之際，對行業(yè)數(shù)字化水平提出了更高要求與期望。

科技賦能保險的價值在于通過數(shù)字化升級實現(xiàn)降本增效，驅(qū)動保險業(yè)多元發(fā)展，不斷重塑業(yè)態(tài)結(jié)構(gòu)、經(jīng)營模式和應(yīng)用場景。以“ABCD（人工智能、區(qū)塊鏈、云計算、大數(shù)據(jù)）+”生態(tài)為代表的保險科技，乘政策助推快速滲透到保險行業(yè)，其發(fā)展迎來巨大機遇。如今，保險科技正在不斷激活、釋放保險行業(yè)新產(chǎn)業(yè)升級點。2018—2020年，僅人工智能技術(shù)就為我國保險企業(yè)節(jié)省了百億元潛在人工成本，并呈逐年遞增趨勢，預計2022年這一數(shù)據(jù)將突破350億元。

五、老齡化時代中國長期護理保險面臨的主要挑戰(zhàn)

（一）制度定位存在沖突：“依托醫(yī)保”與“第六險”并存

籌資機制決定長期護理保險的制度定位。從籌集機制角度出發(fā)，目前各試點地區(qū)在長期護理保險制度上存在兩種定位：一是醫(yī)療護理保險制度，籌資渠道主要依賴于醫(yī)療保險統(tǒng)籌賬戶或個人賬戶劃撥資金，這決定了該制度在目標功能、保障對象、賠付標準等方面，均要參照基本醫(yī)療保險的相關(guān)標準，依附性極強。醫(yī)療護理保險制度模式主要是解決失能老人身體障礙期間的醫(yī)療照護財務(wù)風險，以長春、青島等試點地區(qū)為代表。二是獨立架構(gòu)、獨立經(jīng)營制度，明確規(guī)定政府、個人和企業(yè)的籌資責任，長期護理保險成為一種獨立運行的險種，籌資機制、目標功能、目標對象、賠付標準等內(nèi)容較為清晰，以成都、上海、南通等為代表。制度定位決定長期護理保險制度的目標保障對象、籌資方式和風險補償能力等。從長遠來看，老齡化必將加重基本醫(yī)療保險基金的支付壓力，依附于基本醫(yī)療保險的長期護理保險制度缺乏持續(xù)性。然而，大部分試點地區(qū)經(jīng)營獨立的“第六險”時缺乏現(xiàn)實基礎(chǔ)。具體表現(xiàn)在居民缺乏對制度的理解與參保意識，降低了潛在需求向有效需求轉(zhuǎn)變的效率;社會保險高繳費率對長期護理保險繳費空間產(chǎn)生擠出效應(yīng)。

（二）商業(yè)保險公司統(tǒng)籌層級低，較難發(fā)揮市場優(yōu)勢

我國長期護理保險屬于社會保險屬性，以政府為統(tǒng)籌、多方共同參與。其中商業(yè)保險公司根據(jù)制度安排與市場供需，參與到經(jīng)辦環(huán)節(jié)和部分服務(wù)環(huán)節(jié)。當前，商業(yè)保險公司已參與到長期護理保險全部試點建設(shè)中。一種為成都模式，即政府制定詳盡經(jīng)辦合同后，由當?shù)厣虡I(yè)保險公司承辦;另一種是青島模式，即政府社保單位與商業(yè)保險公司聯(lián)合辦公，由政府安排保險公司具體工作。社商合辦模式取得了顯著成效，但也暴露出兩大挑戰(zhàn)。一是業(yè)務(wù)虧損致承辦熱情不高。在長期護理保險經(jīng)營中，各試點政府以“保本微利、收支平衡、自負盈虧”原則控制商業(yè)保險公司逐利本質(zhì)。近年來，部分商業(yè)保險公司由于缺乏經(jīng)驗或受到外界干預，在承辦中出現(xiàn)虧損，承辦熱情有所降低。二是商業(yè)保險公司缺乏自主經(jīng)營空間。由于政府與商業(yè)保險公司角色和功能不同，使商業(yè)保險公司在“政企聯(lián)辦”中始終處于被動地位，缺乏自主經(jīng)營空間，較難完全發(fā)揮市場優(yōu)勢，降低了其獲取并利用數(shù)據(jù)的能力，使其失去在費率厘算、醫(yī)藥議價、風險管控等方面的優(yōu)勢。

