張 沖，王存社，任彩玲，高 舉，曹秋菊，侯文才

尺骨鷹嘴骨折是成年人上肢常見的關節(jié)內骨折,骨折線通過尺骨鷹嘴內關節(jié)面，骨折端多分離，恢復關節(jié)面平整、堅強固定是手術主要考慮的問題[1-3]。臨床上多采用切開復位鋼板內固定治療，但術中鋼板固定骨折時容易導致復位丟失，反復復位將延長手術時間。2015年1月～2018年10月，我們采用金屬骨針張力帶內固定和尺骨近端背側鋼板內固定治療41例尺骨鷹嘴骨折患者，本研究比較兩種術式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 骨折Schatzker分型A、B、C型；② 傷后2周內的閉合骨折。排除標準：① 病理性骨折；② 兒童骨折；③ 合并有尺神經(jīng)嚴重損傷；④ 合并有橈骨疾患；⑤ 合并尺骨冠狀突骨折。

1.2 病例資料本研究納入41例，根據(jù)治療方式不同將患者分為金屬骨針組和鋼板組。① 金屬骨針組：采用金屬骨針張力帶內固定治療，21例，男15例，女6例，年齡21～59(40.86±12.30)歲。受傷原因：交通事故傷14例，摔傷7例。骨折Schatzker分型：A型12例，B型3例，C型6例。傷后至手術時間3～5(3.71±0.72)d。② 鋼板組：采用尺骨近端背側鋼板內固定治療，20例，男17例，女3例,年齡19～57(42.33±11.10)歲。受傷原因：交通事故傷18例,摔傷2例。骨折Schatzker分型：A型13例，B型4例，C型3例。傷后至手術時間2～5(3.71±1.01)d。兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)成武縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.3 手術方法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或氣管插管全身麻醉?；颊咂脚P位，患肢上止血帶(氣囊止血帶壓力設定為35 kPa，充氣時間設定為60 min)。① 金屬骨針組：肘關節(jié)屈曲90°置于胸前，在鷹嘴突的近端1.5 cm左右處做切口，沿其橈側向遠端延長,切開皮膚、皮下組織、深筋膜，并分離骨膜，顯露骨折端。清理骨折端凝血塊及細小碎裂骨折塊，生理鹽水沖洗關節(jié)腔，伸展肘關節(jié)約120°，解剖復位骨折，用持骨巾鉗維持復位。沿尺骨縱軸，經(jīng)尺骨鷹嘴用電鉆打入2枚2.0 mm金屬骨針，或根據(jù)骨折遠端剩余骨塊大小打入1枚2.0 mm金屬骨針和1枚1.5 mm金屬骨針，在骨折線遠端約2.5 cm處尺骨皮質處橫向鉆孔。使用18號鋼絲穿過橫孔，在骨折線前方交叉形成8字后再穿過金屬骨針的尾孔，敲打金屬骨針緊貼骨折近端骨質，針尾埋入肱三頭肌肌腱內。將鋼絲在張力下擰緊。術中透視確認復位固定良好后再次沖洗切口，放置1根負壓引流管。② 鋼板組：肘關節(jié)屈曲90°置于胸前，在鷹嘴突的近端1.5 cm處做切口，沿其橈側向遠端延長,切開并分離骨膜，顯露骨折端，清理骨折端凝血塊及細小碎裂骨折塊，生理鹽水沖洗關節(jié)腔，解剖復位骨折，用持骨巾鉗維持復位。切開部分肱三頭肌腱膜以使鋼板貼近骨質，先用2枚螺釘將鋼板固定于尺骨鷹嘴上，使用牽開器對骨折處進行加壓復位。對于粉碎性骨折加壓力量不可過大，維持骨折端復位困難時可在尺骨鷹嘴處經(jīng)骨折線縱向交叉打入2枚2.0 mm克氏針臨時維持解剖復位。打入遠端螺釘，術中透視確認復位及固定良好，螺釘未穿出尺骨鷹嘴關節(jié)面，再去除克氏針。沖洗切口，放置1根負壓引流管。

