曾 俊，林 旭，王翔宇，胡海剛，譚 倫，魏 琴

胸腰椎爆裂骨折是脊柱外科常見疾病，大多伴明顯椎管占位，需要手術減壓治療。經(jīng)后路內(nèi)固定復位減壓已成為主流術式，但椎管減壓時需不同程度切除后柱結(jié)構(gòu)，可能加重脊柱不穩(wěn)。為盡量保留后柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，同時又達到減壓目的，2018年6月～2020年6月，我科采用椎旁肌間隙入路(Wiltse入路)單側(cè)椎板有限開窗椎管減壓后路復位固定治療20例胸腰椎爆裂骨折患者，并與采用后路全椎板切除和經(jīng)單側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)壁切除椎管減壓復位固定治療的各20例胸腰椎爆裂骨折患者進行比較，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究60例，按照手術方式不同將患者分為3組：① A組——采用后路全椎板切除椎管減壓復位固定，20例，男12例，女8例，年齡25～64(47.8±9.5)歲。致傷原因：摔傷5例，交通事故傷4例，高處墜落傷6例，砸傷5例。骨折節(jié)段：T113例，T123例，L19例，L25例。傷后至手術時間3～7(4.0±2.2)d。② B組——采用單側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)壁切除椎管減壓復位固定，20例，男10例，女10例，年齡25～65(52.2±11.4)歲。致傷原因：摔傷4例，交通事故傷6例，高處墜落傷6例，砸傷4例。骨折節(jié)段：T112例，T123例，L110例，L25例。傷后至手術時間2～8(4.5±1.8)d。③ C組——采用Wiltse入路單側(cè)椎板有限開窗椎管減壓后路復位固定，20例，男13例，女7例，年齡25～60(48.3±7.3)歲。致傷原因：摔傷4例，交通事故傷7例，高處墜落傷5例，砸傷4例。骨折節(jié)段：T113例，T124例，L19例，L24例。傷后至手術時間1～6(3.5±2.0)d。3組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法全身麻醉?；颊吒┡P位，腹部懸空，以骨折椎為中心做后正中切口。① A組：剝離雙側(cè)椎旁肌，在傷椎上、下鄰近2個椎體置入椎弓根螺釘，使用預彎后的連接棒行撐開復位，C臂機透視確認置釘及復位滿意后，行傷椎全椎板切除減壓，常規(guī)將L形骨折復位器置入硬膜囊前方和骨塊之間，敲擊復位椎體后壁骨塊，再次C臂機透視確認骨折復位成功、內(nèi)固定位置滿意后，行短節(jié)段橫突間植骨融合，放置1根引流管，逐層關閉切口。② B組：剝離雙側(cè)椎旁肌，在傷椎上、下鄰近2個椎體置入椎弓根螺釘，使用預彎后的連接棒行撐開復位，C臂機透視了解置釘及復位滿意后，取出減壓側(cè)連接棒和傷椎螺釘，切除傷椎上位椎部分下關節(jié)突、傷椎部分上關節(jié)突及椎弓根內(nèi)側(cè)壁，將L形骨折復位器經(jīng)椎弓根內(nèi)側(cè)壁間隙置入硬膜囊前方和骨塊之間，敲擊復位椎體后壁骨塊，用神經(jīng)剝離子探查證實椎體后壁平整后完成減壓，重新上棒固定，行椎板間短節(jié)段植骨融合，放置1根引流管，逐層關閉切口。③ C組：經(jīng)多裂肌和最長肌間隙在傷椎和上、下鄰近2個椎體均置入椎弓根螺釘，使用預彎后的連接棒行撐開復位，C臂機透視確認置釘及復位滿意后，取出椎管占位嚴重側(cè)連接棒和傷椎螺釘，松解椎旁肌后牽開保護好，在占位最明顯骨塊后方的對應椎板位置行單側(cè)椎板有限開窗，開窗大小以能放入骨折復位器為宜。以L形骨折復位器敲擊復位椎體后壁骨塊，用神經(jīng)剝離子探查證實椎體后壁平整后完成減壓，經(jīng)傷椎椎弓根植入自體碎骨，重新擰入螺釘后上棒固定，行椎板、關節(jié)突間短節(jié)段植骨融合，放置2根引流管，逐層關閉切口。

1.3 術后處理3組均臥床休息，并行抗感染、止痛、預防深靜脈血栓等治療。術后24～48 h拔除引流管后患者可佩帶支具下床活動，在醫(yī)師指導下行腰背肌功能鍛煉。術后3個月去除支具，并定期復查。