（三）創(chuàng)新發(fā)展日新月異，監(jiān)管體系不完善

一是監(jiān)管主體與監(jiān)管責任定位模糊。在探索發(fā)展長期護理保險制度中，監(jiān)管主體與監(jiān)管責任定位模糊，尚未形成科學的監(jiān)管體系?！罢舐?lián)辦”方式解決了社會保險部門經(jīng)營經(jīng)驗欠缺、能力不足等現(xiàn)實問題，提高了長期護理保險制度經(jīng)營質(zhì)量。但商業(yè)保險公司承辦長期護理保險利潤低、業(yè)務(wù)多、風險大，在受惠人員資格認定、失能等級評估等方面引起不少爭議，造成參保人群不滿，其根源在于監(jiān)管主體與監(jiān)管責任定位模糊。理論上，醫(yī)療保險機構(gòu)、參保者、護理服務(wù)提供機構(gòu)、第三方獨立監(jiān)管機構(gòu)應(yīng)共同參與到商業(yè)保險公司經(jīng)辦的監(jiān)管過程，形成多元主體參與、互相牽制的監(jiān)管機制。由于第三方獨立監(jiān)管機構(gòu)發(fā)展滯后，醫(yī)療保險機構(gòu)成為商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)的主要監(jiān)管主體，多元主體相互牽制的監(jiān)管機制并不健全。醫(yī)療保險機構(gòu)兼顧醫(yī)療保險管理和長期護理保險管理雙重職責，人力和管理經(jīng)驗缺乏，監(jiān)管能力有限，使監(jiān)管效率低下。

二是科技創(chuàng)新存在監(jiān)管難題?，F(xiàn)代“保險科技”兼具新興科技和傳統(tǒng)保險雙重屬性，科技賦能助力保險業(yè)實現(xiàn)數(shù)字化轉(zhuǎn)型已為大勢所趨，“保險+科技”創(chuàng)新展現(xiàn)出形態(tài)信息化、服務(wù)智能化、渠道網(wǎng)絡(luò)化、場景虛擬化、運營集約化的新特點。在保險屬性與科技屬性深度融合之際，保險風險與科技創(chuàng)新風險也在復雜疊加，保險科技創(chuàng)新應(yīng)用正在打破原有行業(yè)監(jiān)管格局和邊界，重塑保險公司與客戶之間、產(chǎn)業(yè)上中下游機構(gòu)之間、保險公司與互聯(lián)網(wǎng)科技公司之間的關(guān)系。模糊的監(jiān)管主體、監(jiān)管邊界與監(jiān)管責任，與當下分業(yè)監(jiān)管模式形成突出矛盾。我國作為全球保險科技重要市場，保持科技賦能保險創(chuàng)新活力，實現(xiàn)風險可控、創(chuàng)新可及的發(fā)展格局，是目前監(jiān)管部門有待破解的難題。

六、老齡化時代創(chuàng)新發(fā)展中國長期護理保險的政策建議FD9ADB7E-CC50-4DF3-9964-C016BB612834

（一）針對政府部門的政策建議

1.強化政府主導、多方協(xié)同參與的長期護理保險制度

我國長期護理保險制度雖然短時間內(nèi)，在籌資渠道上還無法完全擺脫對社會基本醫(yī)療保險基金的依賴，但并不能說明長期護理保險制度是社會基本醫(yī)療保險制度的補充或延伸。與社會基本醫(yī)療保險不同，長期護理保險主要職責是承擔參保人因失去生活自理能力而產(chǎn)生的護理費用，其民生意義大、社會福利性強、涉及單位多、業(yè)務(wù)覆蓋廣、產(chǎn)業(yè)鏈延伸長。但我國長期護理保險制度發(fā)展歷史短，仍處于發(fā)展初級階段。因此，我國政府應(yīng)以高格局堅持長期護理保險制度的獨立運行，構(gòu)建“T”型長期護理保險制度體系。橫向上，加強政府主導地位，以政府為統(tǒng)籌核心引領(lǐng)多部門機構(gòu)協(xié)同參與體制建設(shè)，打造專業(yè)、高效、閉環(huán)的高集成運營主體。明確各部門機構(gòu)職責，并賦予其足夠的運作空間與權(quán)力，以政府為主導統(tǒng)籌制度建設(shè)發(fā)展、以監(jiān)管部門為準繩保障制度健康發(fā)展、以商業(yè)保險公司為推手實現(xiàn)制度落地、以護理服務(wù)機構(gòu)為支撐實現(xiàn)制度福利輸出、以保險科技公司為依托激活制度創(chuàng)新活力?？v向上，通過科技賦能完善監(jiān)管機制、完善多元化籌資機制、轉(zhuǎn)變保險運營理念、打造高效醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)生態(tài)鏈、構(gòu)建一站式健康管理平臺，深耕長期護理保險領(lǐng)域，實現(xiàn)其整體降本增效。最終以縱橫交織的形式，網(wǎng)羅長期護理保險產(chǎn)業(yè)參與主體，形成政府統(tǒng)籌、社會化承辦、市場化服務(wù)供給的產(chǎn)業(yè)格局。