1.4 術后處理兩組處理方式相同，均不輔助外固定。術后給予頭孢唑林鈉1.5 g 1次。術后第2天拔除引流管。術后第3天開始小幅度肘關節(jié)主動屈伸活動，達到屈伸極限位置時維持5～10 s，每天5次，每次5組，每天增加2°左右。1個月內避免過度屈肘，逐步加強功能鍛煉，靜力與動力功能鍛煉相結合。2個月后開始適當增加鍛煉強度，以患者在鍛煉后不出現(xiàn)明顯的患處腫脹、疼痛發(fā)熱為限。3個月內禁止過度活動及負重活動，攝X線片復查顯示有骨痂生長通過骨折線時逐漸負重活動。

1.5觀察指標及療效評價① 手術時間，切口長度，術中透視次數(shù)。② 采用疼痛VAS評分評估疼痛改善情況。③ 骨折復位質量和骨折愈合情況。④ 采用改良Mayo評分、肘關節(jié)活動度評價肘關節(jié)功能恢復情況。⑤ 末次隨訪時患者負重情況。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12～14個月。

2.1 兩組手術情況兩組均順利完成手術，術后均未發(fā)生切口感染。手術時間、切口長度和術中透視次數(shù)金屬骨針組短(少)于鋼板組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。疼痛VAS評分：兩組術后3個月均低于術后2周，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；術后2周、3個月兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組骨折復位及愈合情況術后3個月攝X線片復查顯示，金屬骨針組20例骨折對位對線良好，尺骨鷹嘴關節(jié)面光滑平整，達到解剖復位；1例關節(jié)面不平滑，關節(jié)面硬化，無成角、短縮、旋轉移位，達到功能復位。鋼板組18例骨折對位對線良好，尺骨鷹嘴關節(jié)面光滑平整，達到解剖復位；2例關節(jié)面不平滑，關節(jié)面硬化，無成角、短縮、旋轉移位，達到功能復位。術后6個月，兩組骨折線均模糊。末次隨訪時，兩組骨折均愈合，無復位丟失、鋼絲斷裂、螺釘斷裂等情況發(fā)生。

2.3兩組功能恢復情況① 改良Mayo評分：術后3個月，金屬骨針組90～99(94.95±2.46)分，鋼板組90～99(93.05±3.32)分；術后10個月，金屬骨針組98～100(99.43±0.60)分，鋼板組98～100(98.90±0.77)分；術后3、10個月金屬骨針組均高于鋼板組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。② 末次隨訪時兩組肘關節(jié)活動度：屈曲120°～150°，伸直5°～10°；前臂旋轉：旋前75°～85°，旋后70°～85°。③ 負重情況：兩組均可對抗重力屈曲。

2.4 兩組典型病例見圖1～3。

圖3 患者，女，19歲，右側尺骨鷹嘴骨折，Schatzker A型 ，采用尺骨近端背側鋼板內固定治療 A.術前X線片，顯示尺骨鷹嘴骨折，骨折處分離明顯；B.術后1 d X線片，顯示骨折復位良好，內固定穩(wěn)定；C.術后6個月X線片，顯示骨折愈合良好；D術后12個月X線片，顯示骨折愈合良好；E.術后12個月功能鍛煉大體照片，顯示功能恢復良好

3 討論

3.1 尺骨鷹嘴骨折的解剖特點及復位要求尺骨鷹嘴位于表淺的皮下，容易受到外來力量沖擊直接發(fā)生骨折。從內部力量來說，由于肘關節(jié)驟然強力屈曲活動，尺骨鷹嘴被強烈收縮的肱三頭肌撕裂導致骨折。尺骨鷹嘴突是肱三頭肌的止點，堅強固定后可以較早地恢復伸肘功能。由于涉及關節(jié)內骨折, 尺骨鷹嘴骨折對治療要求較高：① 對骨折復位要求高。肘關節(jié)有精密復雜的對合關系，平時活動量大，關節(jié)面不平滑可導致活動時疼痛，骨折線分離>2 mm容易形成骨性關節(jié)炎遺留關節(jié)疼痛，進而導致患者活動意愿降低形成關節(jié)粘連。② 骨折固定應有足夠的強度使患者可以早期功能鍛煉，避免鍛煉時再錯位。