1.4 觀察指標及療效評價① 手術時間，術中出血量，術后引流量，術中醫(yī)源性神經(jīng)損傷情況。② 影像學評價指標：a) 傷椎前緣高度百分比：傷椎前緣高度/上、下鄰椎前緣高度的均值×100%；b) 傷椎后凸Cobb 角：傷椎相鄰上一椎體上終板和下一椎體下終板延長線之間的夾角；c) 椎管矢狀徑壓縮百分比：傷椎椎管矢狀徑/上、下鄰椎椎管矢狀徑的均值×100%。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間7～24個月。

2.1 3組手術情況比較① 手術時間：A、B、C組依次為110～190(158.50±28.82)、130～185(156.44±26.47)、100～150(120.84±20.66) min。② 術中出血量：A、B、C組依次為260～380(323.33±46.56)、210～320(268.51±42.97)、150～240(209.64±32.97) ml。③ 術后引流量：A、B、C組依次為210～330(270.80±34.56)、180～280(240.40±28.54)、130～200(170.80±20.64) ml。以上3項指標C組均明顯短(少)于A、B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組與B組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組均未發(fā)生術中醫(yī)源性神經(jīng)損傷。

2.2 3組影像學指標比較見表1。傷椎前緣高度百分比、傷椎后凸Cobb 角、椎管矢狀徑壓縮百分比：3組術后1周、末次隨訪時均明顯優(yōu)于術前(P<0.05)；末次隨訪與術后1周比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后各時間點3組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 3組影像學指標比較

2.3 3組典型病例見圖1～5。

圖1 患者，女，50歲，L1椎體爆裂骨折伴不全癱瘓，采用后路全椎板切除椎管減壓復位固定治療 A、B.術前矢狀位CT及MRI，顯示L1椎體爆裂骨折,椎體壓縮超過1/2，椎管明顯占位,L1，2骨質(zhì)水腫，脊髓壓迫；C、D.術后3 d X線片及CT，顯示傷椎高度恢復滿意,椎管復位良好；E、F.術后14個月X線片及CT，顯示傷椎椎體內(nèi)空殼形成,傷椎高度維持較好 圖2 患者，男，31歲，L1椎體爆裂骨折，采用后路全椎板切除椎管減壓復位固定治療 A、B.術前MRI及CT，顯示L1椎體爆裂骨折，椎管明顯占位，脊髓壓迫；C.術后3 d X線片，顯示傷椎高度恢復滿意；D.術后12個月X線片，顯示傷椎高度維持較好，上終板螺釘有切割；E、F.術后12個月取出內(nèi)固定后X線片及CT，顯示傷椎椎體內(nèi)空殼形成,傷椎高度維持較好 圖3 患者，男，53歲，T12椎體爆裂骨折，采用Wiltse入路單側(cè)椎板有限開窗椎管減壓后路復位固定治療 A、B.術前CT及MRI，顯示T12椎體爆裂骨折，椎體明顯壓縮，骨質(zhì)水腫，椎管占位明顯，脊髓受壓；C、D.術后3 d X線片及矢狀位CT，顯示傷椎高度恢復好，骨折已復位，椎管減壓良好，關節(jié)突、椎弓峽部連續(xù)；E.術后12個月X線片，顯示椎體高度維持較好 圖4 患者，女，37歲，L1椎體爆裂骨折，采用Wiltse入路單側(cè)椎板有限開窗椎管減壓后路復位固定治療 A～C.術前X線片、CT及MRI，顯示L1椎體爆裂骨折,骨質(zhì)水腫，椎體明顯壓縮；D、E.術后3 d X線片及冠狀位CT,顯示傷椎高度恢復較好，關節(jié)突、椎弓峽部連續(xù)；F.術后12個月CT，顯示椎體高度維持較好，傷椎愈合好；G.術后12個月取出內(nèi)固定后X線片，顯示傷椎高度及生理曲度維持較好

增加椎體內(nèi)的骨容量，促進骨愈合。傷椎置釘可通過螺釘?shù)奶钊纳谱刁w空殼，增強前中柱的抗壓穩(wěn)定性，降低應力集中，對于遠期傷椎高度和矯正角度有良好的維持作用[10-12]。