2.立足產(chǎn)業(yè)特點，建立科學監(jiān)管制度

我國長期護理保險制度正以社商深度融合方式，高舉穩(wěn)健發(fā)展和積極創(chuàng)新旗幟，邁向可持續(xù)科學發(fā)展道路。但其中各種風險錯綜復雜，在此挑戰(zhàn)與機遇、創(chuàng)新與風險共存背景下，立足產(chǎn)業(yè)特點，在短期與長期之間、前瞻性與穩(wěn)定性之間、促發(fā)展與控風險之間，亟待建立科學的監(jiān)管制度。對此，從宏觀和微觀兩個視野提出如下建議。

一是樹立宏觀審慎監(jiān)管的監(jiān)管理念。我國保險業(yè)一直實行分業(yè)監(jiān)管模式，而經(jīng)營風險往往存在于混業(yè)經(jīng)營或者監(jiān)管空白地帶。由于我國長期護理保險制度涉及單位多、業(yè)務(wù)覆蓋廣、產(chǎn)業(yè)鏈長、跨市場交叉行為頻繁，給監(jiān)管部門帶來較大挑戰(zhàn)。對此，在頂層規(guī)劃上，應(yīng)成立以銀保監(jiān)會為主導、多方監(jiān)督部門協(xié)同參與的獨立統(tǒng)一監(jiān)管體系，防止因交叉監(jiān)管、分業(yè)監(jiān)管帶來的過度監(jiān)管或監(jiān)管空白現(xiàn)象，最終實現(xiàn)全方位監(jiān)管，防止長期護理保險因監(jiān)管不力而帶來的系統(tǒng)性風險。在底層執(zhí)行上，監(jiān)管部門應(yīng)根據(jù)制度發(fā)展現(xiàn)狀與特點，建立健全監(jiān)管法律法規(guī)，并適時適度對其進行動態(tài)調(diào)整，為長期護理保險制度創(chuàng)造良好發(fā)展環(huán)境。同時，把保險科技創(chuàng)新發(fā)展納入到宏觀審慎監(jiān)管體系中，在保證風險可控之際鼓勵科技創(chuàng)新，預防創(chuàng)新風險衍生出的系統(tǒng)風險，防止因過度監(jiān)管抑制行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。