3.2 金屬骨針張力帶與尺骨近端背側鋼板的比較金屬骨針張力帶治療尺骨鷹嘴骨折的優(yōu)點：① 可做小切口，在充分顯露骨折端后，在骨折端遠端2.5 cm處做鋼絲張力帶穿孔，此處穿孔時可使用拉鉤向遠端拉開皮膚即可顯露穿孔點。② 金屬骨針的尾端帶孔設計可以使張力帶結構具有更高的穩(wěn)定性，帶孔的尾端與穿入鋼絲形成張力帶后，金屬骨針與骨折兩端鋼絲共同形成一個具有張力穩(wěn)定的閉環(huán)，在肘關節(jié)大量活動時可保持內固定物穩(wěn)定。③ 操作方法易于學習，學習曲線短。④ 術后可允許患者早期功能鍛煉。缺點：目前金屬骨針的結構設計主要用于治療髕骨骨折，其尖端針部的65～70 mm設計規(guī)格也在一定程度上限制了其使用范圍；而且金屬骨針的尾孔端較粗，若處理不當，容易在肘關節(jié)處刺激皮膚引起疼痛、形成滑囊等問題；同時也存在尾端折斷、張力鋼絲滑脫、固定失敗的風險。尺骨近端背側鋼板治療尺骨鷹嘴骨折的優(yōu)點：① 尺骨近端背側鋼板具有解剖型設計，使其在尺骨背側貼附良好，術中易于操作。② 對粉碎性尺骨鷹嘴骨折具有良好的加壓固定作用，術后粉碎性骨塊不易再次移位[4]。③ 適用范圍較廣泛，對于單純橫斷骨折與粉碎性骨折均可使用。但其缺點也很明顯：為使鋼板貼附良好，術中需要剝離的軟組織較多；在打入螺釘固定及加壓骨折端時容易再次錯位，術中維持復位較為困難；鋼板體積較大，尺骨鷹嘴處軟組織較薄，可對尺骨鷹嘴處皮膚產(chǎn)生刺激、引起疼痛[4]。本研究中，手術時間、切口長度和術中透視次數(shù)金屬骨針組短(少)于鋼板組(P<0.001)；疼痛VAS評分兩組術后3個月均低于術后2周(P<0.001)，術后2周、3個月兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；改良Mayo評分術后3、10個月金屬骨針組均高于鋼板組(P<0.05)；末次隨訪時兩組均可對抗重力屈曲。提示金屬骨針張力帶內固定與尺骨近端背側鋼板內固定治療尺骨鷹嘴骨折均可獲得良好的療效，與尺骨近端背側鋼板相比，金屬骨針張力帶內固定手術方法簡單、有效，手術切口小，張力帶固定強度可靠，術后功能恢復較快，與相關研究[5-6]結論一致。

3.3 采用金屬骨針治療尺骨鷹嘴骨折的注意事項帶孔金屬骨針在折斷尾端時留有較粗的尾孔端，其并不能完全埋于骨質內，而是留存于肱三頭肌肌腱處。此處皮膚較薄，消腫后部分患者可以觸及尾端，可刺激皮膚進而形成滑囊。對于這個問題，我們術中采取了一些措施，如在打入金屬骨針穿入鋼絲后不要馬上緊固，而是再敲擊一下針尾。金屬骨針尖端針部65～70 mm的設計規(guī)格在一定程度上也限制了其使用。本研究中金屬骨針組術后1例出現(xiàn)關節(jié)面硬化，肘關節(jié)活動略受限，但未影響其正常生活。