3 討論

3.1 胸腰椎爆裂骨折的治療胸腰段脊椎(T11～L2)骨折約20%為爆裂骨折[1]，常導致椎體壓縮、脊柱后凸畸形、椎管占位甚至神經(jīng)損傷。有學者[2]認為,當椎管占位≥50%時，患者神經(jīng)損傷概率較高，采用后路間接復位不能使骨折良好復位，常需手術減壓治療。近年來較多學者[3-4]支持經(jīng)后路對胸腰椎爆裂骨折伴重度椎管狹窄(椎管占位≥50%)患者進行復位后直接減壓固定。傳統(tǒng)經(jīng)后路內(nèi)固定需剝離雙側(cè)椎旁肌，顯露過程中易損傷脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支造成術后椎旁肌失神經(jīng)萎縮和頑固性腰背痛，因此Wiltse入路逐漸成為治療胸腰椎骨折的首選入路[5-6]。本研究中，手術時間、術中出血量、術后引流量C組均明顯短(少)于A、B組(P<0.05)，表明Wiltse入路創(chuàng)傷更小，更符合快速康復理念。

3.2 固定節(jié)段的選擇在胸腰椎爆裂骨折后路手術中，固定椎體節(jié)段的長短一直存在爭議，Peters et al[7]認為長節(jié)段固定的局部穩(wěn)定性更佳。本研究中，3組傷椎均明顯壓縮，椎管占位明顯，屬不穩(wěn)定骨折，而且椎板切除減壓會加重后柱破壞，加上復位后傷椎前中柱一般有骨缺損空腔，缺乏有效支撐，故采用長節(jié)段固定短節(jié)段融合更符合生物力學要求，更利于恢復椎體高度、穩(wěn)定脊柱，同時能預防后期斷釘、斷棒和后凸畸形等并發(fā)癥的發(fā)生。3組影像學指標末次隨訪與術后1周比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示長節(jié)段固定可持久有效維持傷椎高度、矯正畸形；若后期為恢復腰椎活動度，可根據(jù)骨愈合情況去除頭尾端螺釘而改為短節(jié)段固定。

3.3 單側(cè)椎板有限開窗減壓的必要性常用的后路椎管減壓方式有全椎板切除、經(jīng)單側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)壁切除椎管前方減壓，均需廣泛切除后柱結(jié)構(gòu)，可能將骨折AO分型的A3或A4型變?yōu)锽型，會增加脊柱不穩(wěn)。最大程度保留后柱結(jié)構(gòu)可減小術后椎間盤應力，減輕關節(jié)突的退變[8]。因此，手術減壓應遵循個體化、微創(chuàng)化、精確化原則。本研究中C組結(jié)合術前檢查，選擇從神經(jīng)損傷較重側(cè)或椎管占位更明顯一側(cè)開始行單側(cè)椎板有限開窗，可較容易到達椎管占位嚴重區(qū)域，通過L形骨折復位器的潛行延伸擴大了減壓的范圍，從而達到單側(cè)椎板開窗雙側(cè)減壓的目的。注意應以輕柔、適度向側(cè)方推移硬膜囊和神經(jīng)根后能放入骨折復位器行椎管前方潛行減壓為準，先選擇小號骨折復位器，縱向放入并夯實，再旋轉(zhuǎn)骨折復位器逐步復位椎體后壁，如依靠對側(cè)骨塊夯實復位效果不好，再選用大一號骨折復位器夯實復位，最后用神經(jīng)剝離子探查椎體后壁的平整性，完成減壓。

3.4 椎體空殼的預防胸腰椎爆裂骨折復位后易形成傷椎椎體內(nèi)的骨質(zhì)缺損，即椎體空殼[9]，患者起床負重后易發(fā)生椎體矯正度丟失，遠期脊柱后凸畸形。為有效支撐前中柱，可盡量通過傷椎置釘植骨。本研究中A組未行傷椎椎體內(nèi)植骨，后期隨訪發(fā)現(xiàn)易形成椎體空殼，其中1例出現(xiàn)螺釘切割，考慮與全椎板切除后柱穩(wěn)定性降低和椎體骨質(zhì)缺損螺釘把持力差有關。傷椎植骨能改善復位后的骨缺損，增加椎體內(nèi)的骨容量，促進骨愈合。傷椎置釘可通過螺釘?shù)奶钊纳谱刁w空殼，增強前中柱的抗壓穩(wěn)定性，降低應力集中，對于遠期傷椎高度和矯正角度有良好的維持作用[10-12]。

綜上所述，Wiltse入路單側(cè)椎板有限開窗椎管減壓復位固定治療胸腰椎爆裂骨折手術可達到傳統(tǒng)手術方式良好的復位、矯正、減壓效果，且具有手術時間較短、出血量較少、最大限度保留了后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)、并發(fā)癥少的優(yōu)勢。本研究不足：病例數(shù)有限，缺乏對術后遠期脊柱功能和影像學結(jié)果的觀察，尚需進一步研究以驗證臨床療效。