二是以科技監(jiān)管科技，強化微觀審慎監(jiān)管。政府監(jiān)管部門應(yīng)注重科技賦能監(jiān)管，以科技監(jiān)管科技，強化微觀審慎監(jiān)管體系，努力構(gòu)建宏、微觀審慎監(jiān)管兼顧的全方位監(jiān)管體系。微觀審慎監(jiān)管以保護客戶利益為宗旨，對行業(yè)中單個機構(gòu)或業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)進行監(jiān)管。監(jiān)管內(nèi)容包括資本充足率、償付能力、盈利能力等。但隨著科技賦能保險的興起，大量保險行為脫離了微觀審慎監(jiān)管視線，給監(jiān)管帶來空白地帶，使參保人員相關(guān)利益面臨受損風險。政府監(jiān)管部門只有掃盡監(jiān)管盲區(qū)，才能從根本上化解科技賦能衍生風險對微觀審慎監(jiān)管方式的沖擊?；韭窂绞莿?chuàng)新微觀審慎監(jiān)管機制，為監(jiān)管手段增加科技元素，以科技監(jiān)管科技，并從機構(gòu)監(jiān)管向行為監(jiān)管轉(zhuǎn)型，實現(xiàn)監(jiān)管下沉。具體可以通過人工智能和機器學習實現(xiàn)保險數(shù)據(jù)自動化智能化處理，以及時掌握保險公司經(jīng)營狀況;基于人工智能和大數(shù)據(jù)等科技，提高數(shù)字信息篩選、分析、識別水平。在此基礎(chǔ)上，打造以5G傳輸、大數(shù)據(jù)和云計算技術(shù)為核心的數(shù)字化監(jiān)管體系，實現(xiàn)動態(tài)、實時、全面的監(jiān)管格局。同時，依托模擬預測和壓力測試場景，提高風險預警、處理和控制能力，防止風險跨行、跨時、跨區(qū)擴散。如在長期護理保險基金監(jiān)管上，基于模型構(gòu)建和大數(shù)據(jù)技術(shù)，設(shè)置多級別基金收支和投資盈虧預警線，并針對不同預警線通過人工智能、機器學習、量化金融等前沿科技，實現(xiàn)基金管理風險預警、風險分析、風險指導等功能，以協(xié)助監(jiān)管部門對基金管理部門的全實效監(jiān)管和基金管理指導，實現(xiàn)科學的基金監(jiān)管和業(yè)績評估。

3.拓展資金來源渠道，分散籌資壓力

政府應(yīng)以“第六險”理念創(chuàng)新發(fā)展長期護理保險制度，尤其要保證籌資渠道的獨立性，擺脫對社會基本醫(yī)療保險基金的依賴，以應(yīng)對制約其發(fā)展的籌資挑戰(zhàn)。此外，努力拓展籌資渠道，以互助共濟為原則，構(gòu)建政府補貼、社會共濟、企業(yè)與個人繳費的多元化籌資模式，實現(xiàn)長期護理保險資金的收支平衡。

第一，對能承擔長期護理保險費用的單位和個人，在沿用試點籌資方法的基礎(chǔ)上，遵循“以收定支、盈虧平衡”原則，建立獨立的長期護理保險賬戶。同時，政府應(yīng)打破社會長期護理保險賬戶、基本醫(yī)療保險賬戶與住房公積金賬戶之間的壁壘，允許三方盈余基金自由流動。第二，應(yīng)根據(jù)因各試點地區(qū)在經(jīng)濟狀況上存在差異，籌資水平不盡相同的情況，利用行政工具來構(gòu)建長期護理保險基金互通互助平臺，打破各試點基金流通壁壘，打通結(jié)余資金流動渠道，形成基金互通互助格局，從資金一體化管理層面上推動基金高效配置。第三，以“專戶專管、科學運作、嚴格監(jiān)管”理念管理長期護理保險基金，通過降本增效雙向操作，推進籌資多元化建設(shè)，確保基金收支持續(xù)平衡。在降低支出成本方面，加強基金監(jiān)管力度，杜絕與嚴懲基金挪用、私用、濫用、侵占等現(xiàn)象。在增加投資收益方面，成立專業(yè)投資團隊，運用護理經(jīng)濟學、投資學、產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟學等理論，視全球投資市場情況采取分散投資策略。同時，在投資風險可控前提下，加大實體經(jīng)濟投資，發(fā)揮金融服務(wù)實體經(jīng)濟作用，并實現(xiàn)穩(wěn)定可觀的投資收益。

（二）針對商業(yè)保險公司的創(chuàng)新建議

1.充分發(fā)揮市場功能，積極參與長期護理保險制度建設(shè)

《意見》提到，要充分利用商業(yè)保險機構(gòu)等各類社會力量，提升長期護理保險制度經(jīng)辦能力。商業(yè)保險公司在“政府統(tǒng)籌、社會經(jīng)辦、市場服務(wù)”政策扶持下，于經(jīng)辦和補充兩個層面起著關(guān)鍵作用。FD9ADB7E-CC50-4DF3-9964-C016BB612834

在經(jīng)辦層面，不斷完善長期護理保險制度運營體系，提高服務(wù)質(zhì)效。第一，商業(yè)性長期護理保險是商業(yè)保險公司的主要險種之一，經(jīng)營體系較為完善。應(yīng)發(fā)揮其在護理服務(wù)需求分析和護理等級評判等關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)上的優(yōu)勢，直接為長期護理保險制度建設(shè)輸入成熟經(jīng)驗和專業(yè)人才，積極投身到制度建設(shè)中來。第二，在承辦長期護理保險過程中，應(yīng)基于人身險運營平臺，為參保者提供一站式健康管理服務(wù)，將長期護理保險由單純的事后被動經(jīng)濟補償，轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖】倒芾?風險補償”的主動綜合保障，以此降低長期護理風險發(fā)生概率。第三，充分發(fā)揮其市場優(yōu)勢，通過構(gòu)建專業(yè)護理服務(wù)團隊、篩選高質(zhì)護理服務(wù)供應(yīng)商，將長期護理保險補償方式從現(xiàn)金補償轉(zhuǎn)向服務(wù)補償，向參保者提供高效便捷的護理服務(wù)。

在補充層面，在社會長期護理保險制度正常運營前提下，為客戶補充商業(yè)長期護理保險產(chǎn)品與服務(wù)。社會長期護理保險制度堅持“?；?、廣覆蓋、可持續(xù)”原則，主要對失能人群最基本護理服務(wù)需求風險提供保障。對此，商業(yè)長期護理保險可以針對社會長期護理保險制度中薄弱或空白領(lǐng)域，開發(fā)新的商業(yè)長期護理保險產(chǎn)品，以掃清社會長期護理保險保障死角，滿足居民多層次、多樣化護理服務(wù)需求，實現(xiàn)對社會長期護理保險補償力的補充，降低保障對象的護理經(jīng)濟壓力。

2.盡快樹立數(shù)字化經(jīng)營理念

商業(yè)保險公司作為長期護理保險承辦方和保險市場主要參與者，為應(yīng)對老齡化挑戰(zhàn)、順應(yīng)科技發(fā)展新趨勢，應(yīng)形成數(shù)字化經(jīng)營理念，明確經(jīng)營數(shù)字化升級戰(zhàn)略，全方位、多領(lǐng)域、整鏈條實施數(shù)字化和智能化戰(zhàn)略，對內(nèi)實現(xiàn)優(yōu)化經(jīng)營模式，對外打造可持續(xù)發(fā)展生態(tài)系統(tǒng)。一是強化數(shù)字化經(jīng)營理念。商業(yè)保險公司數(shù)字化升級是基于一連串數(shù)字科學技術(shù)的應(yīng)用、創(chuàng)新、再應(yīng)用、再創(chuàng)新循環(huán)過程，推動內(nèi)部運營、外部流程升級改造，提高產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量。數(shù)字化戰(zhàn)略應(yīng)以經(jīng)營理念改造為切入點，持續(xù)提升數(shù)字化組織與體制、數(shù)字化團隊與文化，打破內(nèi)部壁壘和既有管理體系，利用數(shù)字化手段實現(xiàn)高效決策和快速響應(yīng)，并通過市場和用戶數(shù)字化反饋及時調(diào)整策略，確保在市場競爭中形成優(yōu)勢。二是從重業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)向重技術(shù)。遵循“戰(zhàn)略與實施協(xié)同、自主與開放平衡、業(yè)務(wù)與技術(shù)并重”原則，確保數(shù)字化轉(zhuǎn)型的正確軌道。從重視服務(wù)業(yè)務(wù)向重視打造核心技術(shù)調(diào)頭，向以往重保單、重業(yè)務(wù)的反方向進發(fā)，以轉(zhuǎn)型為切入點激發(fā)組織活力，由內(nèi)而外、由偏到全實現(xiàn)全方位數(shù)字化轉(zhuǎn)型，并通過頂層設(shè)計、平臺賦能、生態(tài)落地、反復迭代，控制轉(zhuǎn)型關(guān)鍵環(huán)節(jié)聚焦于技術(shù)創(chuàng)新和數(shù)字化戰(zhàn)略，對內(nèi)深耕專業(yè)、全面創(chuàng)新，對外市場驅(qū)動、構(gòu)建生態(tài)。

3.落實“科技+保險”，打造一站式健康管理平臺

數(shù)字經(jīng)濟時代，新興前沿科技已滲透到各行各業(yè)，以科技賦能為切入點的產(chǎn)業(yè)數(shù)字化轉(zhuǎn)型進展迅猛。商業(yè)保險公司應(yīng)充分發(fā)揮其在“保險+科技”上取得的成果，基于長期護理保險制度發(fā)展狀況、機遇和挑戰(zhàn)，以“不以預測參保者護理風險為目標，而積極主動改變其風險曲線”的新經(jīng)營理念，通過科技賦能保險，為每位參保人描繪人物畫像，打造一站式健康管理平臺，參與到用戶全生命周期的健康管理中，形成“預防+診療+康復+補償”的護理服務(wù)格局，提升健康管理服務(wù)能力、降低參保者護理風險發(fā)生概率。

一是描繪客戶畫像，實現(xiàn)一人一檔。第一，商業(yè)保險公司應(yīng)利用其承辦角色，以政府為背書打破數(shù)據(jù)壁壘，暢通產(chǎn)業(yè)鏈中各節(jié)點數(shù)據(jù)流通渠道，形成參保者數(shù)據(jù)信息共建共享新格局。第二，以共享數(shù)據(jù)為生產(chǎn)要素，以大數(shù)據(jù)、人工智能、機器學習等保險科技為生產(chǎn)工具，為每位參保人繪制專屬客戶畫像。畫像中包括參保者的金融屬性與生命體征屬性（見圖1）。第三，鼓勵參保者佩戴可穿戴設(shè)備，實現(xiàn)對佩戴者生命體征和所處環(huán)境的實時監(jiān)測?？纱┐髟O(shè)備在測量佩戴者的體溫、心率、血壓等生命體征后，區(qū)塊鏈技術(shù)將采集到的數(shù)據(jù)加密并通過5G傳輸技術(shù)傳輸?shù)胶笈_，后臺利用人工智能和云計算技術(shù)對數(shù)據(jù)實現(xiàn)“從健康狀況分析到健康管理”閉環(huán)式價值輸出，提醒參保者及其家人積極響應(yīng)健康反饋?？纱┐髟O(shè)備還能感知佩戴者所處環(huán)境狀況，并通過上述路徑，在參保者發(fā)生跌倒、迷路、昏迷等突發(fā)狀況后，及時采取通知家人、發(fā)出警報向周圍求救、定位跟追救援等應(yīng)急措施。此外，后臺將可穿戴設(shè)備監(jiān)測到的信息經(jīng)過數(shù)據(jù)清洗和數(shù)據(jù)分析加工后，可視化到客戶畫像中。第四，通過各種保險科技，后臺實時測算出隨客戶畫像改變而變化的健康風險曲線，并向客戶提供個性化健康管理服務(wù)，主動改變健康風險曲線，以“一人一檔”促進護理服務(wù)資源高效配置，提高社會應(yīng)對護理風險的能力，從供給側(cè)提升客戶幸福感和滿意度。

二是構(gòu)建一站式健康管理平臺，實現(xiàn)全生命周期健康管理。商業(yè)保險公司應(yīng)基于客戶畫像，更友好、更積極、更全面介入客戶健康管理中，將健康管理的介入點提前到出險之前，主動改變健康風險曲線，而不是順從健康風險曲線充當險后補償者，擺脫在承辦過程中“出納員”的窘境。具體以“新思維、新科技、新模式”打造健康管理平臺，為客戶提供全生命周期健康管理服務(wù)，努力做事前健康預測加管理、事中診療加照護、事后康復加理賠的健康守護衛(wèi)士。同時，聚焦全智能、全渠道、全協(xié)同三方面來提升健康管理水平，真正形成長期護理保險、客戶與環(huán)境共生格局，切實提高客戶健康管理水平和健康狀況，以減少健康負沖擊。

4.打造成本監(jiān)控體系，指導公司持續(xù)創(chuàng)新發(fā)展

一是努力打造成本監(jiān)控體系，實現(xiàn)創(chuàng)新風險的數(shù)字化管理。商業(yè)保險公司應(yīng)盡快打造依托于中臺、獨立于智能營銷體系的成本監(jiān)控體系，驅(qū)動創(chuàng)新發(fā)展風險監(jiān)管數(shù)字化發(fā)展，實現(xiàn)風險監(jiān)控全域數(shù)字化建設(shè)，進而滿足商業(yè)保險公司內(nèi)外全風險鏈的監(jiān)控需求，指導公司可持續(xù)創(chuàng)新發(fā)展。創(chuàng)新發(fā)展風險監(jiān)控的數(shù)字化構(gòu)建，旨在“主動改變風險曲線，以預測防范為主，風險補償為輔”，將風險管理體系貫穿潛在風險預測、現(xiàn)存風險監(jiān)測和風險發(fā)生后補償?shù)娜鞒?，覆蓋創(chuàng)新發(fā)展所有風險場景。這需要商業(yè)保險公司在風險管理理念和風險監(jiān)管手段上創(chuàng)新，既要依托保險科技為風險監(jiān)管賦能，以科技來監(jiān)管科技，也要努力克服新科技的成熟完備度，避免監(jiān)管漏洞、監(jiān)管低效低質(zhì)、新風險衍生等問題發(fā)生。同時，通過構(gòu)建、維持良好的風險監(jiān)控生態(tài)，實現(xiàn)多方風險監(jiān)管場景最大化相融。FD9ADB7E-CC50-4DF3-9964-C016BB612834

二是堅持保險科技賦能，實現(xiàn)成本風險的智能監(jiān)管。第一，利用人工智能促進風險監(jiān)控的場景化發(fā)展。商業(yè)保險公司應(yīng)將人工智能技術(shù)植入到風險監(jiān)控體系中，實現(xiàn)風險實時跟蹤監(jiān)測與風險數(shù)據(jù)化，并根據(jù)風險監(jiān)控需求，對風險進行量化、智能綜合分析和風險數(shù)據(jù)可視化處理，為公司提供風險監(jiān)控方案。同時，根據(jù)公司風險監(jiān)控需求，構(gòu)建具有個性化、時效性的風險監(jiān)控算法模型。在此基礎(chǔ)上對風險數(shù)據(jù)進行深度分析，實現(xiàn)創(chuàng)新發(fā)展風險的有效監(jiān)控，不斷降低公司創(chuàng)新的風險成本。第二，運用區(qū)塊鏈技術(shù)打破數(shù)據(jù)壁壘，提升風險數(shù)據(jù)采集的可靠性。區(qū)塊鏈技術(shù)為創(chuàng)新發(fā)展風險智能監(jiān)管提供了技術(shù)支持，即在風險數(shù)據(jù)采集上實現(xiàn)智能化，避免無效數(shù)據(jù)的產(chǎn)生。商業(yè)保險公司應(yīng)基于區(qū)塊鏈技術(shù)，將通過風險監(jiān)控體系采集到的創(chuàng)新風險數(shù)據(jù)信息存證上鏈，并構(gòu)建同業(yè)反欺詐聯(lián)盟，對風險鏈進行全程追蹤監(jiān)管，防止風險數(shù)據(jù)重復采集、無效入庫等問題，解決風險數(shù)據(jù)失真、失效難題。第三，發(fā)揮大數(shù)據(jù)技術(shù)在風險預測方面的重要作用。數(shù)據(jù)是公司預測創(chuàng)新發(fā)展風險、制定風險管控方案的基礎(chǔ)。商業(yè)保險公司依托專業(yè)化建模技術(shù)，通過大數(shù)據(jù)技術(shù)對創(chuàng)新風險進行識別與量化，對海量數(shù)據(jù)篩選、整理、分析與輸出，以此提升自身風險預測與風險管理能力，將創(chuàng)新風險分散到日常經(jīng)營活動中或扼殺在風險發(fā)生前，從而降低創(chuàng)新發(fā)展成本，實現(xiàn)創(chuàng)新的可持續(xù)發(fā)展。

（責任編輯：孟潔）

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收稿日期：2022-04-26

作者簡介：唐金成（1963-），男，陜西蒲城人，廣西大學經(jīng)濟學院教授、保險研究所所長、碩士生導師;

宋威輝（1990-），男，吉林白山人，廣西大學經(jīng)濟學院碩士研究生;

唐? ?凱（1989-），男，陜西渭南人，現(xiàn)供職于廣西投資集團。FD9ADB7E-CC50-4DF3-9964-C016BB612834